第十节 腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症，系腰椎椎管骨纤维性管道较正常狭小，以马尾神经或神经根受累，出现间歇性跛行、疼痛为特征的慢性、进行性疾病。好发于40岁左右的男性体力劳动者。
病因与病理本病，多为继发因素所致，也有原发因素致病者，但较少见。
一、原发(发育)性椎管狭窄此型，系早期发育异常的结果，腰椎椎管的前后径和左右径，均匀一致的较正常狭小。可见于侏儒症、腰椎椎弓根短缩、腰椎椎弓崩裂、腰椎椎板增厚和隐性脊椎裂等。先天性椎管狭小，也是在发育过程中，逐渐变窄，而压迫马尾神经或神经根的。
二、继发(后天)性椎管狭窄
1．退行性变所致的椎管狭窄随着年龄的增长，椎管壁、椎间盘、关节突间关节和横韧带等发生蜕变，突入椎管或神经根管，使原有的骨纤维性管道狭窄。从临床及病理解剖所见，主要有横韧带肥厚（腰部横韧带的正常厚度为41mm，在间接外伤或反复劳损的基础上，可引起横韧带蜕变、增生、肥厚）。当脊柱过伸时，肥厚的横韧带发生皱褶，挤压脊髓或马尾神经根，并可引起微循环障碍。椎间隙狭窄，或关节突间关节肥大：由于椎间盘蜕变，引起蜕变的椎间盘膨出，椎间隙狭窄，椎间韧带松弛，椎体的相对位置改变，甚至，可发生假性滑脱，关节突间关节由于增加了额外负担，而继发退行性变、增生、肥大等，致使椎管中部狭窄；关节突间关节的增生，可使神经根的通路和椎间孔变窄。或二者同时受累，致神经根显示受压症状。
此外，椎板的增生、肥厚，也可造成椎管腔狭小。
2．医源性所致的椎管狭窄由于手术不当，如椎弓 狭部裂伴脊椎滑脱的病例，行植骨术后，骨块压迫，或因 创伤组织疤痕形成，或增生过度等，也可引致椎管狭窄。
3．其他因素所致的椎管狭窄如慢性氟中毒、软骨发育不全等。
三、混合型椎管狭窄本型，多数原有原发性椎管狭窄的因素。如再加上轻微的脊椎蜕变，或椎间盘突出等，即可引起较明显的症状。此型，临床中最常见。
症状
1．逐渐出现一侧或两侧腰腿痛，并伴有肢体远端麻木、乏力或胀痛。成持续或间歇性发作，其神经障碍多为根型。有时，为高位神经受累，疼痛沿大腿前侧、膝内侧或小腿后侧放射。
2．患者步行数百米，乃至数十米，或百米左右，甚至仅仅站立或挺腰时，即出现一侧或两侧下肢麻木、疼痛、发胀、无力，或感觉异常。如继续行走，可出现下肢发软，迈步不稳，蹲下或坐下向前弯腰，或卧床休息后，症状可明显减轻或消失。如继续再行走，其症状又可出现。这种马尾性间歇性跛行，以休息为特征的步行障碍，对本病的诊断有重要意义。
3．脊柱运动受限不明显，但后伸脊柱时，则疼痛加重，或并发双下肢放射痛。
4．随病程症状，可由开始的间歇性发展到持续性加重。个别严重病例，可影响大小便功能，甚至双下肢出现肌肉萎缩或马尾性瘫痪。
体征
1．体检时，在狭窄部所在部位，有时可有压痛。如腰1～4神经根均受累，有时皆有压痛。病程长者，在腰骶节段皮节内，可出现轻微感觉障碍，或下肢轻度肌力减弱和膝踝反射减弱或消失(以踝反射减弱多见)。
2．站立腰后伸试验，患者取中立位。在检查者的扶持下，让其后伸腰部，以加大腰椎后伸弧度，并停留10数秒钟，如出现小腿麻、痛、胀等感觉，则为阳性。
