(6)人工假体置换术：对于髋关节骨质破坏严重、疼痛合并功能丧失的患者，全髓关节置换为首选。金属杯置换及双杯置换，保留了股骨头颈，短期内大多数患者可解除疼痛，但较长时间的随诊，其手术效果并不满意。人工股骨头置换术后常遗留髋关节疼痛。人工全髋关节置换的效果较好，能保持髋关节一定功能，消除疼痛，步态较好。如单侧髋关节受累的年轻患者可行髋关节融合或全髋关节置换。如双侧髋关节均受累，至少一侧髋关节必须行全髋关节置换，但禁忌行双侧髋关节融合。类风湿膝关节炎骨质破坏严重者疼痛，或伴有畸形者可考虑行人工膝关节置换，对于较早期的患者，非手术治疗无效，进行人工全膝置换并不困难。对于晚期类风湿膝关节炎的患者常伴有屈曲畸形或内、外翻畸形，则人工全膝置换有一定难度，手术后效果也较差，术后并发症多。
（第十三节）骨关节炎
一、手部骨性关节炎
骨性关节炎是一种慢性关节疾病，又称退行性关节炎、骨关节病、创伤性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎。手部骨性关节炎主要特征是手部关节软骨和骨质的退行性变和骨质增生。本病多发生在老年，发病率随年龄增大而明显增加。男女发病率相当，年龄低于45岁的患者男性多于女性。45岁以上的患者女性多于男性，手部骨性关节是骨性关节炎的好发部位。
主诉
患者进行性的手部关节疼痛、僵硬，甚至畸形。
诊断
1.临床表现骨性结节发病缓慢，一般无疼痛，先为单个，之后逐渐增多。手部操劳或接触凉水，可诱发疼痛或伴发结节周围软组织红、肿、疼痛或压痛，经休息或抗炎药物短期治疗后可消失。手部骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。
(1)早期表现为关节疼痛并僵硬，晨起开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后缓解，随着病情发展，症状逐渐加重，活动关节时可出现摩擦音。
(2)晚期疼痛为持续性，关节活动受限，并可出现关节积液、半脱位、畸形和关节内游离体等。手指畸形大多是外翻偏斜畸形，拇指可出现腕掌关节内收，掌指关节过伸畸形。
2.辅助检查
(1)体格检查：通常在手指远端指尖关节背侧出现骨性增生的结节，称为Heberden结节；继而在近端指间关节出现类似结节，称为Bouchard结节。由于结节性增生，手指各节可向尺侧或桡侧偏斜、构成蛇样手指。由于大鱼际萎缩，第一掌骨内收，第一腕关节半脱位而呈方形手畸形。
(2)X线检查：早期病变局限在软骨表面时，X线片为阴性，此后出现关节间隙变窄，骨赘形成呈唇样变，骨端致密硬化呈象牙状骨，骨面下可因变形而出现骨端变形、骨面不平，两关节面不对称，偏向畸形、半脱位等，但无骨性强直。
治疗要点
1.一般治疗受累关节要适当休息，避免剧烈活动。疼痛剧烈时，局部适当制动。理疗有解除肌肉痉挛、改善血液循环、消肿，消炎、镇痛等作用，可选用热疗、离子导入法等。
2.药物治疗疼痛较重者，可口服水杨酸钠、阿司匹林、扶他林等，疼痛明显且有关节积液时可于关节腔内注射氢化可的松或泼尼松龙，但只作偶尔使用。
二、髋关节骨性关节炎
髋关节骨性关节炎是骨科常见疾患之一。其特点是关节软骨变性，并在软骨下及关节周围有新骨形成。髋关节骨性关节炎可分为原发性及继发性两种类型。
主诉
患者步行时间断性臀部疼痛、僵硬。
诊断
1.临床表现原发性与继发性髋关节骨性关节炎在症状方面无明显区别，主要表现为以下方面。
(1)疼痛：髋关节骨性关节炎的早期症状，最初并不严重，在活动多时发生，休息后好转，严重者休息时亦痛。可受寒冷、潮湿的影响而加重。疼痛常伴有跛行。疼痛的部位可在髋关节的前面或侧方或大腿内侧。髋关节疼痛常可放射到肢体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近，患者主诉为膝关节疼痛或坐骨神经痛。由于上述部位疼痛严重，以致忽视了髋关节的病变，易于误诊。
(2)僵硬：髋关节骨性关节炎的另一个主要症状。其特点为髋关节僵硬感常出现在清晨起床后或是白天在一段时间关节不活动之后，而活动后关节疼痛减轻，活动度增加，故称之为“晨僵暠。髋关节骨性关节炎的僵硬现象与其他疾患所造成的僵硬一个显着不同点是持续时间短，一般不超过15分钟。
(3)功能障碍：严重的髋关节骨性关节炎出现屈曲、外旋和内收畸形。
患者采取这种体位是由于在此位置，纤维化的关节囊最松弛，因而关节容积最大，由于有一定量的关节滑液存在，此时关节内压力最小。此外患者常感行走、上楼梯、由坐位站起困难。如有游离体存在，可出现关节交锁现象。
