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第15章 现代心理创伤理论

尽管很多研究都表明,分离趋势在创伤幸存者身上明显偏高,包括那些有创伤外在证据的一些研究(Bremner,1992;Carlson&Rosser-Hogan,1993;Marmar,1994;Putnam&Trickett,1997)。虽然目前有不少研究证实了分离的认知基础和分离障碍的一些线索(Eich, Macaulay, Lowenstem&Dihley,1997;Hilgard,1986;Kihlstron,1992;Kihlstron, Tataryn&Hoyt,1993;Litz,1996;Nissen, Ross, Willingham, Mackenzie&Schacter,1988),但是,在认知水平上,分离并没有得到很好的理解。目前,创伤性分离的研究者们围绕着创伤性分离的有关注意和记忆的认知性问题,提出了几种比较有代表性的理论:人格结构性分离理论、背叛创伤性理论、回避编码假说、恐惧网络假说以及与对威胁性信息回避有关的警戒—回避假说等。

3.2.1 人格结构性分离理论

Helga Matthess提出的人格结构性分离理论认为,和创伤相关的障碍通常会使人格分离为两个不同的部分:第一部分是情感部分(emotional parts, EP),这一部分受到如何从威胁中幸存下来的行动系统的调控,从而固定附着在创伤记忆上;第二部分是表面上的正常部分(apparently normal parts, ANP),这一部分受到日常生活以及种群存活的行动系统的调控,从而回避与创伤相关的线索。这一理论认为,对于出现创伤相关的分离障碍的病人来说,他们的人格分离是与他们缺乏整合能力密切相关的。人格的结构性分离理论预测,对于切实存在的并知觉到的威胁线索,ANP和EP会有不同的心理—生理反应,部分是由这些分离所导致的。这些分离部分可能受到不同的行动及不同的神经系统部分的调控(如交感神经系统和副交感神经系统中的腹侧和背侧的迷走神经分支)。作为结构性分离理论中必不可少的一部分,行动的进化心理状态理论认为,EP通常会引发程度较低和中等程度的行动倾向,这使得病人可以多多少少地在日常生活中行使其功能。

“结构性分离”分为三个阶段:淤初级结构性分离阶段。人格在经历创伤后被分成两个部分——“情绪性人格”(EP)和“表面正常的人格”(ANP)。其中,EP被固定在一个或多个创伤性记忆之中,聚焦于对威胁的觉察;而当个体想逃避一个或多个创伤性记忆,以及表现出不同程度的分裂、感觉麻木、人格解体、部分或完全遗忘等症状的时候,ANP被固定在经历过正常的生活上。在这一阶段,形成了简单创伤相关障碍(simple trauma-related disorders),包括PTSD。于次级结构性分离阶段。随着创伤的日益加剧或延长,EP分解出多个,而ANP仍保持不变(依然只有一个)。次级结构性分离的发生可能是基于分离性的防御与恢复性子系统(recuperative subsystem)整合的失败。这一阶段形成的障碍包括复杂性创伤相关障碍。但是,大部分在次级阶段发现的EP(少部分在初级阶段发现)并没有达到高精确性和自动化的程度。盂三 级结构性分离阶段。随着日常生活中出现某些与早期创伤相联系的、无法逃避的情况,EP继续分解,ANP也开始分解。三 级结构性分离的发生也许是基于只存在一个行为系统(如抚育),DID即出现在这一阶段。在严重的次级结构性分离个案和所有三 级结构性分离的个案中,至少有一个人格部分(EP或ANP)达到了很高的精确性和自动化。以人格结构性理论为背景,治疗师能够意识到来访者人格部分中的缺陷,并且能够试图去寻找来访者内部系统中的行动倾向,而正是来访者的这些内部系统可以改善他们在日常生活的问题解决中所使用的应对策略。

