一、疾病概述
（一）相关知识
肩周炎是肩关节周围炎的简称，是以发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症为病理基础，表现为肩部疼痛和肩关节运动功能障碍症候群的一种疾病。如果仔细分析起来肩周炎可分为狭义的和广义的肩周炎两种。
1.狭义的肩周炎就是所谓的“冻结肩。”冻结肩是由于肩肱关节各个方向上的主动运动和被动运动明显受限，并伴有肩部疼痛的特点而得名。多发生于中年以后，50～60岁是发病高峰，中医有“五十肩”的说法。与更年期在时间上大致吻合。大约每年每50人之中就有一人发病，女性的发病率略高于男性，左侧的发病率似乎比右侧略高，发生于双侧的肩周炎约占总发病率的12%，约40%的一侧肩周炎患者还会在5～7年内发生对侧的肩周炎。因此，肩周炎是严重影响中老年人生活质量的一种疾病。但是，有大约80%的病人发病前没有明显的诱因，查不到导致疼痛和关节运动受限的原因，这种肩周炎我们称为原发性肩周炎。有明确的诱因的叫继发性肩周炎。
2.广义的肩周炎还包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖病变、肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、喙突或喙肱韧带炎、肩锁关节炎、肩峰下撞击综合征以及狭义的肩周炎等多种疾病。
（二）病因病机
1.制动肩关节的活动减少，是肩周炎主要的诱发因素。制动一般发生在外伤或手术以后。如肩部或上臂骨折，甚至前臂、腕部骨折后固定减少了肩关节的活动也可造成肩周炎。此外，由于心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除术，有时甚至肝胆外科手术也可引起同侧肩关节的肩周炎。
2.肩关节内在病变肩关节本身变性性疾病，尤其是局部软组织退行性改变，可由于疼痛限制肩关节运动造成肩周炎。常见导致肩周炎的软组织退行性疾病是肌腱炎和腱鞘炎，其次是撞击综合征和肩峰下损害。这些疾病可因为进一步形成肌腱、肩袖、滑囊、关节囊的损害、黏连、挛缩等病理改变而导致肩周炎的发生。此外，肩部的损伤有时甚至是微小的损伤，也极有可能成为肩周炎的起因。
3.邻近部位的疾病有颈椎疾患的病人发生肩周炎的可能性极大地增加，肩周炎病人也常伴有同侧颈椎侧屈和旋转功能的明显下降。颈椎疾患诱发肩周炎的原因可能是由于脊神经根受刺激后肩臂部疼痛或肌肉痉挛造成的肩部活动减少，或颈椎疾患的神经系统功能失调，特别是自主神经受累所造成。因此，在临床诊断或判明是否由颈椎疾患导致的肩周炎时要慎重。其他邻近部位的疾病还包括心脏病、肺部结核、膈下疾病等。
4.内分泌系统疾病糖尿病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等内分泌系统疾病也与肩周炎关系密切。糖尿病病人合并肩周炎的发生率可达10～20%，更年期下丘脑—垂体—肾上腺、性腺轴的变化也可能是肩周炎的诱发因素之一。
5.神经系统疾病患偏瘫、神经麻痹等神经系统疾病的病人肩周炎发生率较高。这可能与肌肉力量降低、运动减少有关，如帕金森病病人肩周炎的发生率高达12.7%。
6.免疫功能方面的改变肩周炎发生与冈上肌肌腱等肌腱组织退行性改变诱发的自身免疫反应有关。50岁以后冈上肌肌腱等部位明显变薄、肌腱止点处的血管供养贫乏区发生局灶性坏死，该区十分容易遭受损害而产生炎症。局部的非细菌性炎症可产生异物型细胞免疫反应，并逐渐扩展至肩袖其他部位和关节囊，引起弥漫性的关节囊炎。部分肩周炎病人的人类白细胞相关抗原HLA-B27阳性率、IgA、C反应蛋白和免疫复合物水平等免疫指标也相对较高，这些都可能与肩关节周围软组织损伤后纤维变性造成的自身免疫反应有关。