3．X线平片检查，对继发性椎管腔狭窄无明显改变。原发性椎管狭小，可提示椎弓根短缩，椎弓根间距(椎管左右径)小于20mm，椎体后缘至棘突基底间的距离(椎管的前后径)小于15mm。对诊断不明的病例，可行椎管碘油造影，可见碘柱呈节段性狭窄，或完全阻塞。后者，可在弯腰或卧床休息后解除。侧位像，可见压迫是来自前方的椎间盘，还是后方的横韧带。如碘柱的前后径小于8mm，即可诊断为本病。
对下腰椎有侧隐窝狭窄的病例，由于下腰椎的椎孔成三叶草形，故造影所测得的数值，亦属正常。此类病例，应选用神经根造影术，或CT检查，方能明确。
此外，蜕变型病例，在X线平片上，可见椎体前或后缘骨赘增生、椎间隙变窄、椎体轻度滑脱或关节突间关节增生、肥大等。
鉴别诊断本病，应与腰椎间盘突出症、增生性脊椎炎、腰椎结核症、马尾神经瘤和血管性间歇性跛行等病变相鉴别。
一、马尾神经瘤本病少见。可发生于任何年龄。表现为缓发性、持续性、进行性腰痛。早期，可有多个神经根受压，出现下肢放射痛，夜间休息时加重，常影响睡眠。继之，臀及肛门感觉异常，大小便失禁。后期，则出现腰部运动受限，马鞍区麻痹，下肢迟缓性瘫痪，相应肌肉松弛、无力或萎缩。在肿瘤平面的棘突，常有压痛或叩击痛，腰椎穿刺脑脊液蛋白增高。直腿抬高试验，可为弱阳性或阴性。X线椎管碘油造影，可见充盈缺损。若肿瘤较大，可出现椎管扩大改变。
二、血管性间歇性跛行患者，多有动脉硬化病史，可出现下肢腱反射亢进和病理反射，休息或使用扩张血管的药物后，可使下肢无力现象缓解，病理反射亦可消失。若为下肢周围动脉疾病所致的间歇性跛行，还可见足背动脉搏动减弱或消失。
治疗
一、治则缓解肌肉痉挛，剥离软组织粘连，纠正椎间应力的不平衡，促进血液循环，加速病变产物的吸收，疏通椎管狭窄。
二、取穴志室、腰眼、大肠俞、膀胱俞、秩边、环跳、承扶、委中、承山、气冲、阳陵泉、太溪、阿是穴。
三、手法
1.腰骶部推揉法。
2．骶棘肌横行挤压法。
3．腰部牵抖法。
4．腰骶部揉搓法。
5．臀部揉压、弹拨法。
6．腘绳肌揉拿、提弹法。
7．股内收肌揉拿、提弹法。
8．髋关节旋转运动法。
以上手法，可每日1次，或隔日1次。
四、加减
1.病程长者，加腰部机械牵抖法；减腰部牵抖法。
2.下肢症状甚者，加臀部踩压、蹂拨法，腘绳肌踩压、蹂拨法，髋关节牵动法；减臀部揉压、弹拨法，腘绳肌揉拿、提弹法。
3．腰部后伸受限者，加脊柱滚动法，髋膝关节过屈运动法。
4．下肢肌无力或萎缩者，加小腿三头肌揉拿、提弹法，股四头肌揉拿、提弹法。
注意事项
1．按摩对早、中期马尾性间歇性跛行、疼痛，无神经根功能传导障碍者，有减轻或解除症状之功效。但禁用腰部过度后伸、按压和扭转等不适当的手法。如症状持续加重，且伴有神经根或马尾神经功能障碍者，手法治序无效。
2．症状较重者，术后，应取两下肢屈曲、半坐位，休息1～2周。睡觉时，也应取弯腰屈髋、屈膝侧卧位，或仰卧屈髋、屈膝位休息。
3．改善不适当的体力活动和劳动姿势，避免过劳和腰部再次外伤。
4，腰部应保暖，配合毛巾湿热敷。
5．症状缓解后，应加强腰背肌、腹肌和下肢肌的功能锻炼。
