一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照中华中医药学会《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定。
诊断的要点:
(1)颈前、喉结两旁结块肿大。
(2)烦热、多汗、性情急躁易怒,胸闷、善太息、心悸。
(3)多食、消瘦、腹泻。
(4)手指颤抖,或有眼球突出。
(5)病情波动常与情志因素有关。
2.西医诊断:参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》(中华医学会,2008年)制定。
诊断的要点:
(1)具有畏热、多汗、心悸、消瘦、进食量增加、大便次数增多、月经紊乱等高代谢症状;
(2)具有心率≥90次/分,第一心音亢进,脉压差增大,手颤或尚有甲状腺弥漫性肿大、可闻及血管杂音、眼征、突眼、局限性粘液性水肿等体征;
(3)具有血清FT3和/或FT4增高,TSH水平降低,TRAb阳性等实验室检测结果。
(二)证候诊断
1.肝气郁结证
胸闷、喜太息,或兼胸胁窜痛,颈前肿大,质柔软或偏硬,颈部觉胀。舌质红,苔薄腻或黄,脉弦滑或兼数。
2.肝郁火旺证
急躁易怒,烦热多汗,多言手颤,消谷善饥,身体消瘦,口干口苦,颈前肿大,按之震颤。舌红苔黄,脉弦数。
3.阴虚阳亢证
烦热易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,心悸不宁,寐差,食纳亢进,消瘦,口咽干燥,月经不调,颈前肿大,质柔软或偏硬韧。舌质红,苔薄黄或少苔,脉弦细数。
4.气阴两虚证
易汗出,倦怠乏力,心悸怔忡,胸闷气短,失眠多梦,手指颤抖,眼干,目眩,大便稀溏,颈前肿大,质柔软或偏硬韧。舌红少苔,脉细数无力。
二、治疗方案
(一)辨证口服中药汤剂、中成药
1.肝气郁结证
治法:疏肝理气、消瘿散结。
推荐方药:四逆散加减。主要成分:柴胡、枳实、白芍、丹参、桔梗、金银花、山慈菇、郁金、浙贝母、半夏、夏枯草,当归,砂仁、生甘草。
加减:肝气不舒明显而见胸闷胁痛者,加枳壳,香附,延胡索,川栋子;咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗.牛蒡子,木蝴蝶,射干利咽消肿。
中成药:逍遥散、柴胡疏肝散、夏枯草口服液、小金丸等。
2.肝郁火旺证
治法:清热疏肝、消瘿散结。
推荐方药:丹栀逍遥散加减。主要成分:丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、茯苓、薄荷、黄芩、夏枯草、菊花、钩藤、桔梗、郁金、旋复花、酸枣仁、甘草、龙胆草。
加减:肝火旺盛,烦躁易怒,脉弦数者,可加黄芩、青黛;手指颤抖者,加石决明、钩藤,白蒺藜,天麻平肝熄风;兼见胃热内盛而见多食易饥者,加生石膏,知母;火郁伤阴,阴虚火旺而见烦热,多汗,消瘦乏力,舌红少苔,脉细数等症者,可用二冬汤合消瘰丸加减。
中成药:龙胆泻肝颗粒、丹栀逍遥散、十六味消瘿颗粒、夏枯草口服液、小金丸等。
3.阴虚阳亢证
治法:育阴潜阳、消瘿散结。
推荐方药:甲亢煎加减。
主要成分:白芍、乌梅、木瓜、沙参、麦冬、石斛、扁豆、莲子,柴胡、桑叶、栀子、生龙牡、郁金、生地、夏枯草、浙贝、女贞子、旱莲草、太子参、柏子仁。
加减:手指及舌体颤抖者,加钩藤、白蒺藜、鳖甲;突眼明显者,加菊花、赤芍、石决明等;多食易饥,便次增多者加知母、白术、薏苡仁等,倦怠乏力者加党参、麦冬、五味子,夜寐难安者加酸枣仁、柏子仁、五味子,远志;妇女月经量少或经闭,男子阳痿者,可酌加黄芪,太子参、山茱萸,熟地,枸杞子、制首乌等。
中成药:六味地黄丸、杞菊地黄丸、天麻钩藤胶囊、夏枯草口服液、小金丸等。
4.气阴两虚证
治法:益气养阴、消瘿散结。
推荐方药:加味生脉饮合消瘰丸加减。
主要成分:生地、龟板、玄参、川芎、地骨皮、丹皮、生山楂、夏枯草、麦冬、鳖甲、当归、黄芪、柴胡、桔梗、五味子、三棱、莪术、王不留行。
