二、医患双方争议意见
患方认为：B门诊部抗结核药物使用不合理，在为患者的诊治过程中未能及时发现患者肝功能损坏情况，且未明确告知服用药物后对肝功能造成的影响，是造成患者肝功能严重受损的直接原因。
医方认为：B门诊部在为患者的诊治过程中无过错。
三、争议相关诊疗事件分析
1.患者诊断的准确性和诊断依据是否充足
据2001年《中华结核和呼吸杂志》的“肺结核诊断和治疗指南”，结核病分类（1999年结核病分类标准）包括：①原发型肺结核：原发综合征及胸内淋巴结结核；②血行播散型肺结核：包括急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核；③继发型肺结核：浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎；④结核性胸膜炎：已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。⑤其他肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核、肝结核等。诊断肺结核时，应按上述分类名称书写诊断，并应注明范围（左侧、右侧、双侧）、痰菌和初、复治情况。
对于“菌阴肺结核”是指三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，并满足下列项目①～⑥中3项或⑦～⑧中的任何1项即可确诊：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5U）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR＋探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分支杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
本例患者，A医院依据胸片、胸水常规结果，即做出诊断；B门诊部仅根据患者胸部不适的临床表现及痰涂片未见抗酸杆菌，3d内即做出了“肺结核Ⅳ型下涂片阴性”的诊断，在抗痨治疗14个月后胸片复查，根据渗出性胸膜炎转为干性胸膜炎能否做出治疗有效的判断均有待商榷。
2.结核病治疗的规范性
“结核病治疗指南”提出早期、规律、全程、适量、联合的治疗原则，整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。
（1）初治肺结核的治疗定义：有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。
初治强化2月、巩固治疗4月，必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断的规律用药。初治方案包括：2S（E）HRZ／4HR；2S（E）HRZ／4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3；2S（E）HRZ／4HRE。常见二线抗结核药物有乙硫异烟胺（1314TH）、丙硫异烟胺、氟喹诺酮、利福布丁等。
（2）复治肺结核的治疗复治定义：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月／巩固期5个月。常用方案：2SHRZE／1HRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。
在本病例中，A医院对患者治疗未达到规定剂量和疗程，可能是导致初治失败而需复治的重要原因；B门诊对患者进行复治肺结核的治疗，在方案选择和疗程上均存在着问题。
3.抗结核药治疗的毒副反应及监测
不规范用药、不按规定疗程和剂量用药，导致初治失败而需复治的，因用药时间的延长或用药剂量过大而易产生药物毒副作用。减少抗结核药的毒副反应，需要遵循早期、规律、全程、适量、联合的治疗原则，并结合个体化的治疗方案，在治疗前对患者进行全身状况评估，详细记录并向患者交待治疗过程中可能出现的毒副反应及对应策略，提高患者对药物的认识和治疗依从性；严密监测肝肾功能，有条件者进行血药浓度监测，调整用药，以达到最大化的治疗效果和最小化的毒副反应目的。
4.肝功能损害的防治
因为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性，严重肝损害的发生率约1%，所以在用药前和用药过程中需定期监测肝功能，并评价肝炎指标情况。
乙肝病毒阳性健康携带者合并肺结核患者，可予有效抗结核治疗，但活动性肝炎患者在接受抗结核治疗时，肝损率较高且程度严重。根据中华医学会肝病学分会“慢性乙型肝炎防治指南”，隐匿性慢性乙型肝炎指血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现，并排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。患者可伴有血清抗‐HBs、抗‐HBe和（或）抗‐HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV‐DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。对于需要行抗结核治疗的患者需要重视是否合并乙肝甚至隐匿性慢性乙型肝炎的存在。
肝脏血清学指标是临床监测药物肝毒性的重要方法，需要在用药过程酌情确定临床监测方案。对于可能有肝毒性的药物（如抗结核药物等），需要在用药过程中监测肝脏血清学指标，尤其在有合并肝病、嗜酒、妊娠等危险因素时，推荐至少每月监测1次。对于血清转氨酶升高达正常值上限2～5倍的无症状者，建议每1～2周监测肝脏血清学指标的动态变化；如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限10倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察。如果用药后血清转氨酶大于正常值上限3倍，血清胆红素随之增高至正常上限2倍以上，而血清ALP正常，提示为肝细胞性黄疸，容易发展为急性肝功能衰竭，需要立即停药，密切监测病情变化。
四、专家点评
本病例中，患者的结核性胸膜炎诊断欠规范，在治疗药物选择上，将有可能损伤肝脏的多种抗结核药物不规范联合使用，而且没有监测肝功能情况。患者在疾病后期出现了明显的肝功能损害表现，分析其原因可能有：
①药物性肝损：异烟肼、利福平及强化和复治中的对氨基水杨酸钠等，多种药物联合使用肝功能损害机会大大增加。②病毒性肝炎：患者曾经有一次乙肝表面抗原滴度增加，虽然此后多次检查乙肝三系均阴性，但仍要警惕有隐匿性乙肝的可能。患者有使用激素治疗情况，不排除由于病毒短期大量复制，导致肝功能损害的可能性。③肝结核：虽然肝结核发病率不高，但在出现肝功能损害时应该考虑到此。综合患者肝功能损害和提供病史来看，首先考虑药物性肝功能损害，依此判断药物性肝炎所致肝硬化与A门诊部所用抗痨药物有一定因果关系。
对于临床上需要长期使用有可能出现毒副反应的药物（包括抗结核药物、糖皮质激素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂等）必须要遵循以下原则：①临床诊断依据必须尽量充分，严格把握药物使用适应证；②药物使用前详细告知可能会出现的毒副反应，取得知情同意；③严密监测治疗药物的毒副反应；④对临床出现的不良反应要仔细分析可能的原因，并做积极早期处理和应对。
参考文献
1.中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70－74.