7.姿势失调手工作业、伏案久坐等具有不良姿势的职业，由于长期的不良姿势或姿势失调造成了肩胛骨的倾斜，肩峰和肱骨也因不正常的应力而发生位置改变，形成肩袖损伤，导致肩周炎。
此外，抑郁、冷漠和感情压抑等心理因素也与肩周炎的发生有一定关系。这些众多的诱因共同地造成了肩关节软组织轻度的非特异的炎性变化。
肩周炎的病理变化主要发生在肩峰下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘、肩肱关节滑膜腔等多个部位，发病早期的病理变化为滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出。后期的病理变化为滑膜腔黏连闭锁、纤维素样物质沉积等，病变软组织变得脆弱容易撕裂。所有这些病理变化临床表现为局部疼痛和关节活动障碍。另外，在人体的髋、踝、腕等关节也有类似的病理变化，但没有像肩关节这样明显的关节运动障碍。肩周炎是有自愈倾向的自限性疾病，当疼痛和运动受限的症状增加到一定程度时，疼痛可逐渐消失，活动功能可逐渐恢复。正如有的病人所说的：患病不知道怎么患的，病好不知道怎么好的。这种自然恢复的时间难以估计，可能要经过数月到两年的时间，一般半年左右。
（三）临床表现
疼痛是肩周炎最突出的症状。初期疼痛症状往往较轻，呈阵发性，常因天气变化或劳累而引发。伴随时间的推移，逐渐发展为持续性疼痛，尤其是在肩关节内旋、后伸、上举、外展等运动时更为明显，甚至剧痛难忍。此时，病人往往会采用限制上肢运动的方法来缓解疼痛。除了肩关节运动时疼痛症状加重外，在休息时疼痛症状也会加重，尤其是夜间睡眠时，严重者可夜不能寐，不能将患侧肩放在下侧卧，有时可能任何姿势都不能缓解疼痛。失眠又可进一步产生抑郁和烦躁而加重病情。肩周炎的疼痛部位一般局限于三角肌及邻近区域。但是一旦疼痛诱发了肌肉痉挛，疼痛范围可较为广泛，有时还可沿上臂后侧放射至肘部。此外，病人还可因为邻近的肌肉过多代偿而造成上背部和颈部等邻近部位的疼痛。疼痛的性质一般是不明确的，也有部分病人可对疼痛十分敏感。
肩关节功能活动受限是肩周炎的又一特征。一般肩关节的活动受限发生在疼痛症状明显后的3～4周。早期的肩关节功能活动限制因素可能是疼痛、肌肉痉挛等。晚期的肩关节活动受限则是由于关节囊、韧带等软组织的黏连、挛缩等因素，肩关节明显僵硬，并呈全方位的关节功能活动受限，包括被动运动也受限。随着病程发展，疼痛逐渐减轻，关节活动受限的程度越来越重。肩关节活动受限以外展和内、外旋活动受限较为明显，而且出现较早。一旦关节囊黏连、挛缩，病人肩关节外展时可出现典型的“扛肩”现象，即在胸背活动时，由肩胛骨产生代偿，以图扩大肩关节外展的程度。这样往往容易掩盖部分症状。发生“扛肩”现象时，穿衣、扎腰带、梳头、摸背、擦肛、晾晒衣物等日常活动都会发生困难。严重时，甚至会累及肘关节，屈肘时手不能摸背。“扛肩”现象一方面是通过肩胛骨抬高、后旋再外展来完成代偿运动功能；另一方面也是通过改变位置以保护已有病变的肩肱关节。如休息时，受累侧的上臂通常置于内收、内旋位，行走时手臂的摆动幅度明显减小。这些保护性表现在肩周炎病人中常见。
由于疼痛和肩关节活动障碍，肩周炎病人肩关节活动长期减少，可在晚期出现三角肌等肩部肌肉不同程度的萎缩。特别是肩外侧三角肌萎缩不仅可以使患侧肩部失去原有的丰满外观，出现肩峰突起现象，还可由此加重肩关节运动障碍的程度。
（四）临床分期
肩周炎在临床上可分为疼痛期、冻结期和恢复期。
1.疼痛期疼痛期又称为早期、急性期或冻结进行期，持续约1～6个月。该期主要的临床表现为肩关节周围的疼痛。疼痛剧烈，夜间加重，甚至因此而影响睡眠。压痛范围较为广泛，在喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可有压痛表现，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反射性地引起肌肉痉挛，肩关节本身还有一定范围的活动度。
