（2）放松胶带或夹子。
4.波形断断续续或颤动。
可能的原因：
（1）连接处松动。
（2）导联线损坏。
（3）皮肤准备欠佳。
（4）导电糊放置过久或被污染。
（5）患者移动和紧张。
解决方法：
（1）检查所有连接处是否有松动。
（2）晃动导联线以判断有无导联线的损坏并观察对记录结果的影响。
（3）备皮后重新放置电极并使用新的导电糊。
【患者宣教】
尽可能取平卧位，保持静止不动的状态并使肌肉放松，操作中应避免交谈。
（金金花 虞雪琴 张悦怡）
操作20：心包穿刺
心包穿刺又称为心包放液，用于引流心包积血、积液以防止和治疗心脏压塞，或者采集标本确定心包积液的性质，从而有助于诊断。
【适应证】
1.协助胸部钝性或贯通性创伤的患者伴有心排出量下降、中心静脉压升高伴颈静脉怒张、心音遥远和低血压等征象时的心脏压塞的诊断。
2.解除因感染、肿瘤、出血倾向或近期心脏置入起搏器而继发的心脏压塞。
3.辅助无脉性电活动（PEA）患者的诊断和治疗。
4.获取诊断性检查的体液标本或与静脉压升高相关的资料。
【用物准备】
心包穿刺包、16～18＃ 心包穿刺针、针筒（50ml、10ml、5ml、3ml各一）、三通、消毒液、口罩、无菌手套、利多卡因、标本采集容器、消毒鳄鱼夹、无菌纱布、量杯和胶布等。必要时准备急救物品和药品（如除颤仪、简易呼吸皮囊、血管活性药物等）。
【患者评估和准备】
1.了解病史，评估患者的神志、呼吸、心律／心率、血压、氧饱和度情况和中心静脉压等，便于和操作中及操作后相比较。
2.了解患者的凝血功能、血红蛋白和电解质的水平。
3.确认患者已经签署操作同意书。
4.患者取合适体位，仰卧，抬高床头30°～60°。
5.连接床边心电监护仪，便于操作中观察针头是否刺入心肌，操作后心肌是否损伤。
【操作过程】
1.洗手，戴口罩、帽子。
2.消毒胸部穿刺处的皮肤（包括肋缘至剑突下区域），待干。
3.打开心包穿刺包，准备穿刺用物。
4.戴无菌手套，铺巾。
5.连接穿刺针、三通和50ml针筒。
6.准备好局麻用的利多卡因，沿穿刺方向注入局麻药。
7.将鳄鱼夹的一端夹于穿刺针末端，另一端夹在心电图仪V1导联的探头上。
8.沿剑突以30～45°角方向刺入左边剑突与肋软骨交界的下方，对准左边肩胛骨向心脏进针，边进针边抽吸，直至抽吸到心包积液或积血。尽可能地抽出积液或积血（抽吸液体的范围为10～150ml）。
9.观察心电图上有无异常改变，如心电监护上不应出现S‐T段显着抬高、T波改变、宽大的QRS波或室性早搏等异常表现（这些表现提示穿刺到心室肌）。
10.如心电监护上出现上述任何波形的改变，提示针头已穿刺到心外膜或心肌，可慢慢后退针头，直至心电监护上重新恢复基础节律。
11.在穿刺过程中应密切观察患者的心电图、生命体征、呼吸和氧饱和度等情况。
12.如不能确定抽出液是否来自于心包腔，可将所抽液体放于容器中，观察是否凝固，如为心包积液，一般不会凝固。
13.留取需要的标本。
14.如果需要放置心包引流管，则应更换软质留置导管并妥善固定。
15.穿刺完毕，处理穿刺用物。
16.洗手，记录心包引流液的量和性状、患者生命体征的变化和所诉的任何不适。
【注意事项】
1.心包积液有急慢性之分，急性心包积液时，心包腔内渗液在数分钟或数小时内急剧增加，即使总量在250ml以下也会导致显着的血液动力学改变。慢性心包积液时，由于心包周围的渗液为一缓慢增加的过程，因而给心脏一定的代偿时间，使有的患者在积液量到达2000ml以上时才会出现临床症状。
2.有时心脏压塞的表现可非常不典型，患者可出现心排出量减少、心率增快、低血压、颈静脉怒张和奇脉等征象，也可以突然出现无脉性电活动（PEA）而无其他心脏压塞的典型表现。
3.穿刺过程中以及穿刺结束后，均应密切观察心电图和生命体征的变化，及时发现心肌损伤的征象或心脏压塞的再次出现。
4.及时处理心律失常。
5.注意观察呼吸音的变化，及时发现因针头误入胸腔而导致的气胸。
【并发症】
1.误抽吸到心室内的血。
2.心室的心外膜／心肌损伤。
3.冠状静脉或动脉的撕裂伤。
