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第73章 皮肤性病(1)

(第一节)单纯疱疹

单纯疱疹是由人类单纯疱疹病毒引起的感染性疾病。该病毒分为栺型及栻型。栺型病毒常引起口唇部的单纯疱疹,常在发热、劳累、月经期等机体抵抗力低下的情况下复发;栻型病毒主要引起生殖器疱疹,为主要的性传播疾病之一。目前发现此型感染与宫颈癌的发生有关。

主诉

患者自觉症状轻微,微痒或灼热感,一般无全身症状。

诊断

本病有自限性,一般7~10日可自愈。皮疹在同一部位可反复发作。

典型皮损为红斑基础上簇集分布的粟粒至绿豆大小的水疱,疱壁薄而紧张,内容澄清,破溃后很快结痂,愈后可留暂时性色素沉着。本病分为原发性单纯疱疹和复发性单纯疱疹两型。

1.原发性单纯疱疹为初次感染后出现皮疹,临床症状较重,病程较长,约为2周。主要为婴幼儿的疱疹性龈口炎、龟头炎或外阴炎。损害为孤立性小水疱,很快破溃后形成糜烂或浅溃疡。

2.复发性单纯疱疹临床症状轻,病程短。由栺型病毒引起的,皮损好发于口唇、眼睑、鼻周;由栻型病毒引起的,皮损常见于生殖器、阴茎、阴唇和臀部。

治疗要点

1.局部治疗

(1)对无继发感染的病例,以局部干燥、收敛、外用抗病毒药物为主。

可外搽1%~5%阿昔洛韦软膏,1%喷昔洛韦软膏,3%膦甲酸钠软膏或2%甲紫溶液,每日数次。

(2)如继发细菌感染,可外用红霉素,也可选用环丙沙星凝胶或莫匹罗星软膏。

2.全身治疗

(1)对严重感染者,可口服抗病毒药物阿昔洛韦,每次200mg,每日5次。

(2)对继发严重细菌感染者,酌情选用抗生素。

(3)对反复发作的病例,可口服阿昔洛韦,每次200~400mg,每日5次,或伐昔洛韦每次0.3g,每日2次,或泛昔洛韦每次250mg,每日3次,需服用2~3个月。还可用免疫调节剂如左旋咪唑每次50mg,每日3次,每周连服3日,连续4周。转移因子每次2ml,皮下注射,每周2次,连续4~6周。

(第二节)水痘

水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的感染性疾病,传染性强。主要好发于儿童,一般感染后可获得持久免疫。但病毒可潜伏于脊髓后根神经节内,待机体抵抗力低下时,可引起神经、皮肤再感染,表现为带状疱疹。

主诉

患者自觉微痒,潜伏期2周左右,先有发热等不适,1~2日内出皮疹,从躯干向头面四肢蔓延。

诊断

1.临床表现

(1)病程约为2周。皮损特征为皮损陆续分批发生,可见丘疹、水疱、结痂性损害同时存在,皮疹绿豆大小,周围绕有红晕,结痂脱落后一般不留瘢痕。黏膜也可发疹。皮损常呈向心性分布,以躯干为多,面部及四肢较少,掌跖更少。

(2)少数患儿可继发病毒性脑炎、肺炎及血小板减少性紫癜。

2.辅助检查

(1)疱疹刮片检查:新形成的水痘,刮取基底组织碎屑涂片,以吉姆萨或瑞氏染色后,镜下可查见多核巨细胞及核内包涵体。

(2)免疫学检查:可用直接免疫荧光法检查疱疹基底刮片或疱疹液中的疱疹病毒抗原;亦可检测患者血清中的疱疹病毒抗体,若病程中抗体效价升高4倍以上,则有诊断意义。

(3)病毒分离或电镜检查:疑为水痘脑炎、水痘肺炎或其他严重的非典型病例,可采集脑脊液、痰液或其他相应标本,接种人胚羊膜组织等适当的培养细胞,以分离疱疹病毒;也可用电镜直接检查患者疱疹液中的疱疹病毒;但这些检测技术复杂,耗时较长,一般很少在临床上应用。近年来,已开展PCR技术,从上述标本中快速检测病毒的基因,有助于早期诊断。

