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第15章 腹痛(急性胰腺炎)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版(田德禄主编,人民卫生出版社,2002年)制定。

(1)凡以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。

(2)起病或急或缓,其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。

(3)腹部X线,B超检查以及相关检查有助于鉴别。

(4)排除外科、妇科腹痛。

2.西医诊断:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》(王吉耀主编,人民卫生出版社,2005年)制定。

(1)诊断:急性发作的剧烈而持续性上腹疼痛、恶心、呕吐,血清淀粉酶活性增高(≥正常值上限3倍),影像学提示胰腺有或无形态学改变,排除其它急腹症可诊断急性胰腺炎。

(2)病情评估:Ranson标准:入院时:年龄>55岁,白细胞数>16×109/L,血糖>11.2mmol/L,血清LDH>350U/L,血清AST>250U/L;入院后48小时以内:红细胞压积下降>10%,BUN升高>1.0mmol/L,血清钙<2mmol/L,动脉血PaO2<60mmHg,碱缺乏>4mmol/L,估计体液丢失>6000ml。

(3)分型:轻症急性胰腺炎:具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器管功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好,Ranson评分<3项;重症急性胰腺炎:具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,具有下列之一者:局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);器官衰竭,Ranson评分≥3项。

(二)症候诊断

1.湿热蕴滞,腑气不通证:腹部胀痛,疼痛拒按,无排气排便,身热自汗,小便短赤。苔黄燥或黄腻,脉滑数。

2.气机郁滞,饮食停滞证:脘腹胀满疼痛拒按,厌食,嗳腐吞酸,呕吐酸馊食物,吐后胀痛得减,或胀痛剧而无肠鸣矢气,大便酸腐臭秽,舌苔厚腻,脉滑或沉实。

3.寒邪内阻证:腹痛急起,剧烈拘急,得温痛减,遇寒尤甚。口淡不渴,苔白腻,沉紧。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂

1.湿热蕴滞,腑气不通证。

治法:通腑泄热,理气止痛。

推荐方药:柴芍承气汤加减。主要成分:柴胡、芍药、大黄、芒硝、厚朴、枳实、栀子、公英、红藤。

加减:胀痛甚加延胡索、木香;舌苔黄厚腻明显者,加黄芩、黄连、茵陈。

2.气机郁滞,饮食停滞证。

治法:行气消食导滞。

推荐方药:枳实导滞丸加减。主要成分:大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓、莱菔子。

加减:脘腹胀满疼痛明显者加厚朴、延胡索,呕吐明显者加陈皮、竹茹。

3.寒邪内阻证

治法:温里散寒,理气止痛。

推荐方药:良附丸合小建中汤加减。主要成分:高良姜、香附、白芍、桂枝、甘草。

加减:腹痛甚者加乌药、延胡索、川楝子。

(二)中医其他疗法

1.中药外敷:芒硝500g,外敷2/日。芒硝具有软坚泻下、清热除湿、破血通经、消肿疗疮作9、个药理研究芒硝具有止痛消炎、改善局部循环,促进肠蠕动,防止肠麻痹,松弛Oddis括约肌,降低胰胆管压力等作用。早期应用芒硝外敷,对胰腺炎引起的急性体液积聚具有较好的吸收作用,可大大减少假囊肿的形成。

2.中药灌肠:大承气汤加减通腑降浊、行气止痛。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候评价:参照2012《中药新药临床指导原则》制定。

显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。

有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。

无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。

2.西医疗效及关键性指标评价:参照《实用内科诊疗规范》制定。

治愈:症状、体征消失,血常规及血尿淀粉酶复查完全正常,B超及CT复查完全正常。

显效:临床症状、体征有改善,血常规及血尿淀粉酶复查基本恢复正常,B超及CT复查有改善。

无效:临床症状、体征、血常规及血尿淀粉酶、B超及CT无改善或加重。

(二)评价方法

1.中医证候评价:

(1)每2周评价1次,采用尼莫地平法。

积分减少(%)=(疗前积分—疗后积分)/疗前积分×100%;

总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

(2)轻症5—7天评价,重症7—14天评价。

2.西医疗效及关键性指标评价:实验室指标观察白细胞计、血糖、血清LDH、血清AST、血清钙、动脉血PaO2数值变化;影像学采用CT,观察胰腺坏死及胰周渗出情况。

(整理:祁月英)

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