【病例1】贾某，女，72岁。胸闷气短半年，下肢肿，心烦，心下痞。舌暗红苔白，脉沉滑。辨证：宗气陷，心气虚，血不利，发水肿。
治则：补气升阳利水。
处方：防己20g，黄芪100g，人参15g，生石膏10g，桂枝10g，生牡蛎50g，枳实15g，白术30g，7剂，水煎服。
二诊：诸症减，舌暗红苔白，脉沉。处方：上方14剂，水煎服。
【按语】
张仲景云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”形象地描述了心水病的临床表现。心主血脉，宗气贯心脉以行气血，若胸中宗气虚陷，则心不能行血；血属阴主静，则血沉于下；血不利则为水，故其人下肢肿、阴肿、甚则全身肿。胸中宗气虚陷，心阳不展，饮停胸膈，肺气不降，故病者多喘而不得卧，卧则水气冲心胸，其喘更甚。宗气虚陷，心气不足，故身重而少气。心气由虚而滞，由滞化热，热扰心神，故心烦。经曰：阴气者，静则神藏，躁则消亡。今心气大虚，水滞经中，大气不得转，阴气无从生，故生躁。躁者，四肢躁动也。此外，还可见到的症状有：胸满闷、心下痞坚、颈脉动等。饮停胸膈，故胸满闷、心下痞坚。水斥脉中而随血上冲，故颈脉动。相当于现在的由各种原因引起的心源性水肿。
此病与支饮重症常合并存在。前者以饮停胸膈为主；后者以血沉于下，血不利发水肿为主。由于两者的主要病机相同，所以同以木防己汤为主方。方中人参补宗气益心气升阳气，桂枝振奋心阳通阳气，防己利经中水邪而又益心气，生石膏清气分郁热而除烦。四药合用，则水气得除，心气得充，阳气畅行，阴气自生。
本例所用之方，是以木防己汤为基础方，再加黄芪补气升阳利水；法取张仲景“牡蛎泽泻散”而用生牡蛎和阴气，下邪气；再合枳术散行气运脾破饮以除心下痞。
【病例2】
王某，女，58岁。身肿，气短而喘，畏寒，心烦，尿少，大便干。“肺心病心衰”史。舌紫暗苔白，脉滑。
辨证：喘久伤心，气虚阳衰。治则：补气温阳利水。
处方：黄芪100g，人参15g，枳实15g，生白术40g，防己20g，桂枝15g，附子10g，生石膏5g，生甘草15g，7剂，水煎服。
二诊：大便通，水肿略消。舌紫暗苔白，脉滑。处方：上方加冬瓜皮20g，茯苓30g，泽泻15g，7剂，水煎服。
【按语】
与上例不同的是，此患者由气损阳，而恶寒重；又伴脾气虚寒，而排便难。故方中加用附子，温经散寒，激发少阴心肾阳气。用生白术，运脾动腹气而通大便。二诊时，肿略消，故加用利水消肿药，用冬瓜皮味淡性平，利水消肿不伤正；茯苓渗湿利水，且有安神之效。
经云，水肿“其本在肾”。此虽为心水，但若久而不愈，必传及肾而发肾水。所以，对于心水重症，用药后，肿消不明显者，常病损及肾，当与肾水共治。此案二诊时，加入了入肾经的利水药，即是此意。
此患者舌紫暗，并有肺心病心衰史，病程较长，必有淤血，若加用活血药，效果会更好。
【病例3】
郭某，男，56岁。胸闷，心悸，胸中时痛，下肢肿，时烦，口干甚。西医诊断为扩张性心肌病。心脏彩超示：左心室扩大。心电图检查示：广泛ST段下移，T波倒置。舌暗红苔少，脉细滑。
辨证：心气虚衰。
治则：补元气，利水消肿。
处方：防己15g，黄芪50g，人参15g，桂枝5g，生石膏5g，炙甘草30g，麦冬10g，白术30g，30剂，水煎服。
二诊：下肢略肿，胸闷，心悸，胸痛。舌暗红苔白，脉滑。处方：防己20g，黄芪100g，人参15g，枳实10g，白术30g，桂枝10g，茯苓15g，三七15g，桃仁5g，红花5g，生牡蛎50g，30剂，水煎服。
【按语】
与上例相比，此患者阴气虚较重。故稍加麦冬滋心阴益心气。因心水病本属气虚阳不运，故滋阴药不可重用、久用。故二诊时，阴气渐生，即减去麦冬而加生牡蛎益阴气、下邪气。水气渐消，再加三七、桃仁、红花化瘀止痛，此属二病同治。
【病例4】
谭某，女，66岁。胸闷而痛，气短，下肢肿，喘，时咳嗽，有白痰。舌暗红苔白，脉弦细。心力衰竭在某医院用强心药、利尿药治疗，住院2个月不缓解。
辨证：支饮伤心。
治则：补心气利水，泻肺化痰。