Helga Matthess以人格性结构分离理论为基础,采用眼动脱敏和再加工(EMDR)的方式对遭受心理创伤的病人进行治疗。这一疗法主要是关注创伤记忆中的双侧视觉、听觉和触觉刺激,并将其对创伤记忆的关注与系统的评估相结合。与其他治疗取向相比,这一疗法能将大多数病人的记忆脱敏速度提高40%以上。有18个控制研究表明,将这一疗法整合入一个以创伤为重点的全面治疗计划中是治疗心理创伤病人最有效的方法之一。EMDR被认为是能够激发大脑的自然机制,能将创伤性记忆(那些非常生动,并伴随有过往的情绪和躯体感受的记忆)转换成为正常的记忆(那些具有模糊的图像、疏离的情感、不伴随躯体感受的记忆)。

3.2.2 背叛创伤性理论

Freyd(1996)发展的背叛创伤理论提出,儿童一直不能意识到照顾者所实施的虐待,并不是因为他们记忆虐待事实会非常痛苦,而是因为如果记忆虐待事实,似乎仍会使他们在情感上维持对照顾者的重要依恋。Freyd, Deprince和Zurbriggen(2001)的研究结果都支持这个假设。从背叛创伤性理论可以看出,经历过被照顾者虐待的人与经历其他创伤的人相比,他们更趋向于不记得他们被虐的经历。

Freyd和Martorello等人(1998)在背叛创伤性理论的框架内,研究注意条件下背叛创伤性理论的分离作用。背叛创伤性理论提出,当虐待是由照顾者所犯下的错误造成时,保持对虐待的无意识具有自我调整的社会效用。在标准的(与情绪相反)Stroop任务上,Freyd等人用分离作为干扰的预测者。标准的Stroop干扰任务是通过比较和词汇意义不一致的墨水颜色的命名反应时(如用红色笔写的“绿”词)与基线条件下颜色命名反应时的差别来反映的(如刺激是一排“伊伊伊”)。结果表明,在DES上得分高的被试比得分低的被试显示出较大的Stroop干扰,高分离趋势的个体表现出有意注意控制能力受到破坏。实验说明,分离趋势与基本的认知过程有关,并且这种趋势不依赖于材料的内容。该研究结果和情绪的Stroop效应是一致的。

Deprince和Freyd(1999)研究了分离对注意和记忆两个不同的认知环境的影响,结果表明,高分离的被试在分离注意任务上成绩比低分离的被试更好,高DES分数的被试比低DES分数的被试在选择注意任务上明显地有较强的Stroop干扰效应。

实验要求高分离者和低分离者在固定注意和分配注意条件下都完成Stroop任务:呈现与性虐待有关的词汇(如强奸)和中性词汇(如星星);在固定注意条件下,给被试标准的Stroop指导语,要求被试忽略单词词义而只命名词的颜色;在分配注意条件下,要求被试既记住词的颜色也记住词汇;每个注意条件后都有自由回忆测验。结果表明,两种注意条件之间差异显著,低分离者比高分离者在选择注意条件下显示出较少的冲突(有较好的成绩);而在分配注意条件下,高分离者比低分离者有较少的冲突(有较好的成绩)。

结果还表明,高分离者与低分离者的回忆相比,高分离者记住了更多中性词汇,更少的情绪性词汇;低分离者回忆起了更多的情绪性词汇,较少的中性词汇。这些研究结果支持了背叛创伤性理论的假设,高分离者为了把威胁性信息排除在意识之外发展出了分配注意的技能。

3.2.3 回避编码假说

回避编码假说的理论家们提出,与创伤相关信息的记忆损伤还包括回避加工(如人们不去对威胁性的信息加以注意,也就不用对相应信息进行编码),或者提取过程受到损害(如资料可以被编码,但不能被提取),也可能两种情况都存在。一些研究用直接遗忘范式探究回避编码假说。

在直接遗忘任务中,呈现给被试项目,每个项目(或每列项目)呈现后,要求被试记忆或遗忘一些材料。无论是要遗忘的项目或者要记忆的项目,最后都会被测验。直接遗忘任务采用两种形式:在项目方法中,指导语要求被试每个单词呈现后就记忆;而在系列项目实验中,指导语要求被试在一列单词呈现后再进行记忆。运用项目方法,被试可能选择性地回溯要记忆的单词,而在系列方法中,被试可能去抑制要遗忘的单词。