2.冻结期又称为中间期、慢性期或僵硬期。持续时间为4～12个月。该期病人疼痛症状减轻，但压痛范围仍较为广泛。由疼痛期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限已发展到关节挛缩性功能障碍，肩关节功能活动严重受限，肩关节周围软组织广泛粘连、挛缩，呈“冻结”状态。各方向的活动范围明显缩小，以外展、外旋、上举、后伸等最为显著，影响日常生活，如梳理头发、穿脱衣服、举臂抬物等动作均有一定程度的困难。做外展及前屈运动时，肩胛骨随之摆动而出现“扛肩”现象，严重者可见三角肌、冈上肌、冈下肌等肩胛带肌，尤其是三角肌的废用性萎缩。
3.恢复期又称末期、解冻期或功能恢复期。持续时间为5～26个月。该期不仅疼痛逐渐消减，而且随着日常生活、劳动及各种治疗措施的进行，肩关节的活动范围逐渐增加，肩关节周围关节囊等软组织的挛缩、黏连逐渐消除，大多数病人的肩关节功能恢复到正常或接近正常，肌肉萎缩逐渐恢复正常。
肩周炎是自限性疾病，其症状总的持续时间可达12～42个月。疼痛期的长短与恢复期的长短有关，即疼痛期时间短者，其恢复相对也较短；反之，则长。症状的严重程度与恢复期时间长短没有相关性，即症状重者，不一定恢复期长，症状轻者，不一定恢复期短。恢复过程也并非呈直线型发展，肩关节功能运动的改善有时会出现起伏，约有10%的病人在恢复期后仍有运动功能受限的表现。
（五）诊断
肩周炎的诊断要点如下：
1.中老年人，特别是50岁左右者，常为单侧发病，有时也可两侧同时发生。
2.可有肩部或上肢的外伤、慢性劳损、代谢障碍、内分泌紊乱、受寒、制动的病史。
3.主要表现为肩部持续性疼痛，以夜间和肩关节活动时加重。
4.主要的体征是触诊肩部时可在三角肌滑囊、肩峰下滑囊等处有一至数个较为明确的压痛点。
5.可见肩关节各方向功能活动均有不同程度的受限，以外展、上举、外旋、内旋运动受限最为严重。疼痛期的被动运动检查可感到由于病人疼痛、肌肉痉挛所致的活动受限。冻结期的被动运动检查有一特征性的体征，即在被动运动检查终了，检查者可感到类似皮革状坚硬的抵抗感觉。在进行肩关节活动范围检查时，还应考虑到病人的年龄、性别、病程、病情的严重程度等影响因素，以更好地对病人的肩关节活动给予准确评价。
6.日常生活活动试验表明，患侧上肢梳头、穿衣、插手摸兜、摸背、擦肛等日常活动明显受限。
7.晚期由于疼痛和废用性萎缩，肩部肌肉可出现萎缩，以三角肌最为明显。表现为肩外侧丰满外观消失，肩峰突起，徒手肌力检查可发现患肩关节屈曲、后伸、外展等运动肌力有不同程度降低。
8.X线片检查可大致正常，仅有骨质疏松、韧带或滑囊钙化点等退行性改变，无其他肩关节骨性疾患。
9.有关实验室检查基本在正常范围内。
（六）治疗
由于肩周炎的病因病理还没有完全清楚，临床上对肩周炎的治疗还没有特效的方法，其治疗原则就是对症处理，配合主动锻炼，以缓解疼痛，减少痛苦为目的。狭义上的肩周炎是典型的自限性疾病，往往存在“时间不到，治也不好；时间一到，不治也好”的现象，客观地针对肩周炎的特殊性，分别不同时期，或不同症状的严重程度采取相应的治疗康复措施。肩周炎的治疗以保守治疗为主，若诊断及时，治疗得当，可使病程缩短，运动功能及早恢复。
1.肩周炎早期，即疼痛期，病人的疼痛症状较重，功能障碍只是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，治疗主要是以解除疼痛、预防关节功能障碍为目的。缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息；或采用封闭疗法，在局部压痛最为明显处，注射强的松龙等；或用间动电疗法、温热敷等物理治疗方法缓解疼痛，必要时可内服消炎镇痛类药物，外涂解痉镇痛酊剂或外敷膏剂等外用药物。在急性期，一般不宜过早采用推拿方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。可自我采取一些主动运动练习，保持肩关节活动度。在急性期过后方可推拿、按摩，以达到改善血液循环、促进局部炎症消退的目的。
