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第17章 内科疾病

一、胸痹

名医赵怀德治学严谨,经验丰富,除擅长于外科疾病诊疗外,也善于治疗心血管病,临床采用温阳益气法治疗冠心病,有新的见解,认为历代多数医家通过长期的临床观察,从辨证论治该病的角度看,对其属本虚标实的认识基本一致,但是在若干问题上却存在不同的看法。如本虚以何脏为主,则众说纷纭,冠心病是中年以上人群中最常见的心脏病,其发病规律以40岁以上较多,50岁左右达高峰。赵老认为这种规律与人体衰老有密切关系,而人体衰老又与肾脏关系及为密切,心为君火,肾藏相火,肾有主宰生命的作用,为五脏之本,阴阳之根,心主阳气,主血脉的功能均需肾的资助。《素问·天元纪大论》云:“君火以明,相火以位”,从其君火、相火的关系,说明了肾阳是心阳的基础,故肾中元阳衰微即能导致心阳不足。“心本乎肾”,心得肾中元阳滋益始能气血充旺。在病理情况下,肾精亏损则心血不充,心脉失养可致心痛,故临床上多数冠心病的本虚,应在心肾两脏,二者是因果关系,即心脏阳气虚损是导致冠心病发生的病理基础,而肾虚又是引起心气虚的根本原因。由此可见,本病的本虚是“其本在心,其根在肾”。至于气滞、血瘀、痰浊、寒凝等系病之标,可以说是心肾虚损的产物,它们又可反过来构成发病的内在条件。同时,认为本病的发生与气血也有密切关系,血液循环运行不息,主要靠心气的推动,而气又依附于血。所以心气的强弱,气血的盛衰,都可影响血液在脉管中的运行。若心脉瘀阻,心血失养可导致心绞痛,而心脉瘀阻,心失充足的血液滋养,久之可致心气更加虚衰,损伤心阳,使心阳更加不足,加重血瘀凝涩,使心绞痛加重,不通则痛,故有涩则心痛之说。因此,不论是心气虚导致血瘀,还是血瘀引起心气虚,只要有气虚血瘀的存在,都应以心气内虚为根本,在遣方用药之时,就应补益心气,活血化瘀为法。这就是我们在治疗冠心病心绞痛时强调温阳益气的道理。

刘某,男,65岁,1987年确诊为冠心病心绞痛,慢性冠脉供血不足,曾住院治疗。近一年来,因劳累时感胸闷心悸,气短乏力,心前区针刺样疼痛,自摸脉搏不规则,每次发作即服硝酸甘油及其他药物,症情始终不能稳定,于1991年6月10日诊。查体:心律不齐,心浊音界未扩大。心电图示:窦性心动过缓伴不齐,频发性房室期前收缩,慢性冠脉供血不足。脑血流图示:轻度血管阻力增大,弹性减退。胆固醇200mg%,甘油三酯130mg%,经用硝酸甘油,潘生丁,注射肝素等扩管药,症状未见明显减轻,乃邀赵老诊治。症见胸闷,心前区隐痛,时发心绞痛,持续1~2分钟,气短乏力,形寒肢冷,小便清长,舌淡苔薄白,脉沉细。辨证为阳气虚衰,血瘀脉阻之候,治以温阳益气,活血化瘀之法。药用:附子、仙灵脾、红花、鹿衔草、桃仁各10g。当归、丹参、石菖蒲、黄芪各15g,桂枝、炙甘草各6g,服药7剂后,诸症明显缓解,再经随证加减治疗2周,症状完全消失,复查心电图基本正常。

祖国医学数千年的临床经验,强调要治病达理,对任何病证都要了解其病因病机,辨证与辨病相结合。不但要依据中医的四诊,做到细微体察,而且要详细参照现代的各种客观资料,进行由表及里的分析,分清病症的标本虚实和主要矛盾。因此,对冠心病心绞痛,既知本在心肾,标在血脉,而且还要辨明造成心脉瘀阻的致病因素,诸如气滞、血瘀、痰浊、寒凝等,赵老认为即使是上述致病因素为主者,也是阳气不足,气血运行失畅,致邪盘踞其位之故,因而这些标实是暂时的、外在的,而心肾阳气之亏虚,乃是长久的、根本的。故他一再强调在临证之时,必须探本求源,知常达变,权衡轻重缓急,灵活施治,方能收立竿见影之效,故立方常选熟附子、黄芪、人参或党参、桂枝、白术、补骨脂、鹿角、仙灵脾、刺五加、麦冬、五味、炙甘草等品,以附子、鹿角、补骨脂、仙灵脾温通心肾之阳气;黄芪、人参、刺五加、白术、炙草补虚以益心气;桂枝入心以助心阳,辛甘合用,阳气乃生,用以促进心脏活力;麦冬、五味子固气敛阴,又能反佐桂附,使其温而不燥,共奏温阳益气之功。

