一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版(田德禄主编,人民卫生出版社,2002年)制定。
积聚是由于正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致,以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。
2.西医诊断:参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年)及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分(2010年)制定。
(1)临床诊断
肝硬化代偿期:指早期肝硬化,一般属Child—PughA级虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素(TB)≤35umol/L,凝血酶原活动度(PTA)多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,GGT可轻度升高。可有门脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
(1)根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:
活动性肝硬化:慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高;黄疸,白蛋白水平下降,脾进行性增大,并伴有门脉高压症。
静止性肝硬化:ALT正常,无明显黄疸,脾大,伴有门脉高压症,血清白蛋白水平低。
(2)肝硬化影像学诊断:B超检查可见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门脉和脾静脉内径增宽,肝静脉变细、扭曲、粗细不均。
(2)病原学诊断
乙肝肝硬化:有以下任何一项阳性者,可诊断:(1)血清HBsAg阳性;(2)血清HBVDNA阳性;(3)血清抗—HBcIgM阳性;(4)肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBVDNA阳性。
丙肝肝硬化:血清抗—HCV阳性,或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。
其他肝硬化:包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。
(3)组织病理学诊断
(1)活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。
(2)静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。
(二)证候诊断
1.湿热留恋,气虚血瘀证:胁痛如刺,痛处不移,乏力、纳呆,腹胀,腹壁青筋暴露,肋下积块(肝或脾肿大)。舌质暗红,或有瘀斑瘀点,苔薄白或黄腻。唇色紫暗,项、胸腹红点赤缕,舌下静脉曲张,脉细涩。
2.脾虚湿盛,气机阻滞证:胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,喜太息,口干口苦,或咽部有异物感,纳差或食后胃脘胀满,腹胀,乏力,恶心或呕吐,自嗳气,便溏,舌质淡红,苔薄白或腻,脉弦细。
3.肝肾阴虚,血脉瘀滞证:腰痛或腰酸腿软,眼干涩,五心烦热或低烧,耳鸣、耳聋,头晕、眼花,胁肋隐痛,胁下痞块,劳累加重,口干咽燥,小便短赤,大便干结,舌暗红少苔,脉涩或细。
二、治疗方案
(一)辨证口服中药汤剂
1.湿热留恋,气虚血瘀
治法:清热利湿,益气活血。
推荐方药:益气清解汤加减。主要成分:茯苓、白术、柴胡、枳壳、丹参、虎杖、生黄芪、党参、莪术、鳖甲、白花蛇舌草。
加减:胁痛甚者加延胡索;纳呆、腹胀甚者加青皮、木香、内金。
2.脾虚湿盛,气机阻滞证
治法:健脾利湿,疏肝理气。
推荐方药:参苓白术散合柴胡疏肝散加减。主要成分:党参、白术、白扁豆、茯苓、泽泻、陈皮、山药、薏苡仁、砂仁、柴胡、炒白芍、枳壳、香附等。
加减:口干口苦加黄芩;食后腹胀甚者加莱菔子。
3.肝肾阴虚,血脉瘀滞证
治法:滋养肝肾,活血化瘀。
推荐方药:一贯煎合膈下逐瘀汤加减。主要成分:柴胡、当归、桃仁、五灵脂、炙山甲、地鳖虫、丹参、白茅根、大腹皮、茯苓、白术、北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子等。
加减:目干涩明显加菊花、决明子;大便干结加增液汤。
(二)辨证选择中成药
1.护肝解毒:五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂等。
2.利胆退黄:茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液等。
3.活血软坚化积:丹参制剂、大黄蛰虫丸(胶囊)、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。
(三)中医非药物疗法治疗
1.穴位贴敷:选神阙穴、期门穴,辨证选药,隔日1次,以调和肝脾、疏通气机。
2.肝病治疗仪:选期门、内关、太冲,用泻法每次30分钟,每日1次,可提高机体免疫状态,改善肝功能。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候评价:参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会,2003年重庆中医证候评分表制定。
(1)显效:症状、体征完全消失,证候积分减少≥70%。
(2)好转:主要症状、体征消失或明显好转,证候积分减少≥30%。
(3)无效:未达到好转标准或恶化者。
2.西医疗效及关键性指标评价:参照《国家中医药管理局中医诊疗方案·慢性乙型病毒性肝炎》部分制定。
(1)显效:疗程结束时,(1)肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛;(2)肝功能(ALT、胆红素)恢复正常;(3)以上二项指标保持稳定半年至一年。
(2)好转:疗程结束时,(1)肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛;(2)肝功能(ALT.胆红素)下降幅度>50%而未完全正常。
(3)无效:未达到好转标准或恶化者。
(二)评价方法
1.中医证候评价方法:中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》进行评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法:实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价;影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。
(整理:祁月英)