【操作步骤】
1.如果患者清醒且情况允许，应先进行局部麻醉。
2.将套管型穿刺针与50ml针筒连接。
3.经皮肤在第二肋间刺入穿刺针头，应沿肋的上缘推进直至进入胸膜腔（肋间神经和动脉位于肋骨下缘）。
4.抽出空气能明确张力性气胸的诊断。手工轻轻地抽吸以排除更多的空气。如果无法抽出空气或患者的症状与体征没有改善，应考虑心脏压塞、心肌挫伤或空气栓塞的可能。
5.去除针头和针筒，保留导管在原位，妥善固定并保持其与大气相通，使其成一单纯性气胸。
6.准备放置胸腔引流管的物品。如果胸管放置因故延迟（如在转运途中），可在导管末端接一活动瓣膜。简单的活动瓣可用消毒橡皮引流管或消毒手套的一个指套去除尖端而制成。该瓣膜与导管的末端相连并用胶带或缝线妥善固定。
7.胸腔引流管放置完成后，去除留置的穿刺导管，在穿刺点涂上抗生素软膏并盖上消毒敷料。
8.操作完成后予以拍胸片。
【与年龄相关的注意事项】
1.对于儿童患者，使用辅助呼吸肌与鼻翼煽动也可能是张力性气胸的征象。
2.儿童的穿刺部位与插入技术与成人相同，但儿童可使用更小的针头和导管。
【并发症】
1.可造成操作前误诊断为张力性气胸的患者出现气胸。
2.穿刺部位血肿形成。
3.如果膈肌破裂或出现腹内脏器疝，可造成腹内脏器的穿孔。
4.如果穿刺时针头太靠近胸骨，可导致内乳动脉的撕裂，引起大量失血而形成血胸。
5.穿刺部位的感染（较迟出现）。
（沈菊亚 张悦怡）
操作24：胸腔引流管的置入
胸腔引流管的置入又称为胸廓造口置管术。
【适应证】
1.帮助气胸、血胸或血气胸的患者排除胸腔内的气体与血液。
2.帮助胸膜腔大量渗液、脓胸及乳糜胸的患者排除胸腔内的积液（中心静脉穿刺后常可发生医源性的胸腔积液）。
3.为需正压通气支持的严重胸部钝性损伤（连枷胸或肺挫伤）的患者提供预防性胸腔引流。对于穿透性胸部损伤的患者，即使没有气胸的征象，通常也需预防性地置入胸管。
【禁忌证和注意事项】
1.大量血胸（超过1000ml）引流血液后，患者的血液动力学状况可迅速恶化。在进行胸部减压术前，应先开始液体复苏或考虑高容量复苏的必要性。如果条件允许，可行自体血回输法。左侧大量血胸常预示主动脉或大血管的损伤。
2.使用粗套管针（Trocar）型胸管应小心，仅限于引导胸管通过已进行钝性分离而形成的开口处时考虑，而不能用暴力强行进入胸腔。因套管针型胸管使用中常伴发胸部组织的损伤。
3.先前进行过胸廓造口术的患者往往会有瘢痕组织与黏连的存在，而导致胸管的放置困难。
4.如果气胸患者需空中转运，应先考虑进行胸腔减压以防海拔增高使气胸范围增大。
5.如果将立即进行急诊开胸术，则没必要放置胸管。
6.在胸部X 线上，很难将气胸与成人的大范围肺气肿或婴儿的先天性肺气肿进行区分。
【物品准备】
1.消毒物品、无菌巾。
2.局麻剂、局麻针头和针筒。
3.10号手术刀、大的弯血管钳、缝线剪、持针器、带丝线的直型大缝针。
4.胸管：36～40F的胸管用于引流血液或其他黏液；18～22F用于引流气体。
5.7～8cm的胶带、特制的封口敷料（如含凡士林油膏类敷料）、纱布。
6.胸腔引流装置。
7.自体血回输设施（必要时或有条件）。
注意：应预先备好上述物品并置于专用盘中。
【患者准备】
1.先进行胸部摄片，患者情况紧急需立即放置胸管时除外。
2.如果时间允许，应消毒置管部位。通常选择腋前线或腋中线4～5肋间作为置管部位，也可将乳头连线水平作为识别标记，更适用于病情不稳定需立即放置胸管的患者。乳房下垂的妇女，乳房侧面的皱痕是一个较为固定的标记点。穿刺部位过低时有置入膈肌下方的危险，最有可能置入肝脏或脾脏。