2.肩周炎的冻结期以关节运动功能障碍为主要症状，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗以缓解肌肉粘连，恢复关节运动功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗、西式手法、推拿、医疗体育等多种措施，以达到解除粘连、扩大肩关节运动范围、恢复正常关节活动功能的目的。针对功能障碍严重的肩周炎病人不宜采用想当然的麻醉下强行被动活动的方法撕开粘连，因为即使暂时撕裂了粘连，肌体对撕裂伤的修复功能会再次造成粘连。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练训练，主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。
3.恢复期以消除残余症状，恢复功能为主，以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生废用性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。
（七）医疗体育疗法
医疗体育疗法在肩周炎病人的康复中起着十分重要的作用。在全身运动的基础上，通过有目的、有选择性地逐渐增加患侧肩关节各个运动轴向的功能锻炼，尤其是活动障碍较为明显的运动轴向锻炼，不仅可在很大程度上改善患侧肩关节及其周围的血液循环，促进局灶性非细菌性炎症渗出物的吸收，减轻和消除疼痛症状，还可以通过牵伸和软化肩关节周围软组织的粘连，消除运动障碍，恢复肩关节的正常生理功能。此外，对于已发生肩胛带肌肉（如三角肌）萎缩的病人，通过肩关节医疗体育运动，可增强肌肉的力量，恢复肌肉的正常弹性和收缩功能，从而逐渐消除病人的疼痛症状，改善肩关节的运动功能，恢复病人生活、工作和生产劳动的能力。
在肩周炎早期，病人往往以疼痛症状为主，疼痛限制了肩关节的活动。因此，在采用某些治疗方法的同时，可进行一些运动量较轻的医疗体育活动，例如某些肩关节的徒手运动。在病人慢慢适应后，逐渐增加运动量，以达到疏通经络、消除疼痛、预防运动功能障碍的目的。在肩周炎的晚期，由于病人以关节运动功能受限为主要症状。因此，医疗体育运动就应选择运动强度较大的训练，以松解粘连，发展肩部肌群力量，增强肩关节周围肌腱、韧带的弹性，恢复肩关节的活动度为主。尤其是活动障碍明显的运动轴向，更应有侧重地加以训练。
1.徒手体操锻炼徒手体操简单易学，且不需什么器械，比较适合肩周炎病人在家庭、工作余暇开展。下面介绍一套较为实用的肩周炎病人徒手体操。
（1）前后摆臂运动：预备姿势，病人分腿站立，间距稍宽于肩，上体前屈，头稍抬起，眼看前方，两臂自然下垂。动作：右臂放松，尽量向上摆，同时左臂放松尽量向后摆，然后左右臂交换摆动方向。动作重复10～20次。
（2）左右摆臂运动：预备姿势同上一节。动作：两臂放松，尽量向侧上方摆动，然后两臂往回摆，于胸前交叉。动作重复10～20次。
（3）环转肩运动：预备姿势，病人两腿直立，两肘关节屈曲，两手分别搭于两肩。动作：以肩为轴，两肩由前上向后下绕环10～15次，然后以同样动作，由后上向前下绕环10～15次。
（4）收展肩运动：预备姿势，病人两腿直立，两肘关节屈曲，两手十指交叉放在枕骨部。动作：两手扶头后，两臂向内夹紧，然后由内向外向后尽量展开。动作重复10～20次。
