一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照全国高等中医药规划教材《中医外科学(中国中医药出版社)》制定。
(1)颈部发现坚硬肿物,结喉两侧结块,坚硬如石,高低不平,推之不移。
(2)可压迫气管,产生呼吸困难症状。
(3)压迫食管,产生吞咽困难症状。
(4)压迫侵犯喉返神经,造成声音嘶哑症状。
2.西医诊断:参照全国高等医药院校教材《外科学第五版(人民卫生出版社)》制定。
(1)不明原因的结喉两侧结块,坚硬如石。
(2)查体:甲状腺肿大,可触及单发质硬肿物。
(3)彩超:甲状腺肿物,可伴钙化,血流丰富。
(4)甲状腺功能:甲状腺球蛋白抗体(TG—AB)可升高或正常。
(二)证候诊断
1.痰瘀内结证:颈部结块迅速增大,坚硬如石,高低不平,推之不移。但全身症状尚不明显,舌暗红,苔薄黄,脉弦。
2.瘀热伤阴证:石瘿晚期,或溃破流血水,或颈部他处发现转移性结块,或声音嘶哑,形倦体瘦,舌紫暗,或见瘀斑,脉沉涩。
3.痰湿凝聚证:质硬不活动,表面凹凸不平,胀硬刺痛,胸闷纳呆,口腻恶心,肢体倦怠,大便溏薄,舌体淡胖或紫黯,苔白腻,脉濡滑。
二、治疗方案
(一)辨证口服中药汤剂、中成药
1.痰瘀内结证
治法:解郁化痰,活血消坚。
推荐方药:海藻玉壶汤合桃红四物汤。主要成分:海藻、昆布、贝母、半夏、青皮、陈皮、当归、川芎、连翘、甘草、白芍。
加减:肿块较大者,加三棱、莪术、黄药子。
中成药:可选用解郁化痰、活血消坚药物,消癌平胶囊。
2.瘀热伤阴证
治法:和营养阴。
推荐方药:通窍活血汤合养阴清肺汤加减。主要成分:赤芍、川芎、桃仁、红花、生地、麦冬、生甘草、薄荷、玄参、贝母、丹皮、炒白芍。
加减:肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者,加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。
3.痰湿凝聚证
治法:健脾化痰,消瘿散结。
推荐方药:四海舒郁丸加减。主要成分:青木香、陈皮、海蛤粉、海藻、昆布、海螵蛸。
加减:脾胃运化失调致大便稀溏,便次增加者,加白术、苡仁、淮山药、麦芽健运脾胃。
中成药:四海舒郁丸。
(二)其他治疗方法
中医外治:阳和解凝膏掺阿魏粉敷贴;肿块疼痛灼热者,可用生商陆根捣烂外敷。
(三)手术治疗
1.手术适应症:对确诊或高度怀疑甲状腺癌的患者,只要身体状况允许,均应积极手术治疗。
2.术前中医参与手段:术前依据中医辨证论治的原则,予以中药对证治疗,以达到消肿散结的目的。
3.手术步骤
(1)按常规甲状腺肿物手术,切除病灶,送术中冰冻。
(2)术中冰冻确诊为恶性,切除患者甲状腺叶及峡部。
(3)清扫同侧中央区淋巴结。
(4)对临床颈部非中央区淋巴结转移者,行颈侧区淋巴结清扫。
4.术后中医参与手段:给予疏肝解郁、清热解毒药物治疗,以防疾病复发。予补气扶正药物,以提高患者的抗病能力。
(1)瘀血内停证:手术部位瘀肿迟迟未消,甚或可触及肿块,舌有瘀斑,脉细涩。
治法:行气活血。
推荐方药:血府逐瘀汤加减。
主要成分:当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、炙甘草。
加减:触及肿块者,可加鳖甲、牡蛎、浙贝母等软坚散结药物。
中成药:血府逐瘀颗粒。
(2)肝郁气滞证:平素急躁易怒,情志不舒,善太息,胸胁胀满,女子可见月经不调,舌红,脉弦。
治法:疏肝理气。
推荐方药:逍遥散加减。主要成分:当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、炙甘草。
加减:妇女兼见月经色暗量少、血块者,可加三棱、莪术、皂角刺等活血散结药物。
中成药:逍遥丸、柴胡舒肝丸。
(3)气血两虚证:神疲乏力,气短懒言,面色淡白或萎黄,头晕目眩,唇甲色淡,心悸失眠,舌淡,脉细弱。
治法:益气养血。
推荐方药:八珍汤加减。主要成分:当归、生地、川芎、白芍、人参、白术、茯苓、炙甘草。
加减:伴头晕心悸,面色无华,加鸡血藤、松节,以养血补血。
中成药:人参归脾丸、八珍颗粒。
(4)痰湿凝聚证:胸闷痰多,肢体倦怠,胃纳不佳,颈部肿块质硬不随吞咽上下移动,舌质淡暗,苔白腻,脉滑或濡细。
治法:健脾化痰,消瘿散结。
推荐方药:四海舒郁丸加减。
主要成分:海蛤壳、猫爪草、海藻、昆布、海带、黄药子、党参、茯苓、海浮石、白术、法半夏、陈皮。
加减:病程日久,伴纳呆乏力明显,加黄芪、山楂,益气健脾;伴淤血、肿块坚硬,加三棱、莪术,以化瘀散结。
中成药:四海舒郁丸。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候评价:参照《中医外科病证诊断疗效标准》制定。
治愈:局部肿块及全身症状消失。
好转:局部肿块缩小,全身症状减轻。
未愈:局部肿块无缩小,全身症状无改善。
2.西医疗效及关键性指标评价:参照《中国社区医师·医学专业》2011年第9期制定。
彩超下有无淋巴结或对侧甲状腺的复发。
查体可否淋巴结肿大。
实验室指标甲状腺功能有无异常。
(二)评价方法
1.中医证候评价方法:对比治疗前后肿物大小变化评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法:
痊愈:B超检查临床症状消失、体征及实验室检查指标恢复正常,随访2年,未出现复发;
显效:B超检查临床症状消失、体征减轻,TT3、TT4、TSH恢复正常,TGAb和TMAb变化不明显;
无效:2年内出现复发,B超检查、体征发现复发或转移灶。
(二)安全性指标
1.呼吸困难:术后出血、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。现经术区放置引流管,大多患者避免了此类并发症。
2.声音嘶哑:损伤喉返神经造成,由于牵拉、电刺激可造成一过性功能障碍。
3.饮水呛咳:损伤喉上神经造成,大多数经过功能代偿可逐渐恢复。
4.低钙性抽搐:手术损伤甲状旁腺后造成的,双侧旁腺损伤可造成严重后果,顽固性低钙,需长期口服钙剂及静脉用药。
(整理:刘杰张金鑫)