3.安置患者于仰卧位，患侧手臂抬高置于头部，如病情允许，抬高躯干至30°～60°。
4.按医嘱予以镇静、止痛剂。
5.准备胸腔引流装置（见胸腔闭式引流装置操作规程）。
6.准备自体血回输装置（必要时）。
【操作步骤】
1.消毒穿刺部位，胸部铺上无菌巾。
2.如果患者清醒且病情允许，应进行穿刺部位的局麻。
3.用胸管测量从穿刺点到肺尖的长度，并在管子上作标记。
4.在预期置管的下一个肋间隙与肋骨平行做一2～4cm的切口。胸腔穿入部位下方的切口有利于经肋骨上缘的表面组织进行钝性分离，从而形成一通道，使以后拔除胸管时不会有空气漏出。
5.用弯血管钳钝性分离肋骨上缘组织（神经和血管位于肋骨的下缘）。用血管钳进入胸膜腔。进入胸膜腔的时候患者会感觉到疼痛。
6.从胸壁往外牵拉处于开放状态的血管钳，以扩大胸腔开口与皮肤切口。
7.用戴手套的手指探查，以证实是否已进入胸腔并检查有无胸膜黏连和胸腔或腹腔脏器的情况。
8.使用较大的血管钳通过切口指引胸管往上推进，直至胸管到达先前测量的长度。如立即有血、气体或两者同时流出，显示置入位置正确。
9.将胸管与胸腔引流装置相连，并用胶带妥善固定，以防意外脱开。
10.用丝线缝合胸管以固定位置。
11.沿切口部位放置封口敷料（如特制的凡士林敷料）。
12.在切口部位附近的胸管下面放置纱布，并用敷料覆盖切口，用胶带固定敷料和胸管。
最终敷料应完全覆盖穿刺的部位。
13.进行胸片检查以证实胸管的位置，评估血、气胸的情况。
14.监测胸腔引流情况，警惕有无较多的、持续的气体漏出（可能为食管或大气道损伤的征象）或过多的血液丢失。外科手术的指征包括：最初的血性引流液达到1000ml，或每小时的血性引流液大于200ml，或者有大量气体漏出。
【与年龄相关的注意事项】
1.儿童常用的胸管型号为16、20、24F，小婴儿常需选用8～12F。
2.导管的放置部位因患者大小而有所不同。儿童常可选择腋中线第3肋间，导管尖端向上推进直至位于胸骨下，也可选择第4或5肋间置入胸管。
3.应注意小婴儿的固定敷料不要太大，以防限制胸壁活动而影响有效通气。
【并发症】
1.置入位置不正确，胸管没有发挥作用（管子的末端开口在胸腔外或置入到皮下）。
2.皮肤切口处、肋间动脉或静脉、肺动脉或肺静脉的出血（如果使用Trocar 型胸管则出血的危险性更大）。器官或组织的损伤（膈肌、肝、脾、胃或肠）。
3.管子堵塞或扭曲（可造成张力性气胸）。
4.肺复张时疼痛。
5.局部血肿。
6.局部蜂窝织炎（较迟出现）。
7.患者活动受限而致肺不张或肺炎。
8.拔管后又出现血气胸的病理变化。
【患者宣教】
1.嘱其在床上移动、翻身或下床时应寻求帮助。
2.出现任何气急、胸痛或引流装置脱开的情况应立即报告。
3.不要躺卧于导管上或扭曲导管。
（沈菊亚 张悦怡）
操作25：胸腔穿刺
【适应证】
胸腔里留有气体和液体时会影响通气。抽出胸腔内的气体和液体以达到诊断和治疗目的。
【禁忌证及注意事项】
1.患者有严重的出血性疾病或正服用抗凝剂，穿刺局部有感染，肿瘤、严重肺结核、大咯血的情况为胸腔穿刺的相对禁忌证。
2.呼吸功能障碍（如呼吸机依赖、膈肌破裂、肺气肿）的患者穿刺时要小心，此类患者因肺组织破裂而继发气胸的几率很高。
3.胸膜黏连患者进行胸腔穿刺可引起脏层胸膜和肺破裂，从而形成继发性气胸。