处方：五加皮50g，人参10g，黄芪60g，防己15g，桂枝5g，生石膏5g，枇杷叶20g，瓜蒌15g，泽漆20g，7剂，水煎服。
二诊：好转，仍乏力而喘。舌暗红苔白，脉弦细。处方：上方加黄芪40g，人参5g，7剂，水煎服。
三诊：右下肢不利。处方：上方加木瓜30g，牛膝30g，7剂，水煎服。
四诊：诸症渐愈。痰多。处方：上方加通草15g，半夏20g，5剂为丸，每丸12g，每日3次。
【按语】
方用木防己汤治疗心水与支饮。并加枇杷叶、瓜蒌理肺宽胸化痰，泽漆散饮结化痰。五加皮畅阳气而安心神。三诊时，加木瓜、牛膝通经舒筋。四诊时，加通草利经中水湿，用半夏祛痰治其标。
【病例5】
吕某，男，58岁。近1月乏力，下肢肿，劳累则心悸，口时干，心烦，平素多痰，时脘胀。有高血压病史，口服复方降压片、利血平。舌淡红苔白，脉沉细。
辨证：风眩伤心，心虚气陷。治则：利气、补气、利水。
处方：人参10g，黄芪60g，防己15g，桂枝5g，生石膏10g，半夏10g，陈皮15g，牛膝20g，7剂，水煎服。
二诊：乏力不显，水肿消。血压：145／85mmHg。舌淡红苔白，脉细。处方：上方减石膏5g，加桔梗10g，7剂，水煎服。
三诊：血压：180／95mmHg。舌淡红苔白，脉滑。处方：上方加罗布麻25g，7剂，水煎服。
四诊：好转，上楼不喘。脉沉。处方：上方加牛膝30g，7剂，水煎服。
五诊：大便2日未行，自服凉药而便稀如水，腹略胀，下肢微肿。舌淡红苔厚，脉细数。处方：原方去石膏加炒薏苡仁25g，木瓜30g，厚朴15g，7剂，水煎服。
六诊：仍腹胀，他症愈，头略胀。处方：上方加牛膝20g，厚朴10g，枳实15g，7剂，水煎服。
【按语】
心水，系由心气虚陷，不能主血脉而数，血不利则为水，故诊心水。当先补元气。而利水，心为五脏六腑之大主，心气一衰，余脏亦易受累。故心症常见痞、满、咳、悸、小便不利等。本病或由心而发或由它病传心而致。本患者即由风眩传心。
故于木防己汤加牛膝、罗布麻等，若心水愈后，当治风眩。
【病例6】曲某，女，73岁。胸闷，平卧重，下肢肿，少寐。舌暗红苔薄白，脉沉细。辨证：心气下陷。
治则：补心利水。
处方：人参15g，黄芪50g，防己15g，茯苓15g，桂枝5g，生石膏5g，远志20g，柏仁20g，瓜蒌10g，何首乌50g，丹参10g，生牡蛎100g，7剂，水煎服。
二诊：肿消，仍少寐，多郁。处方：上方加合欢花30g，郁金15g，7剂，水煎服。
【按语】
本患者当属年老元气虚衰，心气下陷轻证。故二诊病情即稳定好转。
【病例7】
宋某，女，72岁。胸脘闷，劳累后加重，畏寒，胃纳差，下肢肿。舌紫暗苔白厚，脉沉滑。
辨证：心阳虚陷。
治则：补心气，通阳利水。
处方：泽泻15g，防己15g，桂枝7．5g，生石膏5g，黄芪50g，人参10g，杏仁15g，瓜蒌10g，7剂，水煎服。
二诊：服上方腹泻。处方：上方去石膏加薤白20g，炒薏苡仁10g，7剂，水煎服。
三诊：胸闷，气短，平卧时加重。乏力，畏寒。舌暗淡苔白。处方：上方去瓜蒌加炙川乌10g，7剂，水煎服。
四诊：仍畏寒，余症轻。舌淡暗苔白，脉沉。处方：上方加薤白10g，茯苓15g，桂枝2．5g，7剂，水煎服。
五诊：畏寒不显，乏力。舌暗红苔白。处方：原方加黄芪50g，炒薏苡仁20g，7剂，水煎服。
六诊：畏寒，纳差，眠差，手足麻。舌暗红苔微黄。处方：附子10g，五加皮50g，生白术15g，防己15g，党参30g，茯苓15g，薤白15g，黄芪100g，蒲公英30g，人参10g，丝瓜络30g，7剂，水煎服。
七诊：好转。处方：上方加首乌藤20g，7剂，水煎服。
八诊：夜间口干。舌暗红苔少。处方：上方加黄精30g，7剂，水煎服。九诊：好转，食稍差，便稀软。处方：上方去黄精加炮姜5g，7剂，水煎服。十诊：近日腹胀、呃逆。余症减轻。处方：上方加降香15g，7剂，水煎服。
十一诊：畏寒，腰软，乏力，纳略差。舌暗红苔白，脉沉。处方：附子15g，黄芪100g，党参30g，桂枝10g，丝瓜络30g，白术25g，白芍30g，炙甘草20g，茯苓15g，人参10g，熟地黄30g，7剂，水煎服。