De Prince和Freyd(2001)要求高分离者和低分离者在分配注意条件下完成一个直接遗忘任务,包括中性刺激和情绪性刺激。他们要求被试一次性看完呈现的一系列词汇,然后按照指导语的要求记住或者遗忘一些词汇。直接遗忘任务的作用是被试在记忆指导语比遗忘指导语条件记住了更多的词汇。结果显示,在要求记忆条件下,高分离者比低分离者对创伤性词汇回忆少于中性词汇。这一结果与高分离者能够运用分配注意把威胁性信息保持在意识之外研究假设是一致的。

直接遗忘任务的项目法可能导致被试选择性地回溯词汇,这可能增加了编码,并且没有引起抑制。最近研究表明,抑制可能是创伤性相关记忆损伤的一个机制。因此,De Prince和Freyd(2004)运用直接遗忘范式研究高分离者和低分离者在系列项目方法的直接遗忘任务中的创伤性记忆,研究结果与先前一致:在分离注意条件下,高分离者比低分离者对创伤性相关的刺激表现出更多的回忆减退。

关于回避编码假说,研究者之间的结果并不一致,Mc Nally等人(1998)发现PTSD诊断的女性报告童年暴力历史,不论是在记忆指导语组,还是在遗忘指导语组,和控制组相比都没有表现出对创伤性相关刺激的较低的回忆。此外,有PTSD诊断的女性对要求她们记忆的消极和积极单词却显示出受损的回忆。作者认为,这些研究结果与回避编码假说是不一致的。

在随后的研究中,Mc Nally等人(2001)研究了报告童年期性暴力的压抑和恢复记忆的女性及否认童年性暴力历史的女性。运用和先前实验一样的研究方法,作者没有发现抑制记忆组和恢复记忆组对创伤性相关信息的回避加工。

3.2.4 恐惧网络假说

Alexander等人(2005)认为,很多研究集中于对儿童时期性虐待的遗忘(child sexual abuse, CSA),较少关注那些能够记得自身被侵犯经历的成人,以及被侵犯的创伤性长时记忆的准确性。Kristen和同事采用纵向研究,包括文献记载的受害者和提起诉讼的CSA,分别探究儿童时期性虐待的长时记忆,检查人们对影响记忆的创伤是如何反应的(如创伤症状、认知评估;Williams,1995)。

研究表明,创伤幸存者,尤其是那些具有PTSD症状的人,对与创伤性有关的线索注意程度更高(如强奸受害者,在改进后的Stroop实验里对词汇“强奸”更加注意;Field et al。,2001;Foa, Feske, Murdock, Kozak&Mc Carthy,1991)。这些结果表明,人们增加了创伤性相关词汇的记忆,减少了对创伤性相关词汇的遗忘(Amir, Mc Nally&Wiegartz,1996;Mcnally, Metzger, Lasko, Clancy&Pitman,1998;Paunovic, Lundlh&Oest,2002)。

对这样的研究结果可能的解释是,创伤性个体,尤其是那些有PTSD症状的个体,发展了语义网络(“恐惧网络”)。在这个语义网络内,相关的创伤性信息被储存(Foa, Steketee&Rothbaum,1989;Foa&Riggs,1993;Steketee&Rothbaum,2004)。这些网络使受过创伤的个体可预先对有关的创伤性信息保持警觉,并把它保留得更好。这些网络也能影响初始创伤的保持(如通过更多的内在复演),影响类似的经历或者一般性创伤事件的记忆(如通过激活记忆中的相关节点)。据此,人们能预测被虐待个体有鲜明的CSA记忆,尤其是那些显示出高PTSD症状水平的人,尽管用信息加工的方式研究创伤的结果对非创伤相关信息的预测是不充分的。