治疗要点

1.局部治疗

(1)以止痒和防止感染为主,可外搽炉甘石洗剂或复方吲哚美辛酊。

(2)继发感染者可外用抗生素软膏。

2.全身治疗

(1)可应用阿昔洛韦。

(2)对于抵抗力低下者,可肌内注射丙种球蛋白,每日3ml,连用3日。

(3)继发感染全身症状严重时,可用抗生素。

(4)早期隔离至皮疹完全结痂干燥为止。

3.口服中成药治疗栙板蓝根冲剂10g,每日3次;栚抗病毒口服液10ml,每日3次;栛银黄口服液10ml,每日3次。

(第三节)带状疱疹

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒所致的,以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病,常伴有明显的神经痛。

主诉

患者主要为身体某部位单侧起成簇的水疱伴疼痛,病程多持续数日。

有并发症时可于数日内出现头痛、恶心、呕吐等不适。

诊断

1.临床表现神经痛为本病主要症状,可在发病前出现或伴随皮损出现,老年患者常较为剧烈。发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状,患部皮肤自觉灼热或神经痛,持续1~3日,亦可无前驱症状即发疹。病程一般2~3周,老年人为3~4周,水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。

几种特殊类型带状疱疹的临床特点如下。

(1)眼带状疱疹:可累及角膜形成溃疡性角膜炎。

(2)耳带状疱疹:是病毒侵犯面神经及蜗神经所致,表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时,可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征,称为RamsayHunt综合征。

(3)带状疱疹后遗神经痛:带状疱疹常伴有神经痛,但多在皮损完全消退后或1个月内消失,少数患者神经痛可持续超过1个月以上,称为带状疱疹后遗神经痛。

(4)其他不典型带状疱疹:由患者机体抵抗力差异所致,可表现为顿挫型(不出现皮损仅有神经痛)、不全型(仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退)、大疱型、出血性和坏疽型、泛发型(同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损);病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官,称为播散型带状疱疹。

2.辅助检查本病根据典型临床表现即可作出诊断,疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。

治疗要点

1.抗病毒治疗阿昔洛韦0.2~0.8g,每日5次,口服,疗程5~10日;或伐昔洛韦0.3g,每日2次,口服,疗程7日;或泛昔洛韦0.25g,每日3次,口服,疗程7日。

2.镇痛可酌情选用索米痛片、吲哚美辛和双氯芬酸钠缓释片等。

3.糖皮质激素应用有争议,多认为及早合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程,减轻脊神经节的炎症后纤维化。病程在7日内的老年体健患者,可口服泼尼松30mg/d,7日为一疗程。

4.外用药物治疗以干燥、抗感染治疗为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏;疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1暶5000呋喃西林溶液湿敷,或外用0.5%新霉素软膏或莫匹罗星软膏。

5.营养神经治疗可口服或肌内注射维生素B1、维生素B12。

6.眼部处理如合并眼部损害须请眼科医师协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷(疱疹净)滴眼液。

(第四节)疣

疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染所引起的皮肤疾病。主要通过直接接触传染,外伤常为重要因素。

一、寻常疣

主诉

患者自觉症状轻微,无身体不适。

诊断

1.临床表现

(1)初起为小丘疹,逐渐增大呈黄豆大小或更大。表面角化粗糙,坚硬,呈灰黄、污黄或污褐色。

(2)皮损好发于手背、手指及足缘等处。发生于甲周者称甲周疣,在甲床者称甲下疣。

2.辅助检查组织病理检查可见表皮角化亢进,棘层肥厚,呈乳头瘤状增生。在棘细胞上层及颗粒层内可见空泡化细胞。该细胞核小而圆,嗜碱性,周围似一狭窄的晕。表皮延长,而疣周围的表皮突向中心弯曲呈抱球状,真皮乳头上延,血管扩张。