十二诊：诸症好转。处方：上方加淫羊藿20g，7剂，水煎服。
十三诊：近日夜尿少，微肿。处方：上方加茯苓25g，7剂，水煎服。
十四诊：诸症轻。处方：上方加红花5g，7剂，水煎服。另：鹿茸25g，每次1g，每日3次，温水送服。
【按语】
此患者胸脘闷、不欲食、下肢肿，是病在心、脾胃，属气分。其患者年龄已高，舌紫暗，又属瘀血征象。所以，此患者是气血同病，以气分为主。治疗当用木防己汤加黄芪、薤白补气、通阳、利水，从心；枳术汤运脾、行气、散结、除痞，从脾胃；再加三七、丹参理血分即可。当然，也可先治气分，再气血同治。
一诊时所用生石膏之寒、杏仁之润、瓜蒌之凉滑是导致服药后腹泻的原因。此患者畏寒，而用乌头、附子等温经散寒助阳药，效果不佳；又考虑此患者年事已高，畏寒日久，所以，此种畏寒是因年老肾精亏损，不能化气升阳而致。所以，第十四诊时，予鹿茸治疗。鹿茸，甘、咸、温，入少阴肾，可填肾之精血而化气升阳，并使阳气从督脉而达全身。此物属血肉用情之品，补益精血之力甚佳，且能温补督脉，督脉为“阳脉之海”，督脉气旺，则全身阳气旺。故鹿茸治疗阳精不足而致的畏寒，效果很好。
【病例8】
张某，女，66岁。近日“心衰”，住院治疗。现乏力，下肢肿，心烦，畏寒。心肌梗死史。舌暗红苔白而干，脉弦滑。
辨证：心气虚衰。
治则：补心气，利血脉，利水消肿。
处方：黄芪150g，人参10g，瓜蒌10g，桃仁10g，防己15g，桂枝5g，生石膏10g，丹参10g，7剂，水煎服。
二诊：诸症好转。舌淡红苔白。处方：上方减石膏5g，加葛根15g，7剂，水煎服。
三诊：肿已消退，乏力，口干。舌暗红苔白干，脉弦。处方：上方加麦冬15g，7剂，水煎服。
四诊：近日加重，住院治疗。咳嗽2月，痰色白，喘闷，心下痞，下肢肿，大便干。处方：原方加半夏15g，泽漆15g，麦冬25g，7剂，水煎服。
五诊：住院治疗中，现仍咳，喘轻，下肢肿消。处方：上方加茯苓15g，7剂，水煎服。
六诊：时胸痛，余症不显。处方：原方加郁金20g，水蛭5g，远志20g，7剂，水煎服。
七诊：好转，多郁。处方：上方加甘松20g，7剂，水煎服。
八诊：已出院。时胸痛，动则喘，乏力，小便灼热。下肢未肿。处方：人参10g，黄芪100g，丹参10g，水蛭5g，桂枝5g，生石膏5g，炙甘草30g，莲子心10g，防己10g，香附15g，瞿麦30g，7剂，水煎服。
九诊：尿痛不显，余症均轻。处方：上方加甘松20g，去瞿麦，7剂，水煎服。十诊：近1周烦躁，不寐。处方：上方加远志20g，柏仁25g，7剂，水煎服。十一诊：乏力。脉滑。处方：上方加防己5g，7剂，水煎服。
十二诊：诸症不显。
十三诊：上方加人参5g，14剂，水煎服。
十四诊：停药后，心烦，乏力，下肢略肿，平卧则咳。处方：人参10g，黄芪100g，丹参10g，水蛭5g，桂枝5g，生石膏5g，炙甘草30g，莲子心10g，防己10g，香附15g，7剂，水煎服。
【按语】
本例患者因心力衰竭住院治疗，效果不理想，而转以中药治疗的。三诊病情即很快稳定，停药。后患者又因咳致心力衰竭，肺心同病，故以木防己汤加半夏泽漆等化痰定喘之品，并随症变化加减治疗，渐渐平稳。本例患者系慢性心力衰竭，临床治疗起来也较为困难，但以木防己汤加减治疗。每每能收到满意的疗效。
心水的治疗比较简单，以木防己汤为基础方，再辨病辨证而加味治疗。治疗需要注意的有：①此病证治虽然简单，但由于此病常合并其他疾病，如胸痹、支饮、心痛、不寐、肾水等，因而加大了临床治疗的难度。所以，治疗心水，首要的一点就是确诊合病和（或）并病。只有疾病诊断确切并全面了，才可正确地辨证施治。②辨证治疗时，要分清气分、血分。在气分而伤阴时，当慎用滋阴药。在临床上，由于此病常常是由一些基础病演变而来，常常是气血同病，所以，主治气分的同时，要注意血分的治疗。③心水病多属标证、急证，虽易治疗，可又易反复，所以，待心水临床治愈后，更要注重对基础病的治疗，以杜其根，防其复。
（庄富强）