2.［美］戈德曼.西氏内科学.第21版.王贤才译，北京：世界图书出版公司，2003.
3.朱苏宝，杨齐英，等.2HRS（E）Z／4HR方案对肺结核合并乙肝阳性患者肝功能的影响临床肺科杂志，2002，7（4）：42－43.
4.中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.急性药物性肝损伤诊治建议（草案）.中华消化杂志，2007，27（11）：765－767.
病例20多发伤后腹痛
一、病史摘要
患者，男，31岁。因车祸致腹部疼痛半小时于××年12月25日22：00入A医院门诊就诊。根据门诊病历记载，患者当时无昏迷，自觉腹痛不适、头昏，测血压70／50mmHg，初步诊断为失血性休克、肝破裂，予以补液并转上级医院治疗。22：30患者至B医院治疗。门诊查体：脉搏90次／min，呼吸22次／min，血压120／80mmHg，心肺，腹部明显隆起，肝、脾触诊不满意，右上腹压痛（＋），反跳痛（＋），右肾区叩痛（＋），移动性浊音（＋）。诊断为右肝破裂，右肾损伤，失血性休克。于当日23：30在全麻下行剖腹探查＋右肝切除＋右肾切除术，术中见腹腔有大量鲜血涌出，探查见右肝粉碎性破裂，以右侧第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ肝段破损为主，肝创面大量渗血，右肾毁损，后腹膜血肿，遂给予右肝切除＋右肾切除术。因创面渗血较多，予以盐水纱布填塞止血。术中出血约8000ml，输血浆820ml，输红细胞8U，自血回输2000ml。术后予以输液等对症支持治疗。术后病理诊断：符合外伤性肝、肾破裂。医生向家属说明了手术情况及各种可能发生的情况并建议血压平稳后再转上一级医院进一步治疗。12月26日10：50患者转院，出院时患者血压116／82mmHg，意识清，诊断为外伤性右肝、右肾毁损伤，后腹膜血肿。
12月26日13时患者被送至C医院治疗。入院时患者神志清楚，体温38.7℃，脉搏128次／min，血压154／95mmHg，腹隆起，满腹轻度压痛，反跳痛存在，切口渗血，肠鸣音未闻及。超声检查报告提示腹腔积液（积血？）。初步诊断为腹部闭合伤，右肾、肝挫裂伤，上消化道出血。入院后予以对症治疗，病情无改善，持续加重，7d后凌晨患者血压下降明显，病情恶化，经治疗血压提升不明显，向家属说明情况后，家属要求回当地治疗，予急救车将患者送回B医院。根据B医院陈述，患者入院时，心跳呼吸已经停止，双侧瞳孔散大，经心肺复苏后心跳呼吸未恢复，宣布死亡。
二、医患双方争议意见
患方认为：B医院在术前对手术的难度和复杂性估计不足，延误治疗；违反专科专治和会诊制度，对可能出现的意外防范措施不力且没有对患者及时转诊；术中操作不当，未能有效止血，反而造成大出血，术式选择不当，并且没有放置引流管；术后又没有及时转上级医院治疗，最终造成患者死亡。
医方认为：患者外伤后在本院的抢救过程中，医方在极短的时间里组织了抢救和实施了手术。在整个救治过程中严格按规章制度和医疗操作规范进行，术前诊断明确，手术处理正确，转院及时。病人经本院急救和上级医院抢救治疗后仍没有挽回生命，是伤势严重所致。
三、诊疗过程分析
1.对患者的诊断分析
根据1994年全国首届多发伤学术会议纪要，多发伤是指在同一致伤因子打击下，人体同时或相继有2个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤。而复合伤则是指2种或2种以上致伤因素所致损伤，不应与多发伤相混。因此，凡具备下面2条以上伤情者都可确定为多发伤：①头颅伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤；②颈部损伤：颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤；③胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等；④腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿；⑤泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱、子宫破裂、尿道断裂等；⑥骨盆骨折伴休克；⑦脊柱骨折伴有神经系统损伤；⑧上肢、肩胛骨、长骨干骨折；⑨下肢长骨干骨折；⑩四肢广泛撕脱伤。而创伤严重程度则视其AIS（简明损伤定级）及基于AIS基础上的ISS值（损伤严重度评分）来定，凡ISS＞16者定为严重多发伤。多发伤的发病者大多为青壮年，具有伤情危重、伤情变化快、休克发生率高、漏诊率高、处理棘手、并发症发生率高、病死率高等特点。本例患者符合严重多发伤的诊断标准（肝肾严重多发伤，失血性休克）。
腹部开放性损伤一般诊断不难。闭合性损伤则需及早判断有无腹内脏器伤，在多发伤时腹部症状体征常被掩盖。腹部脏器伤的临床表现主要是腹痛、腹膜刺激征及休克，但由于损伤机制、损伤部位、程度和范围及就诊时间早晚等因素的不同，临床表现差异颇大，因此对早期正确的全面诊断要求更高。在危急情况下不苛求脏器的定位或解剖损伤诊断，主要是确定有无剖腹探查指征及时机。