（5）托天运动：预备姿势，病人分腿直立，两臂自然下垂。动作：两臂弯曲至胸前，掌心向上，双手十指交叉，上抬至额前，以腕关节为轴，两手外翻，掌心向上，两手尽量上托，然后，两臂依势由两侧下落还原成预备姿势。动作重复10～20次。
（6）前冲拳运动：预备姿势，病人两膝关节微屈，分腿站立，与肩同宽，两手握拳置于腰间，拳心向上。动作：右手用力和前冲拳，拳心顺势转为向下，右拳用力收回到腰间，然后左手用力向前侧冲拳，拳心顺势转为向下，左拳用力收回至腰间。动作重复10～20次。
（7）侧冲拳运动：预备姿势，同上一节。动作：右手用力向侧方冲拳，拳心顺势转为向下，右拳用力收回至腰间，然后左手用力向侧冲拳，拳心顺势转为向下，左拳用力收回至腰间。动作重复10～20次。
在完成这套体操时，要求动作有节奏，稍缓慢，运动幅度尽可能大些。这套体操较适合于肩关节活动障碍不太严重的病人。运动障碍严重的患者可适当减少运动量及幅度进行。
2.爬墙锻炼肩周炎病人在家庭中开展爬墙锻炼可以替代体疗室中肩关节上举爬阶梯的锻炼。这一体操主要是利用墙壁固定性和身体重力以改善病人肩关节外展上举和屈曲上举功能状况，同时兼有改善患肩旋转功能的作用。具体操练方法如下：
（1）预备姿势：病人面向墙，两腿并立，上体正直，距离墙70厘米左右（基本上为一臂距离），患侧上肢稍屈前举，食指贴于墙上。动作：病人患侧上肢随食指、中指和无名指轮流向上爬而逐渐伸直，当手指不能再往上爬时，用手掌撑住墙壁，两膝关节弯曲，借助身体下坠的重力向墙做屈曲上举压肩动作。然后身体向左侧转动30度左右，做侧向压肩动作，恢复面对墙姿势，然后身体再向右转30度左右，做侧向压肩动作。重复练习8～10次。
（2）预备姿势：病人患侧肩对墙，两腿并立，上体正直，距离墙70厘米左右，患侧上肢稍屈外展上举，食指贴于墙上。动作：病人患侧上肢随食指、中指和无名指轮流向上爬而逐渐外展上举，达到最高限度后，用手掌撑住墙壁，两膝关节弯曲，借助自身重力向墙做外展上举压肩动作；然后身体向前侧转30度左右，做侧前向压肩动作，恢复患侧对墙姿势；然后身体再向后侧转30度左右，做侧后向压肩动作。重复练习8～10次。
二、点穴按摩
（一）点穴疗法
1.取穴肩井、天宗、肩三针、臂臑、曲池、手三里、合谷中平、阳陵泉。
2.定位
肩井——肩上，大椎与肩峰端连线的中点。
天宗——肩胛部，冈下窝中央凹陷处，与第4胸椎相平。
肩三针——是肩髎及其前后各2寸，共3个穴位。肩髑穴，当上臂外展时，出现两个凹陷，在前方凹陷处。
臂膈——臂外侧，三角肌止点处，曲池与肩髃连线上，曲池上7寸。
曲池——屈肘，肘横纹外端约0.5寸处。
手三里——前臂背面桡侧，阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸。
合谷——手背第一、第二掌骨间，约第二掌骨中点处。
中平——足三里穴下1寸。
阳陵泉——腓骨小头前下方凹陷处。
（二）自我按摩法
如果肩周炎病人关节活动障碍仅累及一侧，可以用健侧手对患侧进行自我推拿。病人在进行自我推拿以前，一般先进行热水浴，对患侧肩关节进行局部热疗。随后可以选择一套较为适合自己的肩周炎医疗体操进行锻炼，最后进行肩周炎的自我推拿。自我推拿的步骤及方法为：
1.用健侧的拇指或手掌自上而下按揉患侧肩关节的前部及外侧，时间大约1～2分钟，在局部痛点处可以用拇指点按片刻。
2.用健侧手的第2～4指的指腹按揉肩关节后部的各个部位，时间大约1～2分钟，按揉过程中发现有局部痛点，亦可用手指点按片刻。
3.用健侧拇指及其余手指的联合动作揉捏患侧上肢的上臂肌肉，由下至上揉捏至肩部，时间大约1～2分钟。
4.在患肩外展或前伸等功能位置的情况下，用上述方法进行推拿，一边推拿一边进行肩关节各方向的活动。
5.用手掌自上而下地掌揉1～2分钟。对于肩后部推拿不到的部位，可用拍打前面进行治疗。自我推拿可每日进行2次，坚持下去会有较好的效果。