4.穿刺伤及主动脉、下腔静脉、食管或腹膜。
5.因液体或血液持续渗漏至心包腔所导致的心排出量下降。
6.心包积血和心脏压塞。
7.心律失常（如室颤）和心脏骤停。
8.穿刺伤及肺而造成气胸。
9.静脉内气体栓塞。
10.心包炎（晚期）。
（金奇红 张悦怡）
操作21：指测血糖
【适应证】
需床边监测毛细血管血糖水平者。
【禁忌证和注意事项】
1.血糖仪显示屏上所显示的号码应与所用的血糖试纸号码一致。
2.不要从血管受损部位获取血标本（如冰冷、发斑或发绀的部位），否则可能会影响结果的准确性。
3.严重的外周循环血流的减少，如低血压、休克、外周血管疾病，或因糖尿病酮症酸中毒或高糖‐高渗性非酮症综合征所引起的严重脱水等都可导致结果的不准确。
4.不要为增加流出血量而挤压穿刺部位，否则可导致血标本被组织液稀释。
5.血糖测定仪有多种类型，每种仪器均需使用自己特定的检测用试纸。使用者必须熟悉所使用的仪器类型，有些测定仪可能仅适合毛细血管血的测定，而另一些仪器可测定静脉、动脉、新生儿或毛细血管血。
6.准确的测试结果依赖于操作者对仪器的正确操作、相关物品的恰当贮备、按质控要求对仪器进行常规测试与校准以及保持仪器的清洁。
7.采血前要检查采血笔是否带有血迹，以免造成血液性疾病的传播。酒精消毒后应待干后再行采血，部位在指尖的一侧，最好让血自然流出。
8.试纸应密闭干燥地保存于2～32℃的环境，不要用手指触及试纸测试区以免污染。
9.如果测试结果与患者的临床印象不一致，应再次阅看仪器制造商提供的指南，回顾测试程序，证实质控结果是在预期的范围内并检查试纸的有效日期，然后进行再次测试。
10.如果测试结果非常高或低或对所测得的结果有疑问，应采集血标本送化验室进行血清糖测定以检验其准确性。
11.指测血糖的操作在某些情况下有其局限性，这些情况包括高血细胞压积、尿酸或抗坏血酸水平升高等。详情参阅血糖测试纸包装上的内容。
【物品准备】
采血针或采血针装置、酒精棉签、手套、棉球或纱布、血糖测试仪、血糖测试纸。
【患者的准备】
1.选择采血部位。成人可选择指尖或耳垂部位。
2.用酒精清洁采血部位，待其干燥。如果采血部位较冷，可使用热水袋以促进血管的扩张。
3.准备好采血针头或采血针装置。
【操作步骤】
注意：每台血糖仪均有其特定的操作步骤，使用前应阅看仪器操作手册上的指南。
1.洗手，备齐用物。
2.核对患者身份，并做好解释工作。
3.用75%酒精消毒穿刺点，并用干棉球擦干，以免影响结果。
4.将针头装入采血笔备用。
5.开启仪器，确保仪器上的校准码与测试条上的一致。从试纸瓶中取出一片试纸，随手盖紧瓶子，避免试纸受潮而影响血糖测定结果。确保仪器与试纸均已备好以接受采集的血滴。
6.牢固地握住采血针，向着采血点进行穿刺。
7.轻轻地挤压和放松手指以促使血流出，获取丰满的一大滴血。
8.让血轻轻地接触试纸上的试剂范围并使其充满整个区域，避免将血涂抹开。（有些仪器在一滴血不够时可允许再加入第二滴血。请核对仪器操作手册。）9.获取测试结果并进行分析。
【与年龄相关的注意事项】
新生儿可将脚后跟作为采血部位，但应避免脚趾部位。
【并发症】
1.针刺部位的不适。
2.感染（较少见）。
3.不精确的血糖结果。
【患者宣教】
1.教会患者在家进行血糖测定的操作程序和对测试结果的分析方法。
2.让患者了解感染的症状与体征。
（梁靖 张悦怡）
操作22：手动输血／输液加压器
手动输血、输液加压器是指一人工的加压袋或袖带装置，将其包裹于软包装输血或输液袋外，用手动充气球对其进行充气至一定压力后，即可实施加压输血或输液。
【适应证】
用以治疗血容量不足或外伤等各种原因导致的低血压或血液动力学障碍，以快速输入浓缩红细胞和静脉用液体。
【禁忌证和注意事项】
1.应密切监测血压、脉搏、皮肤温度、毛细血管充盈情况和尿量等，必要时监测中心静脉压、肺动脉楔压等指标，以用于判断患者对液体复苏的反应。
2.玻璃瓶装的静脉输液瓶和某些自体输血等装置因无法进行加压，而不能使用加压输液装置。
