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第14章 退热十五法

发热可以说是医生在临床上遇到的最多见情况,其病因多样,病情复杂,中医将其区分为外感发热和内科发热两大类,我们将其细分为十五种情况,现以法为纲,条分缕析如下。

一、发汗解表

用于外感初期病邪在表,属风寒外感肺失宣降的常以恶寒为主,治宜辛温发汗,解表退热。药用荆芥、防风、麻黄、桂枝、细辛、白芷、前胡、杏仁、姜枣等味,方用荆防败毒散。属表实无汗而喘者用麻黄汤;营卫不和有汗者用桂枝汤。若风热上受,侵犯肺卫则以发热为主而微恶寒,咳嗽咽痛,口微渴,少汗或无汗,苔薄黄,脉浮数,当以辛凉解表疏风泄热。常用金银花、连翘、桑叶、菊花、柴胡、葛根、牛蒡子、淡竹叶、薄荷等味,代表方剂如银翘散、桑菊饮。

二、和解清热

邪热侵入表里之间,常以黄芩、柴胡、青蒿、半夏等组方,代表方如小柴胡汤。若寒重热轻,口苦胸闷,舌苔厚腻为挟有痰湿,宜用青蒿清胆汤,和解清热,兼以化痰湿。

三、清气化热

温热(或伤寒入里化热)侵犯阳明气分。常用药物如生石膏、知母、竹叶、栀子等,代表方如白虎汤。若津液伤甚或热病后期,以身热汗出,烦渴欲呕,舌红干为主者宜用竹叶石膏汤,清热益气、养阴和胃。

四、攻下泻热

实热燥屎内结阳明,胃肠腑气不通,邪无出路。偏于大便燥结用调胃承气汤,偏于腹满胀痛的宜用小承气汤;两者兼而有之,舌苔焦黄或黑有芒刺,宜用大承气汤峻下热结以存津液,兼见津液已伤者,又当增水行舟,用增液承气汤加味。

五、清营凉血

温热病毒内传营血,多用清营汤清营凉血解毒,兼透热转气,入血耗血动血者,则用犀角地黄汤加味以凉散血热;若热陷心包,神志昏蒙,高热抽搐,可加用紫雪丹、安宫牛黄丸,以开窍急速救治为要。

六、清利湿热

适用于湿温或湿热症所致之发热。常用车前子、木通、茵陈、六一散、藿香、佩兰、杏仁、仁、苡仁等化湿清热;黄连、黄芩、黄柏、银翘可清热燥湿。临证时若湿重于热用三仁汤宣畅气机,化湿清热;热重于湿用连朴饮,清热化湿,宣畅透邪;湿热并重,又当化湿清热并举,重用甘露消毒丹治之。

七、祛暑清热

暑乃火热所化,为夏令时节特有的外感病邪。常按温热、湿热病辨证论治而选白虎汤、清营汤、六一散、甘露消毒丹等。然暑邪还有升散、易耗气伤阴这一特性,常选用王氏清暑益气汤;若热不甚高而汗出不止者,宜用生脉散加味,益气敛汗,清热生津。

八、解毒清热

用于温疫、热毒、疮疡疔毒、痈疽(包括肺痈、肠痈)等病之所致发热,临床应用颇为广泛。根据热毒在气、在血、兼表、兼里之不同,又常与解表、清里、凉血之黄柏、栀子、银翘、板蓝根、大青叶、虎杖、红藤、蒲公英、地丁草等清热解毒药组方。如热毒侵入蔓及三焦,大热狂烦、口燥咽干、舌红苔黄、脉数有力、或疔毒走黄、或疫毒痢等,用黄连解毒汤加减以泻火解毒,或病情严重,或温毒极盛阶段,并见昏狂谵语、头痛如劈、吐血发斑、舌降、唇焦、脉沉而数,为气血两燔、热毒深重之候,当用清瘟败毒饮凉营凉血救阴。各种疮疡疔毒、痈疽疖肿所致之发热,局部伴有红肿热痛,常用仙方活命饮清热解毒,活血排脓,消肿止痛(脓已破溃者勿用),或用五味消毒饮解毒,消散疔疮。