在治疗胸痹时虽强调重在治本,但亦时刻不忘冠心病人临床所出现的标证,常随证加减,以通达为度。若因寒凝而兼气血滞涩者可选用香附、郁金、檀香、甘松、薤白、绛香、赤芍、川芎、丹参、红花、元胡等理气活血化瘀之药;因阳虚寒凝心脉,心绞痛明显者,可选择加入荜拨、细辛、良姜等;痰浊者加半夏、瓜蒌、陈皮等;脉沉结代,心悸怔忡者酌加石菖蒲、朱砂、远志、鹿衔草、炒枣仁、柏子仁、合欢皮以养心安神;若心肾阳虚兼水饮上凌心肺者可与真武汤合用;如大汗淋漓,四肢厥逆,脉息微弱至极,宜防其虚脱,亟宜急用参附龙牡汤加味固本防脱。以上所述,辨证精当,理法严谨,随证用药,有常有变,不拘一格,于此可见一斑。

曹某,男,64岁,确诊为冠心病心绞痛12年,急性前间壁心肌梗塞2年余。1991年5月无明显诱因而觉胸闷憋气,气短自汗,心绞痛时时发作,尤以天阴或晚间为著,每次发作需吸氧,含服硝酸甘油,近半月来心绞痛发作频繁。检查:血压173/12kPa,心界不扩大,第一心音低钝。心电图提示:陈旧性前间壁心肌梗塞,慢性冠脉供血不足。脑血流图提示:轻度血管阻力增大,弹性减退,胆固醇220mg%,甘油三酯180ml%。临床先后用硝酸甘油、潘生丁及烟酸肌醇片、低分子右旋糖酐治疗1个疗程,症状有所改善,但仍易于反复,遂邀我们会诊:反复发作心绞痛,日达4~5次,伴胸闷气短,面色苍白,形寒怕冷,肢凉乏力,大便偏溏,唇紫,舌胖淡暗,苔薄白,脉沉细。辨证属阳气不足,心脉瘀阻之候,治宜用温阳益气,活血通脉之法,药用:制附子、川芎、元胡、仙灵脾各10g,黄芪、白术、补骨脂、丹参、党参、石菖蒲各15g,红花12g,干姜6g,三七粉6g(冲服)。服药半月余,临床症状基本消失,查心电图提示:T波倒置转为低平,低平的恢复为正常,降低的ST段恢复电位线,心脏供血不足较前明显改善,继在上方基础上略变,服药月余,病情稳定,随访1年未复发。

二、消渴

糖尿病属于祖国医学消渴病的范畴,临床以多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏无力、视物昏花,大便秘结等为主要特征。本病祖国医学论述颇多,认为糖尿病是由肺、胃、肾脏腑机能失调所致。历代医家均以上消治肺,中消治胃、下消治肾为治疗原则,临床应用虽能缓解症状和减轻病情,但疗效始终不甚理想。赵老经过长期临床观察,发现糖尿病患者发病前均有不同程度的精神因素,如思虑过度,情绪低下,忧心忡忡,甚至食不甘味,夜不能眠,久而形成因郁而病和因病致郁,从而使肝郁不达,疏泄失职形成本病。

1.糖尿病的发生与肝的关系

(1)糖尿病临床以“三多一少”为其主症,而这些症状的出现与肝有着密切的关系。肝为厥阴之脏,以血为体,以气为用,而气为血之帅,血为气之母,气是人体生命活动的物质基础,气赖肝脏之疏泄,能调节控制人体新陈代谢的动态变化。而肝为刚脏,体阴用阳,性喜条达疏泄,恶抑郁遏止。肝气疏泄则心情舒畅,气血平和人则长寿,若情志抑郁或怒气伤肝,肝郁化火,则可使肺胃肾等脏腑机能失调。据有人临床观察,内分泌腺之分泌调节似与肝之疏泄功能有关,胰岛素是由胰腺分泌的化学物质,含量微小,但活性很大。如疏泄太过或不及均可导致其分泌机能亢进或减退,使之功能紊乱而产生糖尿病的各种症状。

(2)肝与肺胃肾关系密切,肝与肺以经络相连,贯膈而注于肺,若肝气郁结,易于化火,火性炎上,上灼于肺,肺阴被耗,津液干涸则多饮而渴不止病为上消;肝与胃关系密切,胃气之升降均与肝之疏泄有关,若肝气郁结,“木郁不达”,则胃失和降,脾失健运,升降失常,气机不利,郁而化火,伤及胃阴,故食入即化,消谷善饥而病为中消。如唐宗海在《血证论》中所言“肝为起病之源,胃为传病之所。”肝肾同源,乙癸同源,已为常理,若情志内伤,抑郁不舒,则肝气郁结从而化火伤及肾阴,肾阴被耗,下焦虚衰,致肾气摄纳失常,约束无权,故小便多而形成下消之病。