PTSD症状对CSA记忆的潜在作用具有独立性,应激事件的认知评估也影响到CSA记忆,被评估为越高负性的事件被记得越好(Bernaten,2002),这也许因为它们的突出性或独特性。它们可能激活生理的(扁桃体;Le Doux,2002)或者行为的(重述;Christianson,1992)反应,帮助巩固和保持记忆,可能包括全部经验类别的记忆。此外,对于高负性事件,直接与压力原因有关的信息在记忆中被优先处理,对于这样的信息通常是压力越大保留得越好(Christianson,1992)。记忆和应激之间的这种关系表明,CSA增加的严重性将导致对虐待主要特征更精确的记忆。这样,总体上,虽然存在被择假设(例如,创伤性反应和负性评估能压制处理能力或者激活防御机制,留给受害者对CSA经历简化的或歪曲的加工;Terr,1991;van der Kolk,1997),但也有理由预测,评估自己CSA经历为特别的创伤性经历的个体将对之记忆得更好,尤其是如果他们表现出较高水平的PTSD症状,进而,更严重的虐待将导致对CSA有更好的记忆。

除了前文提到的特定的创伤性因素,许多和创伤相关的因素也都会影响到记忆。这样,在其他潜在重要变量的情境中,创伤的影响作用必然要被考虑。CSA增加的严重性将导致创伤的增加,但是严重性包含持续性和频率性这样的因素,它们本身就能独立地影响到创伤性作用于记忆的准确性。此外,严重的虐待通常被勇敢地起诉,在法律涉及的干预范围内会导致更详细的回溯、较大的应激和对经历更鲜明的记忆,法律的广泛干预使儿童对他们的CSA经历记忆得更好。

另一个和创伤有关的潜在变量涉及人际关系。与创伤犯罪者的亲密关系通常使受害儿童在揭露受虐经历时缺乏支持力量(Everson, Hunter, Runyon, Edelsohn&Coulter,1989)。

在支持程度上,不支持的母亲和支持性的母亲相比较,前者更少和孩子谈论CSA,不能给孩子提供合法的诉说途径,这样,孩子长大后长时记忆受到的损害更大(Goodman, Quas, Batterman-Faunce, Riddlesberger&Kuhn,1994;Haden, Hayne&Fivush,1997)。此外,个体被情感上很亲近的照顾者虐待可能会感到特别的背叛(Freyd,1996),这样的感觉会减少记忆的清晰度和通达性(如通过认知回避)。然而,和虐待者的亲密关系(如家族内被虐待)可能会和细节性知识有联系,细节性知识基础可能会支持记忆。这样,关系变量必然要被考虑,尽管它们的作用并没有清晰的指向。

还有一些与创伤有关,却非必然影响长时记忆保持的因素(如年龄、延迟)也会影响对CSA的记忆。年龄较大的儿童会比幼童提供更准确和完整的记忆报告(Quas et al。,1999),这表明当年龄较大儿童被虐待后,他们可能比幼童有更准确的长时记忆;在事件和记忆回溯之间短暂的延迟应该产生更好的记忆。此外,与女性相比,男性可能更少去揭露CSA记忆(Finkelhor, Hotaling, Lewis&Smith,1990;Widom&Morris,1997;Goodman et al。,2003),他们可能对情绪事件有较少的细节性自传记忆(Davis,1999)。如果男性谈到CSA时吞吞吐吐,那么他们对此的记忆可能已经随着岁月消退了。