2.辅助检查
(1)体格检查：早期髋关节骨性关节炎可以没有特殊体征。严重时髋关节处于前述畸形位。髋关节前方及内收肌处可有压痛。仔细检查髋关节的活动，可发现髋关节内旋角度越大，则疼痛越重。这是由于内旋位时可使髋关节关节囊容积减少，髋关节畸形较重时，Thoma暞s征阳性。
(2)X线检查：髋关节骨性关节炎常表现为关节间隙变窄。关节面不规则、不光滑，并有断裂现象。股骨头变扁，股骨颈变粗变短。股骨头颈交界处常见有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状。髋臼顶部可见骨质密度增高，其外上缘有骨赘形成。髋臼相对变深。髋臼顶部和股骨头可出现单个或多个大小不等的囊性改变，囊性变周边有骨质硬化现象。严重者股骨头可向外上方脱位。有时可发现关节内游离体。
治疗要点
1.一般治疗采用卧床牵引，一般不需卧床休息，除非疼痛十分严重。
只是限制关节活动，而允许其自理日常生活，这样可以减轻症状及延缓疾病的进程。髋关节是一持重关节，减轻关节的负重是另一条重要措施。通常可嘱患者扶手杖、拐、助行器行走，如用单拐，应该用患髋对侧手扶拐。如能减轻患者体重，则可大大减轻髋关节的负担，但常常难以做到。严重的髋关节骨性关节炎应避免持续站立工作。理疗和体疗应配合进行，以便减轻关节疼痛和肌肉痉挛，增强肌肉力量。
2.药物治疗某些患者除采用一般治疗外，尚需药物辅助治疗以减轻症状。服用阿司匹林治疗最为安全。通常以采用中等剂量为宜。抗炎制剂，如吲哚美辛，对减轻骨性关节炎的症状有效，但近年来，有人报道长期服用吲哚美辛可加剧骨性关节炎的病变，故不宜长期服用。禁止用皮质激素类药物治疗骨性关节炎，鉴于皮质激素能抑制关节软骨内蛋白多糖合成，故关节内局部注射应持慎重态度。
三、膝关节骨性关节炎
骨性关节炎是膝关节炎症中最常见的病因。它是一种以关节软骨变性、丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病。该病的始发部位在软骨。膝关节骨性关节炎在老年人群中最为常见，男女均可发病。
主诉
患者间断膝部疼痛、肿胀，活动受限。
诊断
1.临床表现
(1)疼痛：早期的膝OA常呈间断性疼痛。OA疼痛的特点常呈关节间隙疼痛(包括骸股、股胫关节)，运动时加重，而休息后好转。在OA病程发展期休息后也无缓解，甚至在夜间疼痛是OA病情进展的表现。痛常呈酸痛性质。一般疼痛位若局限于受累的关节间隙，只有伴有滑膜炎时则呈全膝关节疼痛，但很少呈放射性疼痛。
(2)膝关节畸形：是OA的晚期表现。膝内侧关节间隙变狭窄，膝内翻畸形是OA最常见的畸形。膝外翻畸形多见于类风湿关节炎，后期则出现在膝全屈及全伸时引起疼痛，以至引起关节软组织的挛缩。
2.辅助检查
(1)体格检查：检查步态常呈患肢着地时向缩短。站立时常可见膝内翻畸形，坐位站起及上下楼时动作困难，可见股四头肌萎缩，而膝关节粗大。
偶尔可触及滑膜肿胀及浮髌阳性。髌深面及膝关节周围压痛并可触知摩擦音。关节活动轻度或中度受限，常呈过伸过屈不能，但纤维性或骨性强直者少见。严重病例可见明显膝内翻或外翻畸形，侧方活动检查可见关节韧带松弛体征。单足站立时可观察到膝关节向外或向内侧弯曲现象。
(2)X线检查：早期X线平片常为阴性，侧位片偶尔可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性改变，多为圆形，囊壁骨致密。
治疗要点
1.一般治疗患者应适当休息，在正常生活工作的范围内，尽量减少膝关节的负重。在日常活动中注意减少或避免一些有害动作，上下楼梯应扶楼梯扶手。坐位站起时，用手支撑以减少关节软骨所承受的压力。病情严重时，应扶手杖行走。膝关节积液严重时则应卧床休息并进行膝部理疗。
2.药物治疗目前OA的治疗药物分为改善症状和改善病情两类药物。OA治疗仍然以抗炎止痛药和非甾体类抗炎药(NSAIDs)的症状治疗为主：消炎止痛药首选对乙酰氨基酸，具有良好止痛效果。不良反应少，每日总量不超过3g。也可选用COX2抑制剂(如罗非昔布、塞来昔布)或非选择性NSAIDs(双氯芬酸、美洛昔康)。如仍无效，可用曲马朵。硫酸氨基葡萄糖可有抗炎止痛又有延缓OA发展作用，可以长期服用。透明质酸钠作为黏性补充剂，关节腔内注射可缓解关节疼痛，增加关节滑润。
3.功能锻炼为了保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩，应每日适当地进行肌肉锻炼，每日可进行15分钟直腿抬高锻炼。