3.注意静脉输液装置中有无限制压力传送的因素，如T型或Y 型的连接管或三通。如果这些设备的内腔较为狭窄，会限制液体的流速。
4.排空输液袋内的空气，以防空气栓塞。
5.快速输注室温下的液体或冷藏的血制品可导致患者的医源性体温过低。如需快速输液，应考虑先行加温。
【所需物品的准备】
1.18G的粗针头。
2.20ml注射器（必要时）。
3.加压输注器：手动加压袋或袖带式加压器或其他类型的自动加压输注器。
【患者准备】
1.建立静脉通道，最好使用14G 或更大型号的套管。如果已建立静脉通路，应评估患者静脉穿刺的部位是否有问题存在，如发红、疼痛、肿胀等。
2.确保使用输血器或创伤专用输液器作为开通静脉的管道。输血器能保证200%的液体流速，而创伤专用输液器能保证500%或更高速度的液体流速。
【手动加压袋或袖带式加压器的操作步骤】
1.为防止空气栓塞，可使用带针头的20ml针筒，从输液袋内抽出所有的空气，或者将输液袋倒置进行挤压的同时用针头从输液袋的注药口将空气排出，然后将输血器插入输液袋。
2.倒置输液袋并从加压袖带的下开口处置入。
3.将固定环从加压袖带的顶端开口处穿入输液袋的小洞。
4.将加压袖带和输液袋悬挂在输液架上。
5.检查静脉输液器与输液袋或输液留置针之间的各个连接处，以确保输液的安全。
6.对加压袖带进行充气，直到理想的压力，但不要超过30mmHg，以避免对红细胞的破坏、防止液体输送系统脱开或输液部位的并发症等。
7.可通过挤压袖带上的充气皮球使血或液体流入，以获得并维持理想的压力状态。
8.血袋内的血输完时，应先夹住输血器，然后用生理盐水进行冲洗。
9.放空加压袖带内的空气，取下已输注完毕的输血／液袋。
10.用手将加压袋内的空气排净，以利于下一袋液体的快速置入。
【与年龄相关的注意事项】
1.老年患者或患有慢性疾病者（如肾、肝、心功能不全）进行液体复苏时应谨慎，因各脏器功能受损而导致对过多液体处理能力的下降。
2.婴幼儿因其基础血容量较少而有循环血量过多的危险。
3.老年人和婴幼儿有引起医源性体温过低的危险，因此如果需要快速补液，应考虑将所输的液体预先进行加温。
【并发症】
1.空气栓塞。
2.血容量过多。
3.输入液体的渗出。
4.充气压力过高。手动袖带装置应小心地进行充气，因部分装置的充气压力即使已达非常高的水平也不会对使用者有任何的警示。
5.快速加压输注时未进行液体的预先加温导致医源性体温过低。
（张悦怡）
第四部分：胸腔减压相关操作技术
操作23：紧急针头胸腔穿刺
【适应证】
1.对张力性气胸伴有呼吸或心血管系统功能障碍者提供紧急的穿刺减压。下列情况出现应怀疑张力性气胸：呼吸困难、低氧血症、颈静脉怒张、低血压、过清音、气管移位等。
2.施行针头胸腔穿刺可将张力性气胸转变为单纯性气胸。
【禁忌证和注意事项】
1.对于无张力性气胸的患者施行该项操作，有引起气胸和／或导致肺损伤的危险。
2.胸腔穿刺是放置胸腔引流管之前的一项临时性措施。完成该操作后应将放置胸腔引流管作为后续措施。
3.外伤性膈肌破裂伴腹腔内容物疝入一侧胸腔的最初症状酷似张力性气胸，此时若进行针头胸腔穿刺会导致胸腔内的细菌污染。如有腹部受到突然、压迫性外力作用的病史时应怀疑膈肌破裂。
4.由于张力性气胸的危急性，在医生不能立即到达的区域应考虑对护理人员及其他辅助人员进行针头胸腔穿刺操作的培训。此类患者如果不立即进行处理将会导致心脏骤停。
5.有研究强调，胸壁的厚度应作为一个重要的评估参数。有些成人患者使用标准的3cm长的套管针可能无法在第二肋间穿刺到达胸腔。穿刺针长度不够可导致整个操作的失败。建议至少选用4.5cm长的穿刺针。
【用物准备】
消毒液、局麻剂、局麻用针头、针筒和50ml针筒、10～18G 的套管针（长4.5～6.0cm）。
【患者准备】
1.最初的胸部摄片可以暂缓，可依据患者的临床表现而定。如果怀疑有膈肌破裂，在行胸腔穿刺之前应先进行摄片检查。
2.如时间允许，消毒张力性气胸侧皮肤，针头置入的部位常选择锁骨中线第二肋间。
3.如果患者已排除颈椎病变，且其病情允许，可将患者置于直立位。
4.给予高流量吸氧。