加减:虚风内动,于指及舌体颤抖者,加钩藤、白蒺藜、鳖甲;脾胃运化失调致大便稀溏,便次增加者,加白术、薏苡仁、怀山药、麦芽;肾阴亏虚而见耳鸣,腰酸膝软者,酌加龟板、桑寄生,牛膝,女贞子;病久正气伤耗,精血不足,而见消瘦乏力,妇女月经量少或经闭,男子阳痿者,可酌加,山茱萸,熟地,枸杞子,制首乌等。
中成药:补中益气丸、芪参益气滴丸、金水宝胶囊、百令胶囊、归脾丸、香砂六君丸、生脉散、夏枯草口服液、小金丸等。
(二)中医非药物疗法
1.针刺治疗
取穴:三阴交、足三里、内关、间使、水突、神门、太冲、合谷、太溪、阴陵泉、阳陵泉、丰隆、肝俞、肾俞、心俞、厥阴俞、气海、光明、血海、颈部夹脊穴、阿是穴等穴位。
针刺手法:一般肾俞、肝俞、太溪、三阴交、足三里、阴陵泉、心俞、厥阴俞、气海等穴用补法刺之,太冲、大椎、颈部夹脊穴、合谷、涌泉、血海、光明、阿是穴等用泻法刺之,内关、心平等穴用平补平泻法刺之。留针20—30分钟,隔日1次,连续针刺1个月为1个疗程。可以反复2—3个周期。
根据病情需要和临床症状,可选用多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。
2.耳穴敷贴治疗
埋王不留行籽于神门、肝、肾、心、内分泌等耳穴,用拇指按压至产生酸痛感即可,并嘱患者每日按压数次,每次贴压一侧耳穴,3日后交替,1月为1疗程。可隔月1次,反复3—5个疗程。
(三)其他疗法
1.根据病情需要选择中药膏剂帖敷。
方药1:以五味消毒饮加减,郁金、土鳖虫、穿破石、地龙、天丁、蒲公英、山慈菇、白芷、野菊花等。
使用方法:上药与凡士林制成膏状保存,每次取5—10g平铺于纱布内,贴敷于颈部。
方药2:莪术、黄药子、姜黄、猫爪草、白芥子、香附、樟脑、米醋1份、水4份。
使用方法:将上药共研为细粉,加米醋及水调糊。取本品敷肿块,每日1次,均1月为1个疗程。
可配合选用激光治疗仪。
2.中药离子导入:通过中药离子导入仪,将药物导入。药物可选择丹参注射液、黄芪注射液、红花注射液、当归注射液、川芎注射液等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医症候评价:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》。
(1)临床痊愈:症状消失,体重恢复到发病前状态,脉率正常,心律整齐,甲状腺区震颤及血管杂音消失,甲状腺肿减轻I度以上,突眼征下降1级以上,相关的理化检查恢复正常。
(2)显效:主要症状消失,体重接近发病前状态,脉率正常,心律改善,甲状腺区震颤及血管杂音消失,甲状腺肿减轻I度,突眼征下降1级,相关理化检查基本正常。
(3)有效:症状好转,体重增加,脉率减慢,甲状腺区震颤及血管杂音消失,相关的理化检查有所改善。
(4)无效:症状、体征、相关的理化检查均无改善。
2.西医疗效及关键性指标评价:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》。
(1)症状消失,体重恢复到发病前状态,脉率正常,心律整齐,甲状腺区震颤及血管杂音消失,甲状腺肿减轻I度以上,突眼征下降1级以上,相关的理化检查恢复正常。
(2)显效:主要症状消失,体重接近发病前状态,脉率正常,心律改善,甲状腺区震颤及血管杂音消失,甲状腺肿减轻I度,突眼征下降1级,相关理化检查基本正常。
(3)有效:症状好转,体重增加,脉率减慢,甲状腺区震颤及血管杂音消失,相关的理化检查有所改善。
(4)无效:症状、体征、相关的理化检查均无改善。
(二)评价方法
1.中医证候评价方法
2.西医疗效及关键性指标评价方法
甲状腺功能测定
治疗前后TT3、TT4、FT3、FT4、TSH的变化。
甲状腺肿大程度及突眼度
甲状腺肿大标准按诊断学规定分级(甲状腺肿大分度标准附后);突眼度采用突眼度仪进行测量,计量单位为mm,得到治疗前后测量结果(突眼分级标准附后)。
甲状腺肿大分度方法:
I度:不能看出肿大但能触及;
II度:能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内;
III度:超过胸锁乳突肌外缘。
可进行淋巴细胞亚群和TSAb测定,了解其治疗前后的变化,以辅助疗效评价分析。
(整理:吕树泉)