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第19章 肝脏功能评估

肝功能异常虽增加麻醉难度,并要求在麻醉前准备中注意对肝功能的维护和改善,但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。但重度肝功能不全者(如晚期肝硬化,有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象)则危险性极高。从麻醉学的角度,比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面,也是麻醉前评估的目的。

一、肝脏疾病

(一)实质性肝疾病

1.急性肝细胞损害

有多种病因,包括病毒感染、各种药物和毒物,以及先天性代谢缺陷。

2.慢性实质性肝疾病

可伴有不同程度的干功能损害。

(二)胆汁淤积

常见于胆石症和慢性胆囊炎。高胆红素是肝胆疾病的重要标志。

二、麻醉前肝功能评估

(一)肝脏病人的麻醉手术耐受力评估

绝大多数麻醉药(包括全麻药和局麻药)对肝功能都有暂时性影响;手术创伤和失血、低血压和低氧血症或长时间使用缩血管药等,均足以导致肝血流减少和供氧不足,严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的病人,其影响显然更为显著。

从临床实践看:

(1)轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术的耐受力影响不大。

(2)中度肝功能不全或濒于失代偿时,麻醉和手术耐受力显著减退,术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿,甚至昏迷等严重并发症,因此,手术前需要经过较长时间的严格准备,方允许施行择期手术。

(3)重度肝功能不全如晚期肝硬化等,常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象,危险性极高,应禁忌施行任何手急性肝术。

(4)急性肝炎病人除紧急抢救性手术外,一律禁忌施术。

(5)慢性肝病病人手术中的最大问题之一是凝血机制异常,与其常合并胃肠道功能异常,维生素K吸收不全所导致的肝脏合成因子不足有关,术前必须重视纠正。

(二)肝功能不全的评估

Child-Pugh分级是目前手术发病率和死亡率最佳评估指标之一。Child-Pugh分级为A级时,1和2年的生存率分别为100%和85%;B级分别为80%和60%;C级分别为45%和35%。

肝病合并出血或有出血倾向时,提示已有多种凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少,提示已出现弥散性血管内凝血(DIC)和纤维蛋白溶解,表示肝脏已坏死,禁忌做任何手术。

三、麻醉前决策

(一)异常情况的术前纠正

术前应尽量纠正患者异常情况,包括凝血障碍、未控制的腹水、水和电解质失衡、肾功能、肝性脑病和应用不良。

(二)麻醉选择

(1)麻醉方案必须考虑手术程序、肝病类型和严重程度,以及由麻醉药造成的肝血流变化情况。

(2)考虑区域阻滞时应当小心谨慎:硬膜外血肿或形成血肿。

(3)对于肝脏手术尤其是涉及肝实质的大手术,保证足够的静脉通路至关重要。

(4)终末肝脏患者行大手术时,应常规进行有创血流动力学监测,在穿刺前或穿刺过程中,超声扫描有助于穿刺成功。

(5)对腹内压逐渐升高且误吸风险高低患者,应放宽快速诱导气管内插管的适应证。

(6)其他需要考虑到生理参数包括尿量、体温、血糖水平、电解质紊乱和凝血状态。

(7)注意严格的护理和术后拔管。

(8)在肝脏手术进程中,麻醉医师应考虑外科手术额的外的出血和输血均与术后并发症有关。

(三)术后积极防治肝功能紊乱(略)

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