(3)糖尿病除三多以外,临床以消瘦,疲乏无力,视物昏花为其主要兼证,而肝主筋,筋主运动,其华在爪,其充在筋,化生气血,若肝气郁结,久而化火伤阴,则肝阴不足,血不足则不能濡养经脉故消瘦疲乏无力。肝血不足则不能上充于目,目得血而能视,肝血不足则视物昏花,五色不辨,而发生诸证。

2.糖尿病从肝论治的治疗原则及方药古人云:“百病皆起于气”,七情所伤,气郁为先。临床所见,由于情志不畅致郁从而导致糖尿病的颇多。气郁为六郁之先,肝郁为诸郁之首,故糖尿病在治疗上首先应疏利气机为主,即顺其条达之性,伸其郁,开其结,行其气,化其血使春气升而万化安。临床以肝气郁结为主证者,赵老常根据《内经》“木郁达之”的原则,在治法上疏肝解郁,以顺其条达之性,开其郁遏之气,佐以养阴血而健肝脾,扶正气而化瘀血。方用逍遥散加黄精、花粉、丹皮、黄芪加减治疗。以肝阴不足为主者,则根据“阴常不足,阳常有余”,“宜常养其阴,阴与阳济,则水能制火,斯无病矣”的理论,在治疗上宜泻肝郁所化之火,滋不足之阴,则水能制火,而达到培本清源、两相兼顾的目的。方选一贯煎加大补阴丸,佐以疏肝解郁之药,往往可获较好的临床效果。

如治王某,男,50岁,1989年因家事不和,情志抑郁,以后逐渐出现口渴,小便频数,大便干燥,全身疲乏无力,气短懒言,于1989年12月在本县医院检查,空腹血糖208mg/dl,尿糖(++++),诊断为糖尿病,曾服优降糖,D—860及中药治疗半年有余,疗效不明显,而来本院求治。证见:口干,口渴欲饮,小便频数,大便时干时溏,胸胁胀满,疲乏无力,双目干涩,视物昏花。查空腹血糖186mg/dl。尿糖(++)。舌质干燥紫暗,苔黄,脉虚弦而数。此乃肝气郁结化火,气虚血瘀之证,故治宜疏肝解郁,调和肝脾,益气化瘀,方用逍遥散加减。方药:柴胡、当归、白芍各10g,黄芪30g,花粉30g,丹皮、女贞子各15g,菊花、内金各12g,萆15克,甘草6g。上方服药30余剂,诸证均减,于原方加山药、山茱萸、三仙、槟榔各15g,继服20剂。服药后诸证均除。查空腹血糖80mg/dl,尿糖阴性,嘱服六味地黄丸3个月以巩固疗效。

从糖尿病的发生机理来看,大多属于燥热伤阴,阴虚火旺,气虚血瘀之证。病因多缘七情内伤,房劳过度,厚味饮酒所致。症状中的“三多一少”都表示基础代谢增高和消耗过甚,但我们只要抓住矛盾的关键,就会迎刃而解。目前,糖尿病并非令人谈虎色变,只要辨证准确治疗得当,是完全可以控制和治愈的。现代医学也承认,重型需要用胰岛素治疗的糖尿病人的胰岛β细胞几乎已完全破坏,但血浆C-肽测定的研究,发现在重型糖尿病人中,相当一部分人还不同程度地保留着胰岛β细胞功能,积极治疗糖尿病,对保护此余留的功能是有重要意义的(见《糖尿病学》)。临床经验证明,要想治愈糖尿病,除认真治疗,还要从养生保健方面着手,务必戒怒、慎饮食,远房帏,如能做到,确也能收到事半功倍之效果,否则费药饵,劳而无功,所以在治疗上一定以祖国医学脏腑理论为核心,以辨证论治为原则,以整体观念为指导思想。“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其条达,而致和平”。

三、脾胃病

我们业医数百年来,临证颇具特色,尤对脾胃病的治疗有独到之处。赵老认为:脾胃病常以乏力、纳差、胃脘胀痛、呕吐、吞酸嘈杂为其主要症状,但只有抓住脾胃病的关键,临证辨证论治,才能收到较好的疗效。今将其治疗脾胃病的经验整理如下。

1.注重以和为期对于脾胃病的治疗,赵老认为应以和为贵,以和为期。和是协调、有序、稳定,是对立面的统一,是纳运相互协调,升降相济,燥湿相济。脾胃和才能升清降浊,化生气血,保持人体正常的生命活动;不和,就是这种平衡状态被破坏,脾胃功能调节失常而造成的病态。所以在治疗时,我们对老年性脾胃功能低下长期不愈的病人,往往采用东垣补中益气汤、小建中汤、良附丸、桂枝汤加减治疗,而获得较好的疗效。史某,男,50岁,干部。胃脘部疼痛4余年,以隐痛为主伴有不规则疼痛,呈持续性,无呕吐和黑便。近2个月来症状加重,疼痛不止,曾在某医院服胃必治、雷尼替丁等药,症状稍有减轻,但腹胀纳差乏力,右侧卧时,疼痛加重,作上消化道钡透为浅表性胃窦炎,而来求治。察其舌质偏淡,脉弦细。辨证为脾胃中虚,升降失司,治以益气补中,调和脾胃。方用补中益气汤加建小中汤治之:黄芪30g,党参15g,白术、陈皮、元胡、桂枝各10g,白芍、柴胡各12g,草蔻、升麻、甘草各6g。5剂后,胃脘疼痛明显改善,食纳增进,以原方为主治疗月余,其症消失。