治疗要点疣数目少时首选冷冻或激光治疗;数目多时可内服免疫调节剂。

1.局部治疗(1)液氮冷冻治疗:用消毒棉签蘸液氮后直接压迫皮损处,每次20~30秒,重复2~3次,待其结痂脱落。

(2)微波、电离子及激光治疗。

(3)局部外用药:如2%~4%甲醛溶液、5%氟尿嘧啶软膏、10%水杨酸软膏、水晶膏等。

2.全身治疗疗效常不肯定,对严重多发病例,可作为辅助疗法。

(1)左旋咪唑,每日150mg,分3次口服,服3日停11日,连用3个月。

(2)柴胡注射液,每次2ml,每日1次,肌内注射,10~20次为一疗程。

二、跖疣

跖疣是发生在足底部的寻常疣。因部位角质层较厚,受到挤压,故临床表现不同于寻常疣。

主诉

患者自觉皮损触痛。

诊断

跖疣好发于足跟、跖骨头或跖间受压处。偶尔也可发生于手掌,称掌疣。初为细小发亮丘疹,逐渐增至绿豆大小,略高出皮肤,表面角化粗糙,灰黄或污灰色,周围境界清楚,绕以增厚的角质环。如用小刀将表面角质刮去,表面可见出血点。有时疣表面有微量血液外渗,凝固后呈小黑点。有时皮损可互相融合为一角质斑块,又称为镶嵌疣。

治疗要点

1.局部治疗

(1)数目少时也可采用冷冻、微波、电离子及激光治疗。

(2)手术挖除法。

(3)用针灸针消毒后在损害部位刺入一定深度,不时捻针,并保留10分钟。

(4)局部外用2.5%~5%氟尿嘧啶软膏、3%肽丁胺霜、4%甲醛溶液或30%冰醋酸。

2.全身治疗同本节寻常疣。

三、扁平疣

扁平疣好发于青少年,故又称为青年扁平疣。

主诉

患者常出现面手部扁平丘疹。

诊断

1.好发于青少年颜面、手背及前臂等处。

2.损害为正常皮色,淡红或淡褐色扁平丘疹,米粒至绿豆大小,呈圆形或多角形,表面光滑,境界清楚。

3.皮疹数目较多,常散在或密集分布,可见由于搔抓的自体接种现象,皮疹沿抓痕呈串珠状排列。

治疗要点

1.局部治疗

(1)2.5%~5%氟尿嘧啶、3%肽丁胺霜等点涂疣面。

(2)0.1%维A酸霜局部外用。

(3)木贼、香附、板蓝根、山豆根各30g,水煎后趁热洗患部。

2.全身治疗

(1)左旋咪唑:每日50~150mg,分3次口服,服3日停11日,6周为一疗程。

(2)乌洛托品:每次0.3~0.6g,每日3次,口服。

(3)聚肌胞:每次2mg,肌内注射,每周2次,4周为一疗程。

(第五节)脓疱疮

脓疱疮又称接触传染性脓疱疮,是一种常见的由化脓性球菌所引起的急性炎症性皮肤病。以浅在性脓疱和脓痂及自觉瘙痒为特征。本病接触传染,蔓延迅速,多见于儿童,好发于夏秋季,属中医“黄水疮暠、“滴脓疮暠的范畴。

主诉

患者自觉有不同程度瘙痒。

诊断

1.临床表现一般无全身症状,但皮损广泛而严重者,可有发热、畏寒及全身不适等症状。好发于暴露部位如颜面及四肢等处。皮损初为散在性红斑或丘疹,很快变为水疱,米粒至黄豆大小。迅速化脓浑浊,周围绕以炎性红晕。脓疱开始丰满紧张,数小时或1~2日后脓液浑浊下沉,呈半月状。

此时,疱壁薄而松弛易于破裂,破裂后露出糜烂面。干燥后形成黄色痂皮。

2.辅助检查

(1)白细胞计数、中性粒细胞均可增高,皮损泛发者红细胞沉降率、黏蛋白可增高,痊愈后恢复正常。由链球菌引起者抗链球菌溶血素O一般增高。

(2)脓液培养多为金黄色葡萄球菌,约为90%。

(3)血浆凝固试验大多呈阳性。噬菌体分型以栻组71型最多。

治疗要点

1.一般治疗

(1)全身治疗:抗生素或磺胺药如青霉素及头孢菌素类。青霉素过敏者,口服红霉素或螺旋霉素;对重症患者,最好做脓液培养加药物敏感试验,以选用高效的抗生素。

(2)局部治疗:以抗感染、止痒及干燥为原则。治疗方法:栙疱壁未破者,外搽10%硫磺炉甘石洗剂;栚有较大脓疱者,先用消毒针刺破疱壁,再用干净棉球吸干脓液;脓液已结痂选用0.5%新霉素溶液、0.1%依沙吖啶液或1暶5000高锰酸钾液外洗或湿敷,2%甲紫溶液外搽;栛无渗出、脓疱已结痂者,选用5%氧化氨基汞(白降汞)软膏、复方新霉素软膏、红霉素软膏、5000U/g的杆菌肽软膏或莫匹罗星软膏外搽。