3.2.5 警戒—回避假说

警戒—回避假说认为,与焦虑相关的负性注意是随时程而变化的(如对高威胁性的线索最初是警戒的,接着就开始回避)。目前已有广泛的证据表明,焦虑是和威胁性信息的负性注意相联系的,这种负性出现在较早的自动加工期(Mogg&Bradley,1998;Ohman,1996;Williams, Watts, Macleod&Mathews,1997)。一般人们可能会预期,增加注意加工将导致对威胁性线索更好的记忆。然而,在高焦虑特质或者一般的焦虑障碍者身上,没有发现对威胁性信息的较一致的负性回忆(Mogg, Mathews&Weinman,1987;Nugent&Mineka,1994),有些研究甚至表现出较弱的对恐惧相关资料的外显记忆(Watts, Tresize&Sharrock,1986)。对这种明显矛盾的一个可能的解释就是认知负性的警戒—回避模式。也就是,遵循最初的对威胁性信息的自动适应,焦虑个体可直接把注意从威胁性信息上转移开,作为一种策略,减轻由令人厌恶的威胁性刺激所引起的焦虑情绪状态。这种回避策略能干扰对威胁性刺激细节的精细加工。这种警戒—回避模式最初是在回避假说和警戒假说的基础上发展起来的。

Beck等认为,焦虑障碍患者不能持续地集中注意特定的物体,甚至不能集中注意在给定的任务上,他们的注意力会无意中被威胁性刺激束缚。Eysenck, Williams等也强调了焦虑者对威胁性刺激存在选择注意上的偏好,这被称为焦虑个体对威胁性刺激的过度警觉假说。在点探测任务中,当匹配词呈现500 ms或者1000 ms时,广泛性焦虑障碍患者对在威胁性词语位置上出现的探测刺激反应更快;在非临床样本中以面孔为实验材料,发现高焦虑个体对威胁性面孔的注意偏好;在对匹配的词或者面孔呈现很短时间(如14 ms),同时加视觉掩蔽的情况下,焦虑个体表现出对威胁性刺激的注意偏好。

回避假说认为,社交焦虑个体对威胁性刺激存在注意偏离的倾向。这个假说得到临床观察和认知实验两方面的支持。长期的临床观察发现,社交焦虑个体回避和其他人的接触,尤其回避目光接触。实验方面的支持主要有:以点探测任务为研究范式,研究者发现相对于中性面孔,高社交焦虑个体倾向于回避含有评价性信息的面孔;和家居图片相比,社交恐惧症患者倾向于回避面孔,无论该面孔是中性还是含有评价性信息。

Mogg, Bradley, Bono和Painter把警戒假说和回避假说结合起来,提出针对焦虑个体的警戒—回避假说。这一理论认为,焦虑者起初注意威胁性刺激(阶段一),紧接着就回避它(阶段二),避免对它的进一步精细加工。他们用认知实验检查创伤性焦虑个体对比较缓和的威胁性刺激(如威胁性词汇和生气的面孔)的负性注意的时程特点。实验采用探测任务,刺激呈现时间为100~1500 ms。这些研究表明,高焦虑个体对焦虑有关的威胁信息存在负性注意,但是负性注意没有受到刺激呈现时间的显著影响。

2004年,Mogg和Bradley运用比词汇刺激或者面孔生态效度更好的图片刺激(如描述暴力、死亡、损毁等情景的图片)作为实验材料,两种图片呈现时间为500 ms和1500 ms。结果表明,和低焦虑特质被试相比,高焦虑特质被试在短时呈现时对高威胁性的图片更为警戒,而在长时呈现时两者没有显著差异,实验结果很好地解释了警戒—回避假说。

依据警戒—回避假说,研究者可以推测,实验材料的类型(词语或者面孔)和材料呈现的时间会影响社交焦虑个体所处注意资源分配的阶段。具体来讲,在实验材料呈现时间一定的情况下,个体对面孔的加工更倾向处于回避阶段,对词语的加工更倾向处于警觉阶段;在实验材料类型一定的情况下,呈现时间越长,个体越可能处在回避阶段,反之,呈现时间越短,个体越可能处在警觉阶段。由于各实验在材料类型和材料呈现时间上无法做到完全一致,因此得到的实验结果也就不同。

Newman和Mckinney(2002)报告了焦虑或PTSD与分离的一个基本差别。对于曾经历过恐惧性创伤事件(如战争)的人,经历创伤后,焦虑实际上可能导致他们对威胁性信号的高度警惕,这主要是因为在这些情况下他们可能会做些事情避免即将发生的威胁。

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