2.强调以通为补治疗脾胃病,他往往强调以通为用、以通为补的治疗方法,强调脾升则健,胃降则和。脾胃气机升降正常才能维持整个机体消化系统的生理功能正常。胃通则腑通畅,纳运正常。然而通和降的不及都是病态,故胃肠以降为顺,以通为用。在临床治疗中对于胃脘疼痛、呃逆、呕吐的患者,往往采用通因通用之法而获效。如治宋某,女,74岁,1981年9月25日初诊。患者于1980年10月因食板栗过多。嗣后食纳减少,身体逐渐消瘦,曾多次服用消积导滞及利气之药,效果不佳。近日来,形体消瘦,肌肤甲错,自觉咽中有异物堵塞,呕之则吐,大便干燥,半月1次,小便黄赤,舌尖红、无苔,脉沉细数。我们认为,此乃胃阴不足,痰浊上逆所致,治以益气养阴,祛痰通下,方用通幽汤加减:生地、熟地、牡蛎、白花蛇舌草各15g,麦冬、天冬、石斛、桃仁、红花各10g,沙参、代赭石各30g,升麻、甘草各3g。服药5剂其症减轻,并能进食,大便通畅。续以上方加减服药27剂后,饮食如常而愈。

3.治胃勿忘治肝叶天士说:“肝为起病之源,胃为发病之所”,我们也认为,胃脘疼痛之症往往伴有肝气横逆之症。究其原因,青年人血气方刚,肝气旺盛,遇事容易激动;老年人年迈花甲,生活环境发生了很大的变化,引起情绪和身体上的失调,往往出现精神抑郁,情绪低落,沉默寡言,气郁日久,则影响气机不畅,而致肝失疏泄。肝为刚脏,体阴用阳,病则侮其所胜,乘胃犯上。另一方面,老年人脾胃运化功能减弱。脾虚中气不足,和降失调,肝木更易乘侮,所以赵老在治疗脾胃病的同时,往往注意肝脏的调治,虽然胃脘痛责之于胃,其病机却与肝脾有关,在治疗上,肝脾同治才能获得较好的疗效。如治赵某,女,47岁。1984年5月27日初诊。主诉胃脘疼痛,嗳气泛酸,胁下胀痛不舒,反复发作3年余,近2个月来诸证加重,甚则恶心呕吐,经服中西药治疗,无明显疗效。曾在某医院作上消化道造影,提示为十二指肠降段憩室伴炎性改变。医生主张手术,患者不愿手术而前来求治,察其舌质红,脉弦,伴有口苦,便秘,认为此乃肝郁化火,痰瘀阻滞,胃失和降所致,治以疏肝解郁、清热祛痰、活血化瘀,方用柴胡疏肝散加味:柴胡、牡蛎、瓦楞子、丹参各15g,赤白芍各30g,厚朴、青皮、陈皮、桃仁、红花、郁金各10g,山甲、木香、甘草各6g。水煎,日服2次,5剂后,症状减轻大半,食纳增加,嗳气泛酸、胃脘胀痛渐轻,以上方续服月余,其症消失。其1985年元月作钡餐复查十二指肠未见异常,至今随访未见复发。

4.六君健脾制酸吐酸一般多由情感失和,肝火内郁,曲直作酸,一般临床多采用疏肝和胃、苦辛通降之法治之。临床为了加强制酸作用,每用左金丸和牡蛎、瓦楞子、乌贼骨等药,然而上述药适宜于实证吐酸者,对于脾胃虚弱,气机不调,中阳不足,水湿内停之症并非适宜。我们通常采用健脾之法来达到制酸的目的。如治刘某,男,54岁,干部。胃痛反复发作10余年,吐酸纳差,腹胀便溏,乏力,舌淡苔白,脉缓。曾服中西药治疗效果不佳,故来求治。本症是由脾胃虚弱,水湿内停所致,拟以六君子汤加味治之,药用:党参、白术、云苓、陈皮、香附各15g,白芍15g,广木香、甘草各6g,砂仁3g。4剂后,吐酸减,胃痛止,食纳增进,以上方加减,续服10剂而愈。

《景岳全书》云:“脾胃气虚及中年虚弱,而饮食减少,时见吐酸者,宜温补脾胃,以理中汤、温胃饮等之类主之,切不可反用寒凉伤阳之药。”本案刘某已届中年,胃痛吐酸,多由脾亏失健,气机不畅,水湿内停,中阳不振,浊气上逆所致,故治以六君子汤加味,使脾运得健,清阳得升,浊气下降,水湿畅行,而吐酸自解,其方中不用制酸药而吐酸胃痛得治,即所谓治病求本之法也。