2.中医治疗

(1)中成药:栙牛黄抗感染丸10粒,每日3次,口服;栚六神丸5~10粒,每日1~3次,口服,儿童酌减。

(2)外治疗法:栙渗出较多者,选用蒲公英、地丁、黄芩、千里光、黄柏、明矾煎水外洗或湿敷;栚局部糜烂者,先用明矾溶液洗去脓痂,再将冰硼散撒于患处;栛脓痂厚者,选用青黛、黄柏、苍术研细末或黄柏、生地榆研细末植物油调匀外涂。

(3)其他治疗:栙鲜丝瓜叶适量洗净,拧汁涂搽患处;栚龟板、川连、红花研细末,花椒油调匀外涂。

(第六节)头癣

头癣是由真菌感染头皮及毛发所致的疾病。可分为黄癣、白癣和黑点癣三种类型。好发于儿童,传染性强,可通过理发工具或接触受染动物而感染。

诊断

1.临床表现

(1)黄癣:典型损害为碟形硫磺色黄癣痂,中心有毛发贯穿,发无光泽,参差不齐。久之可形成萎缩性瘢痕,造成永久性脱发。致病菌为许兰毛癣菌(简称黄癣菌)。

(2)白癣:常呈圆形或不规则形的白色鳞屑性斑片。表面的病发多在距头皮3~4mm处折断,病发根部有一白色菌鞘。皮损常呈卫星状分布。

一般青春期后可自愈,不留瘢痕。致病菌为铁锈色小孢子菌及犬小孢子菌。

(3)黑点癣:为多数散在点状鳞屑斑,病发出头皮即折断,呈黑色小点状。致病菌多为紫色毛癣菌和断发毛癣菌。

(4)脓癣:白癣和黑点癣中炎症较重者,可形成头皮脓肿。典型的损害是化脓性毛囊炎。形成暗红色境界清楚的圆形或椭圆形痈状隆起性肿块,表面柔软,有波动感,表面可形成多个蜂窝状排脓小孔。

2.辅助检查

(1)真菌检查:取痂皮、鳞屑做真菌检查。

(2)滤过紫外线灯检查:黄癣病发有暗绿色荧光;白癣病发有亮绿色荧光;黑点癣病发无荧光。

治疗要点

1.灰黄霉素综合疗法包括剪发、洗发、搽药、服药、消毒等五个方面,疗程为2个月左右。儿童予以灰黄霉素口服,每日15~20mg/kg,成人每日0.6~0.8g,分3次服。连续服用药3~4周。同时加用局部抗真菌药物:清晨全头外用抗真菌药膏(如咪康唑、特比萘芬、联苯苄唑等)。晚上洗头后局部外搽2.5%碘酊,连续用药1~2个月。每周理发1次。

2.其他口服药物还可选用伊曲康唑、特比萘芬等。

3.脓癣治疗除内服抗真菌药外,急性期可短期口服小剂量糖皮质激素,如有细菌感染需加用抗生素。

4.复查服药3周后复查真菌镜检,以后每10~14日复查1次,连续3次阴性后方可治愈。

(第七节)体癣和股癣

体癣是发生在除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的平滑皮肤上浅部真菌感染。股癣是特指发生在腹股沟、会阴部和肛门周围的浅部真菌感染。

诊断

1.临床表现

(1)基本损害为丘疹、水疱和丘疱疹,组成圆形或类圆形的红斑,中心常消退,边缘进展,形成环状损害,自觉瘙痒。

(2)体癣常发生在平滑皮肤上,股癣好发于潮湿多汗部位。

2.辅助检查

(1)真菌直接镜检:取活动性损害边缘的鳞屑和水疱做直接镜检可查到真菌菌丝或孢子,镜检的阳性率很高。

(2)真菌培养:适用于鉴定菌种或临床酷似体股癣而直接镜检阴性者。

治疗要点

1.抗真菌药咪康唑、特比萘芬、联苯苄唑外涂。

2.角质剥脱剂配合外用常用5%水杨酸乳膏、复方苯甲酸软膏等。

3.其他对于顽固泛发或免疫功能缺陷的病例,可选用口服抗真菌药治疗。如伊曲康唑每日100mg,连用14日。特比萘芬每日250mg,连用1~2周。

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