上法多用于发热属于外邪所致之表证、实证、热证。包括各种感染性疾病如上感、流感、乙脑、流行性出血热、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、猩红热、钩端螺旋体病、败血症、肺炎、痢疾、中暑、急腹症,以及软组织化脓性感染。

九、滋阴清热

凡是阴液不足而生内热者,治宜滋阴降火,清虚热。常用生熟地、麦门冬、沙参、女贞子、元参、玉竹、百合、银柴胡、地骨皮、知母、黄柏等药组方。如肺阴不足、虚火上炎者,兼见干咳少痰,短气乏力,或咳痰带血,方用清骨散、百合固金汤加减;如肝肾阴虚,偏于肾阴虚者,兼见腰膝酸软、耳鸣、耳聋、梦遗滑精,常用知柏地黄丸、大补阴丸、六味地黄丸化裁,偏于肝阴虚者,多伴两胁隐痛,而用一贯煎加黄芩、丹皮、地骨皮;如胃阴不足,兼见口渴喜饮,或消谷善饥或胃脘灼热,或牙齿肿痛,宜用玉女煎加味以养阴清胃。临床上肺结核、慢性泌尿系感染、功能性低热、甲亢、糖尿病、慢性肝炎、慢性胆囊炎常用此法。

十、补血清热

本法常用于失血过多(产后、外伤),或脾胃虚弱,生化不足,或七情所伤暗耗营血所致之发热(常用四物汤、参芪四物汤、归脾汤)以及血液病(再障、缺铁性贫血、恶性贫血、白血病)、产后发热、功能性低热、功能性子宫出血等属于血虚发热者。

十一、甘温除热

中气亏虚、气浮于外而发热者,法当益气健脾,甘温除热,方用补中益气汤、四君子汤。功能性低热、产后发热、小儿夏季热、慢性痢疾、慢性肠炎、感冒属气虚者,常用此法。

十二、疏肝清热

用于肝气不疏、气郁化火所致的发热及甲亢、神经衰弱、慢性胆囊炎、肝炎等,周期性发热,功能性低热等。常用丹栀逍遥散加减,以理气解郁、疏肝清热。

十三、活血化瘀

瘀血内结,阳气不得宣通故而发热,常用血府逐瘀汤、桃红四物汤、桃仁红花散,外伤血瘀所致发热用复元活血汤,桃仁承气汤用于肿痛、淋巴结核、产后发热,慢性盆腔炎、慢性附件炎、跌打损伤等病伴发热者。

十四、引火归源

用于肾阳虚弱、不得归藏,虚阳浮越于上,以致形成的上热下寒之发热,主要症状有反复低热(自觉发热而查体温不高),当引火归源。方以肾气丸、济生肾气丸温补肾阳,使阴阳平衡,虚火不升,则诸症可除,虚热可解。本法多用于慢性咽炎、神经衰弱、慢性肠炎等。

十五、消食导滞

食积不化,停滞中焦,亦可导致发热。常用保和丸和枳实丸消积和胃,化湿除热,本法主要用于小儿消化不良、疳积和小儿夏季热等。

发热的病情往往是错综复杂的,临床上还会出现真热假寒或真寒假热的假象,此时,应透过现象看本质,不要被假象所迷惑,如外感发热病是热极盛者,由于阳气不能透达于外,可见四肢厥冷的寒象,即《伤寒论》谓热深者厥亦深,“伤寒,脉洪而厥者,里有热,当用白虎汤清气退热”;亡阳虚脱,若是阴盛格阳于外,则可见:“下利清谷,里寒外热(但实际上体温往往不高,甚至下降),手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤、或腹痛、或干呕、或咽痛、或痢不止”(《伤寒论》317条),宜用通脉四逆汤温肾壮阳,回阳救逆。

总之,发热的成因多而复杂,易相互转化,彼此相关,如外感发热可由卫及气,由营传血,经久不愈,亦可发展为内伤发热,气郁发热,每每暗耗阴液,导致阴虚;阴虚发热常常伴有血虚;血虚发热则又伴气虚,气郁即可以化火伤阴,又易导致气血瘀阻等等。因此,对于发热的治疗,必须分辨内外,辨明部位,掌握虚实,看清真伪,针对病因辨证论治,虚则补之,实则泻之,虚实并见,补泻同施。

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