5.敷脐以达温中《理瀹骈文》云:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药”。我们遵照此法,每用外治法治疗各种内科疾病。对于脾胃虚寒而引起胃脾胀痛、慢性泄泻,常采用敷脐疗法,临床每每奏效。如治谢某,女,43岁,农民。胃脘疼痛20余年,反复发作,遇寒加重,日久不愈,舌淡白,脉沉细,药用敷脐散治之。处方:吴茱萸15g,五倍子30g,干姜、附子、小香、肉桂、白芷各10g。共研粗末,热酒调成糊状,敷于脐部,1周内而愈。随访5年一直未再复发。我们认为:脾胃虚弱,中阳不振,寒以内生。根据《内经》“寒者热之”,治寒以热的用法,参照理中、四逆驱寒建中之剂,选用大量温热香燥之品,作成敷脐散,一集药物温中之力,二借酒的温经散寒之功,两者结合,相得益彰。敷脐散使用方便,疗效可靠,对于虚寒性胃脘疼痛、泻下等证均有良好的效果。

另外,我们在辨证论治的基础上,还善用单味药和对药,以增强疗效。如白术配枳壳健脾理气;山药配鸡内金健脾消积;黄连配吴茱萸辛开苦降;柴胡配白芍疏肝养阴。对于顽固性胃痛患者,日久而不愈者,往往口服制马钱子02g,每日2次,每能收到较好的疗效。

四、暑湿证

暑湿证是温病中暑温挟湿之证,夏秋之际,天暑下迫,地湿上蒸,人感其气,即易患此证,赵老在长期的临床工作中,擅治湿病,尤对暑湿证治疗积累了丰富的临床经验,对夏天的上呼吸道感染、肺炎、肠伤寒及多种疾病之继发感染所致的热性病从暑湿论治,每获良效。特别注重辨暑湿之病位,审体质之虚实,察邪正之盛衰,进行辨证论治。于治疗每用芳香轻清宣透解肌之品,少佐淡渗,慎用苦寒常用药物如青蒿、香薷、扁豆花、藿香、葛根、柴胡、黄芩等。

1.暑湿郁表案何某,女,36岁,1996年6月10日复诊,主诉:身热两天,微恶风,头晕胸闷,身倦,颈项不舒,微汗出,口不渴,曾服强力银翘片未效,察其咽微红,舌尖红,苔黄白微浊,切诊肌肤热,脉浮滑数,体温383℃。诊为暑湿郁表,治宜透解暑湿,处方:香薷、青蒿、葛根各10g,连翘、滑石各15g,黄芩、菊花各12g,扁豆花10g,甘草3g,3剂痊愈。

2.暑湿犯肺案何某,男,72岁,1996年6月12日初诊。主诉:发热6天,体温378℃至385℃之间,咳嗽气促,咯痰不爽,肢倦神疲,纳呆,骨节痛,夜寐欠佳,大便量少,舌苔黄浊腻,脉滑数,素有慢支、肺气肿病史。诊为暑湿犯肺,治宜解暑化湿,宣肺定喘。处方:香薷、扁豆、连翘、瓜蒌仁各10g,葛根15g,黄芩、杏仁、前胡、贝母各10g,薏苡仁30g,服6剂热退身凉,咳喘明显减轻,纳稍增,舌苔微黄腻,脉弦细数,重按而虚。为邪退正气未复,肺气不利。处方:紫菀、冬花、半夏、贝母、黄芩、枳壳各10g,苏子10g,沙参15g,甘草3g,3剂而愈。

3.暑湿内蕴案张某,男,28岁,1995年8月3日诊。患者持续发热,曾在某院诊为肠伤寒。经用抗菌素及西药退热药后,热虽稍退,转呈午后发热,反复近1月,来诊时症见:午后发热,入暮稍剧,天明则减,微汗出,热不退,胸闷恶心,嗜睡,纳呆腹胀,大便不成形,小便黄短,舌红,苔微黄浊,咽微红,脉弦缓滑,诊为暑湿,证属湿困中焦。治宜解暑化湿,和中运脾。处方:青蒿、藿香、厚朴各10g,连翘、黄芩、柴胡各12g,葛根、黄芩各15g,薏苡仁30g,甘草3g,3剂。复诊,发热已退至365℃,诸症减,思饮食,大便稍成形,舌苔微黄白稍腻,脉缓滑略弦,为暑湿稍退,脾胃未复,处方:太子参、葛根各15g,藿香、厚朴各10g,黄芩、郁金各10g,薏苡仁30g,三仙各10g,甘草3g,以清余邪,理脾益气,服药6剂而愈。

