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第11章 消渴病肾病(糖尿病肾病)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科(专病)项目重点病种临床诊疗方案》制定。

消渴病肾病(糖尿病肾病)继发于消渴病,多由于消渴病迁延日久,耗气伤阴,肝脾肾气血阴阳俱虚所致,常兼夹有气滞、血瘀及浊毒等致病,临床上可见有倦怠乏力、腰膝酸软、水肿、恶心呕吐、心悸气短等症候。

2.西医诊断:参照参照《肾脏病学(第二版)》(王海燕主编,人民卫生出版社,2008年)和制定。

(1)有糖尿病病史。

(2)出现持续性微量蛋白尿:尿微量白蛋白定量30—300mg/24小时或尿微量白蛋白排泄率20—200mg/min,或尿蛋白定性阳性(尿微量白蛋白定量≥300mg/24小时或尿微量白蛋白排泄率≥200mg/小时)。

(3)可合并糖尿病性视网膜病变(尤其是微血管瘤等)。

(4)除外其他原因所致的肾脏损害。

(二)证候诊断

1.气阴两虚(夹瘀)证

症状:面白无华,倦怠乏力,咽干舌燥,腰膝酸软,心悸失眠,或爪甲紫暗。舌质暗淡或有瘀斑,少苔,脉沉细无力或弦涩。

2.脾肾两虚(夹瘀)证

症状:气短懒言,倦怠乏力,面色萎黄,胃脘胀满,食少便溏,腰膝酸软(冷),耳鸣耳聋,肢体水肿,小便清长或短少,或尿多泡沫,或兼有面色紫暗,爪甲紫暗。舌质淡或舌体胖大有瘀斑、齿痕,苔薄白或少苔,脉虚细无力。

3.阴阳两虚(夹瘀)证

症状:倦怠乏力,面白无华,头晕眼花,气短懒言,恶心欲呕,自汗易感,畏寒肢冷,腰膝酸冷,纳差便溏,肢体水肿,小便清长或短少,或尿多泡沫,或兼有面色紫暗,爪甲紫暗。舌体胖大或有瘀斑、齿痕,苔薄白或少苔,脉沉细无力。

(三)疾病分期标准

根据糖尿病肾病肾脏结构与功能改变结合实验室检查,分为5期:

I期:肾脏体积增大和高滤过,肾小球滤过率(GFR)高达正常人的120%—140%。超声检查肾脏体积增大20%—25%,尿检正常。病理改变:肾小球肥大。

II期:肾小球系膜区增厚,基底膜扩张。运动后可逆性尿微量白蛋白增加。病理改变:肾小球基底膜增厚,系膜基质增多。

III期(微量白蛋白尿期又称为早期糖尿病肾病):GFR正常或略高,部分病人出现轻度高血压。尿微量白蛋白排泄率(UAER)为20—200mg/分钟,尿微量白蛋白定量30—300mg/24小时。病理改变:肾小球基底膜增厚,系膜基质增多更明显。

IV期(临床蛋白尿期):GFR逐步下降,有高血压及肾脏损害的表现,甚至出现肾病综合征。UAER>200mg/分钟,或尿微量白蛋白定量>300mg/24分钟,尿蛋白持续增加,可出现高血压。GFR下降,平均每月下降速率约1ml/分钟。病理改变:肾小球基底膜及系膜病变更加明显,可见典型结节性肾小球硬化。

V期(终末期肾病期又称尿毒症期):血尿素氮、肌酐与其他氮化物明显滞留,氮质血症进展,大量蛋白尿或减少,直至肾衰需进行透析或肾移植治疗。病理改变:弥漫性肾小球硬化,可以见到结节样病变,弥漫性病变,渗出样病变及肾囊小滴等改变。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

1.气阴两虚(夹瘀)证

治法:益气养阴,活血化瘀。

推荐方药:三黄益肾汤。主要成分:黄芪、西洋参、山药、山茱萸、枸杞子、黄精、生地、芡实、金樱子、益母草、当归、五味子、桑螵蛸、川芎等。

加减:尿频有沫者,加肉桂、五味子;眩晕耳鸣者,加枸杞子、菊花、牛膝。

中成药:可选用三黄益肾胶囊(院内制剂)、芪药消渴胶囊、六味地黄丸等。

2.脾肾两虚(夹瘀)证

治法:健脾补肾,涩精利水。

推荐方药:平秘补肾汤。主要成分:生地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、白术、丹皮、丹参、黄芪、车前子、牛膝、益母草、芡实、金樱子等。

加减:尿频有沫者,加芡实、金樱子;眩晕耳鸣者,加枸杞子、菊花;面白唇淡,心悸失眠者,加当归、阿胶;面目皆肿而喘者,加葶苈子、五加皮。

中成药:可选用芪药消渴胶囊、百令胶囊等。

3.阴阳两虚(夹瘀)证

治法:阴阳双补,利水涤浊。

推荐方药:补肾涤浊汤。主要成分:山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、制附子、砂仁、大黄、大腹皮、车前子、牛膝、益母草等。

加减:面目皆肿而喘者,加葶苈子、五加皮;神志恍惚,甚则昏迷者,加石菖蒲、竹沥;浊毒伤血致鼻衄齿衄肌衄等,加犀角粉(水牛角粉代)。

中成药:可选用金匮肾气丸、五子衍宗丸等。

(二)中医非药物疗法治疗

1.伟力电脑糖尿病治疗仪:穴位选取肾俞、膀胱俞、足三里、三阴交、阴陵泉、关元等。

2.中药离子导入疗法:根据患者的证型应用上述药物,并选取相应穴位。

3.艾灸治疗:应用新型可调式艾灸器(我院专利产品)治疗阴阳两虚证患者。

4.中药保留灌肠:应用大黄、蒲公英、牡蛎,水煎灌肠,每日1次,适用于糖尿病肾病肾功能不全患者。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医症候评价:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定。

(1)显效:症状减轻或消失,中医证候积分≥70%;

(2)有效:症状减轻或消失:30%≤中医证候积分≤70%;

(3)无效:临床症状无改善或加重,中医证候积分减少≤30%;

2.西医疗效及关键性指标评价:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定。

(1)显效:24h尿白蛋白定量下降≥20%;

(2)有效:24h尿白蛋白定量下降≥10%;

(3)无效:24h尿白蛋白定量升高;

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

中医证候评分表。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

24h尿白蛋白定量及SF—36量表。

(整理:田凤胜)

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