4.胸腔抽气患者的穿刺点通常在锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间。胸腔抽液患者穿刺点常取肩胛线或腋后线第7～8肋间。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌而损伤腹腔脏器。
5.儿童与成人穿刺部位的选择与操作技术均相同，可选择较小的针头或留置导管。
【物品准备】
1.消毒液（如PVP‐I）、无菌巾、消毒敷料、胶带。
2.局麻药、局麻用的注射器和针头。
3.50ml的注射器、大型号（18G）针头、三通、输液器及延长管。
4.穿刺针：18～22G 的针头，长3.75～5cm或16～20G 的套管针，也可用14～16G 带塑料外套的留置导管。
5.弯止血钳（2把）、无菌的真空引流瓶。
将上述物品预先备好并统一放于治疗盘内。
【患者准备】
1.患者取坐位，双手交叉、身体向前靠于床旁桌上。如果患者不能忍受坐位，可取仰卧位。
2.用PVP‐I液消毒穿刺点。如患者取仰卧位，局部应铺无菌巾。如为排除胸腔内积液，穿刺点应选在积液顶点下方的肩胛中线或腋后线的水平。
3.告诉患者在穿刺过程中应避免咳嗽以防肺损伤。
【操作步骤】
1.在穿刺点的稍下方行局部浸润麻醉。进针点选择在肋的上缘，改用22G 针头继续进行局部麻醉使其浸润到骨膜。如果使用钢针穿刺抽液，将注射麻醉药的针头继续往前推进到胸腔内并可抽出液体。注意可抽到液体的穿刺深度并用止血钳在皮肤平面处夹住麻醉针头。
2.将针头或留置导管插入胸腔。注意必须从肋的上缘进针，进入胸腔时可有脱空感。
（1） 使用钢针时。接三通并与50ml注射器相连，在与麻醉针头相同深度的钢针处夹上止血钳，推进针头直到夹止血钳之处贴近皮肤。
（2）留置套管针。将14～18G的留置导管与50～60ml的注射器连接，边进针边进行吸引。进入胸腔后，推进导管退出针头。针头退出时，导管的后端开口处用无菌手套的手指进行封闭。
（3）带塑料外套的针头导引型导管。将三通与导管连接并关闭三通。将针头穿入胸腔，导引塑料外套内的导管穿过针头，再去掉塑料套，退出针头，将导管留置在胸腔，针头套上塑料针帽。
3.使用注射器和三通或真空瓶引流液体。
（1）注射器和三通法。用三通将针头或导管与50ml的注射器连接，抽取液体后关闭与患者相连的三通一侧并将注射器内的液体注入收集瓶内。重复以上步骤，直至抽出预期或必要的积液量。
（2）真空瓶。用三通将输液管的一端与穿刺的导管相连，输液管的另一端连接一个18G针头，将针头插入真空瓶的上端并打开真空瓶与患者之间的三通。
4.抽出一定的积液量。进行诊断性化验时抽取50～100ml。出于治疗目的时可按每次抽液递增50ml的方式进行，直至呼吸窘迫得到缓解。为了避免穿刺后发生肺水肿或蛋白质过度丢失，建议首次抽液量不要超过600ml，以后每次不超过1000ml。关闭连接输液管侧的三通并拔出针头。
5.局部覆盖消毒敷料并进行胸部拍片。
6.注射器或真空瓶内的液体应送化验室进行检查与分析，包括革兰染色、细菌培养与药敏试验、抗酸染色与培养、细胞分类计数和细胞学分析、pH 值、比重、总蛋白和糖、乳酸脱氢酶的含量等。
【并发症】
1.抽液量过大时可引起肺水肿。一次抽液量不要超过1000ml，否则可引起纵隔内器官移位。
2.如果导管从针头退出，可引起塑料导管的断裂。
3.有呼吸系统基础疾病者可发生低氧血症。
4.肺、膈肌或肋间血管的撕裂伤可导致血胸。
5.肺破裂可造成气胸。
6.穿刺部位可出现血肿。
【患者宣教】
1.告知患者在出现呼吸急促、虚弱无力、咳血性痰或胸痛等症状时应立即报告。
2.操作后应保持一个舒适的体位约一小时。
（沈菊亚 张悦怡）