4.暑热偏盛案邱某,女,27岁,1995年8月20日初诊。患者于5天前淋雨后,当晚即见发热,伴恶寒头痛,经服中成药及西药后症未减,继进苦寒清热之剂,发热曾一度减退,但继而复热,遂入我院治疗。证见壮热,体温,401℃,恶寒,头痛,轻咳无痰,口干不欲饮,大便不成形,小便黄短,咽红,舌红,苔黄腻,脉浮滑数,血常规:白细胞235×109/L,中性064,淋巴036.诊为暑温挟湿,治宜清解暑湿,处方:香薷6g,青蒿6g,葛根15g,连翘、大青叶各12g,扁豆、白蒺藜各10g,石膏30g,藿香、苍耳子10g,甘草5g,3剂后热减,头痛已除,咽微红,舌苔薄黄,脉弦滑,为邪热已退,肺胃阴伤。治以益气养阴,解暑化湿,原方加西洋参15g,花粉15g,稻根30g,2剂,热已退净,精神胃纳转佳,口略干,守上方加减,2剂调理后病愈。

5.气虚伤暑案许某,女,45岁,1995年12月24日诊,患者于同年7月份出现反复发热,呈周期性,间歇期4~5天,发热持续2天左右,伴畏寒,汗出,神疲,纳呆,周身酸痛,口干微渴不多饮,唇干,睑微红,月经量少,乡卫生院以“白塞氏综合征”诊治,经用西药及服中药甘草泻心汤等后,症状时好时差,舌淡红,苔微黄,浊腻,脉沉细数,重按而虚。诊为:气虚伤暑,治宜益气健脾,兼化暑湿,以东垣清暑益气汤合青蒿鳖甲汤化裁。处方:党参、黄芪、葛根各15g,苍术、知母、柴胡、炙甘草、黄柏各10g,稻根30g,3剂后仍有发热恶寒,但汗减,口干改善,精神好转,心悸,守上方继服6剂,以调理善后。

五、黄汗病

黄汗是以汗出色黄而染衣为主要症状的一种疾病,临床上比较少见,本病最早见于《金匮要略·水气病脉证并治篇》。我们基于经旨而灵活变通其法治疗本病,获取一得之见,现陈述于下。

1.营卫失调,湿热内蕴郭某,女,27岁,1993年2月15日初诊。自述4个月来经常汗出,内衣汗浸1周后即成黄色,似如黄色洗染,前医诊为黄疸,屡用清热利湿退黄之剂无功。屡查肝功能正常,刻诊:身目不黄,恶风怕冷,头晕,纳少,精神不振,口苦口干,小便黄,舌微红,苔白微黄,脉沉。此证为营卫不和,卫气不固,腠理空疏,内为脾虚生湿,湿郁化热。内外相引,其湿热之邪下流,方用桂枝加黄芪汤合五苓散:桂枝12g,白芍9g,黄芪10g,甘草3g,苍术10g,泽泻12g,猪苓12g,云苓20g,土茯苓30g,连服6剂。药后汗出减少,染内衣色淡黄,已不恶寒,头晕减轻,精神渐增,仍口苦口干,舌脉同前,营卫调,卫气固,湿热犹在,守原方减桂枝用量加茵陈再服3剂而病愈。

2.营卫失调,少阳郁热张某,女,22岁,1994年4月2日初诊。自述半月来常汗出沾内衣,色正黄如柏汁,3天内衣而尽黄染,查肝功能正常。刻诊:身目不黄,恶风怕冷,头晕两侧头痛,纳呆,心烦喜呕,小便黄,舌微红,苔白,脉弦,此证为卫气不足,营卫失调,腠理不密,加之少阳胆郁化热,枢机不利。治当实表调和营卫,和解清利胆热兼而投之。方用桂枝加黄芪汤合小柴胡汤;黄芪6g,桂枝6g,白芍6g,甘草3g,柴胡10g,黄芩10g,半夏6g,党参6g,茵陈10g,生姜3g,大枣2枚。3剂后复诊,心烦已除,饮食增,头晕头痛已减,仍恶风,黄汗出,少阳胆胃郁热基本清解,卫表尚未固护,故减柴胡汤用量,加重桂枝加黄芪汤的用量,以增强实表调营卫之力。黄芪9g,桂枝9g,白芍9g,甘草3g,柴胡6g,黄芩6g,泽泻10g,茵陈10g,土茯苓30g,4剂后随访病愈。

黄汗之病自仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中提出后,后世有的医家往往将黄汗混同于黄疸,如古人说:“黄汗之症,眼白黄,面皮黄,汗出染衣如柏汁”;《医学心语》也说:“汗出染衣,名曰黄汗,皆阳黄之类也”,但实际上黄汗与黄疸不尽相同。黄汗以汗出色黄而染衣为主症,黄疸以身目发黄为主症。黄疸病可以有汗出染衣色黄的症状,但必与身目发黄并见。黄汗则仅汗出染衣色,黄如柏汁,而身目并不发黄。因此两病在病因、病机、治疗上是截然不同的,临床上一定要注意鉴别,不能将黄汗混同于黄疸。黄汗的病因病机《金匮要略》以“汗出入水中浴,水从汗孔入得之”一语为总结,强调单一的“外因论”,但从上述两则病案中可以看出,患者在发病前均无洗浴史。在表现上既有在外的营卫不和,卫阳不固的症状,又有在内的湿热内蕴,不能外泄,胆经郁热的症状。这样内外合邪,湿热内郁,不从下流而从汗出,胆液失常随汗出则黄汗形成。对黄汗的治疗,《金匮要略》以“黄芪芍药桂枝苦酒汤”和“桂枝加黄芪汤”两方调和营卫,通阳散邪,着重强调扶正固表。我们以桂枝加黄芪汤作为基本方,湿热内蕴加五苓散,少阳胆热加小柴胡汤再配以茵陈,土茯苓以清热利湿,疏肝利胆,渗利小便,导湿热下行,故疗效亦佳。

六、失音证

失音是因喉部疾患引起的常见病,多发病,诸如喉部或声带充血、水肿、麻痹、裂缝以及喉部小结节和息肉等,均可致之。祖国医学对本病有多种称谓,如《内经》称“喑”,“无音”,《难经》称“失音”,自《医学纲目》始称“喉喑”。临床上以声音嘶哑,甚至语出无声为其特点,“喉喑”在临床上又有“暴喑”和“久喑”之别。前者多为实证,起病卒然,多因上感,咽喉炎以及会厌炎所致;后者多为虚证,起病缓慢或反复发作,多因新哑失治,久病阴亏,气虚郁结,内伤肺肾等,致使津液不能上承而致之。此外,声带息肉和喉癌等病也可致喑。

祖国医学认为人体发音与五脏有关,其主在肺,其根在肾。如《灵枢·忧恚无言篇》说:“肺为音所自出,而肾为之根,以肺通会厌,而肾脉挟舌本也。”故声音的功能,多赖肺肾二脏。临床上失音证大体分为“金实不鸣”,“金破不鸣”,“金瘀不鸣”三大类。“金实”者是指体实新病之证,大多为痰热交阻,风寒遏肺,邪气壅遏而窍闭,故用祛风清热,豁痰宣肺法治之;“金破”者是指久病体虚,往往见于肺肾阴亏之证,必须用清咽润燥,养阴润肺治之;“金瘀”者是为瘀血阻咽,如声带息肉或小结节,可以养阴清肺,活血散结之法;另外也有虚中夹实者,临证需认真辨识,以免误治。

1.分型治疗

(1)风热犯肺:证见音哑口干,咽部疼痛或灼热,头痛,鼻塞,涕流,咳嗽痰黄,舌红,苔黄,脉数或浮数。治宜祛风清热,宜肺开音。处方:桔梗、蝉蜕、山豆根、牛蒡子、板蓝根、甘草、大海、薄荷、苇根、花粉、荆芥、凤凰衣,随证加减。

(2)风寒袭肺:证见卒然嘶哑,恶寒,或发热,咳嗽喉痒,鼻塞流涕,苔薄白,脉浮紧。治宜疏风散寒,辛温解表。处方:炙麻黄、杏仁、甘草、桔梗、苏梗、前胡、桑叶、半夏、陈皮、茯苓等加减。

(3)痰热交阻:证见喉痛,咳痰不畅,胸闷,咽阻音哑,舌红,苔黄腻,脉滑数,治宜化痰泄热,利咽开窍。处方:蝉蜕、贝母、桑皮、杏仁、牛蒡子、黄芩、冬瓜仁、山豆根、连翘、甘草、桔梗等。

(4)痰湿凝阻:证见声音嘶哑,痰粘咳吐不爽,胸闷,咽部有阻塞感,舌淡,苔白而腻,脉弦或滑,治宜燥湿化痰,宣肺通窍。处方:杏仁、冬瓜仁、茯苓、苍术、山药、苏梗、厚朴、前胡、苡仁、藿香、蝉蜕。

(5)肺肾阴虚:证见音哑日久,口干喉燥,干咳少痰,潮热心烦,盗汗,舌红少苔,脉细数,治宜滋阴润燥生津。处方:沙参、麦冬、知母、元参、贝母、大海、木蝴蝶、凤凰衣、天花粉、生地、桔梗、白芍等。

(6)气虚肝郁:证见语出无声,发病卒然,患者平素体弱,有精神刺激因素,伴有胸闷胁痛,舌苔薄白,脉弦细,治宜舒肝益气。处方:柴胡、茯苓、白术、白芍、黄精、薄荷、甘草、山药、党参、香附、首乌、郁金、木蝴蝶等。

(7)气滞血瘀:证见音哑日久,咽干喉痛。舌红或边尖色紫,脉弦涩。检查,声带肥厚充血,有息肉或小结,治宜养阴利气,活血化瘀。处方丹参、赤芍、枳壳、桔梗、川芎、红花、甘草、当归尾、玄参、桃仁、蝉蜕、木蝴蝶、银花、紫苏、香附。

2.用药法则在失音证中,外感所致音哑,由风热犯肺者居多,但是也要与肺有燥火,外感寒邪而火气郁遏者相区别,其中单纯外感寒邪所致较少。因此,在外感所致失音证中,肺阴受损伤津的情况比较多见。久病失音证多为肺肾阴亏损所致,因此,必须注意保津存液养阴,在外所致失音证的初期,或在痰热,痰湿交阻型中,养阴药配伍得不适当,或宣透不足;或者久病失音证中过用滋阴药,都不利于开音,但是,不论新感,久病所致失音,其善后多以养阴保津存液而收全功。其次,开音药和养阴药在失音证,特别是久病虚证中,开音药往往治其标,养阴药则治其本。但是开音药过多则伤阴,对声哑虽一时有效,但易复发,所以开音药的运用要十分注意与养阴药的配伍。另外在治疗声带息肉,声带小结以及声带麻痹诸证中,活血化瘀药易伤阴,因此也要注意与养阴药的配合。同时,失音虚证中补气药的运用也要注意,不能妨碍宣肺药的作用。当然,在久喑虚证中,除了肺肾阴亏之外,也还会夹杂有肝旺脾虚等情况,故除了着重滋肾养肺,佐以开音之品外,还随证配合平肝之品,如白芍、白蒺藜、菊花等。总之,失音证有其用药法则,归纳起来有以下几点:①疏散而不失津,②清热而不伤阴,③泄热而不寒闭,④滋阴防止恋邪,⑤活血注意养阴,⑥补气不壅疏利。其辨证要点应为:分清虚实;注意兼证;参考既往史;局部和整体的辨证相结合。

陈某,女,46岁,干部,1989年3月5日初诊。患者两年前曾做子宫切除术,有下肢静脉曲张病史。近3个月来音哑,西医诊断:声带麻痹,曾多处求医,收效甚微,近3个月来多言则不能出声,平时下肢肿胀麻木,咽干微痛,但不欲水,夜间尤甚,脉弦细,舌红无苔。3个月前因咽喉干痛,曾服六神丸一瓶,后则音哑,证属肺肾阴虚,误服凉药闭寒气道而致喉喑。治宜养阴润肺,温散开窍。处方:麦冬10g,沙参10g,党参15g,五味子4g,炒杭芍10g,桂枝10g,桔梗10g,苏梗10g,姜半夏12g,厚朴10g,干姜16g,石斛10g,熟地12g,生甘草6g,菖蒲3g,木蝴蝶10g。5剂。后又经两诊,均以此方为基础随证加减,共服10余剂而愈。

七、遗尿症

遗尿症是小儿常见病之一,据有关部门调查,该病发生率较高,严重影响儿童的身心健康。为了加强对本病的防治研究,探索中医药有效治疗途径,自1985年以来,我们采用“黑白散”治疗本病316例,收到较好的效果,故将观察治疗结果报告如下。

本组病例所有患儿年龄在5周岁以上,排除与遗尿有关的器质性病变,属功能性遗尿者,夜间睡眠中小便自遗,每日不低于3~4次者。

316例中男232例,女84例;5~10岁221例,10~15岁95例;病程在5年以下者222例,6年以上者94例;原发性遗尿204例,继发性遗尿112例;病情轻度53例,中度168例,重度95例。

黑白散组成为:黑附子60g,牡蛎60g,萆60g,山药60g,桂枝30g,菖蒲30g。上药共为细末,每次服10g,每日3次,淡盐水送服,每10天为一疗程。

本组316例经用上法治疗后,其中治愈(服药后遗尿停止,2~3个月内无复发者)153例;有效(服药后,遗尿次数明显减少在50%以上者,或已停止偶有复发者)146例;无效(服药两个疗程,遗尿次数无变化或有轻微变化者)37例。

遗尿症,祖国医学认为,是由于肺脾肾三脏功能失调,而致肾气不足,命门火衰,膀胱虚冷,不能制水,肾气不足,不能温煦脾阳而使肺脾气虚,合而不能制水所致。故治疗以温肾固摄,补脾益肺为大法,从古至今,大都沿用此法,其临床不乏其效。但我们在临床实践中,观察尿床患者除“尿床”主症外,往往伴有睡眠深沉,不易唤醒或神志朦胧,尿遗不知的现象。现代医学认为,是由于患儿大脑皮质兴奋过低,抑制睡眠过深,不能刺激大脑对夜尿警觉点的兴奋性所致。从祖国医学角度认为,与“心主神明”有关,所以在选方用药时,采用取类比象的方法,黑附子、牡蛎温肾固涩,山药、萆补脾益肺,桂枝、菖蒲清心开窍醒脑,以提高大脑对遗尿警觉点的兴奋性,改变睡眠深度,打破夜尿症的排尿习惯,从而治愈遗尿症。

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