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第46章 妇科疾病(4)

晒避孕药:去氧孕烯/炔雌醇(妈富隆)、炔雌醇环丙孕酮(达英35)、屈螺酮/炔雌醇(优思明)等,可减轻水钠潴留,可抑制循环和内源性激素波动,服用方法为:从来月经第1日起用药,每日1片,连用3周,停药1周之后重新开始下一个周期。连用3个周期或根据患者实际情况长期用药。

晒GnRHa:达菲林,每次3.75mg,每月1次,皮下注射,抑制排卵。

于来月经第2日用药,连用4~6周期。

(第九节)痛经

痛经是指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀,伴有腰酸或其他不适,症状严重影响生活质量者。痛经分为原发性痛经和继发性痛经,原发性痛经是指生殖器官无器质性病变痛经者,占痛经90%以上;继发性痛经是指盆腔器质性疾病引起的痛经,本节仅叙述原发性痛经。

主诉

患者月经期及月经前后下腹疼痛、坠胀,腰骶部酸困,或伴恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等。

诊断

1.临床表现月经期出现下腹部疼痛、坠胀,伴有腰酸或其他不适。

其特点如下。

(1)痛经在青春期多见,常在初潮后1~2年内发病。

(2)疼痛多于月经来潮后开始,最早出现在经前12小时,以行经第1日疼痛最剧烈,持续2~3日后缓解,疼痛呈痉挛性,通常位于下腹部耻骨联合上,可放射至腰骶部和大腿内侧。

2.辅助检查妇科B超可进一步除外子宫及附件的器质性病变。

治疗要点

1.一般治疗

(1)重视心理治疗,解释月经时轻度不适是生理反应,消除紧张和顾虑,有缓解症状的效果。

(2)避免月经期劳累,必要时可以休息。

2.药物治疗疼痛不能忍受时辅以药物治疗。

(1)前列腺素酶合成抑制剂:痛经的病因和子宫内膜前列腺素增高有关,通过抑制前列腺素合成酶的活性减少前列腺素生成,防止过强子宫收缩和痉挛。布洛芬每次200~400mg,每日3~4次,口服;酮洛芬每次50mg,每日3次,口服。

(2)复方口服避孕药:可以减少子宫内膜量,减少前列腺素的合成。可控制90%的痛经病例。常用药物有复方去氧孕烯片(妈富隆)、炔雌醇环丙孕酮(达英35)等短效避孕药,用药方法与避孕时方法相同,适用于生育年龄痛经妇女。

(3)孕激素:左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐):能有效缓解痛经,优于其他孕激素。方法同前;甲羟孕酮5~10mg/d,口服;炔诺酮2.5~5mg/d,一次或分次口服,甲地孕酮4~8mg,每日1次,口服,月经第5日开始服用,连服20~22日,共3个周期,对子宫内膜异位症及年龄较长者均可使用。

(4)中药治疗:一些中药对部分患者有缓解痛经的作用,例如:元胡止痛颗粒、散结阵痛胶囊等,根据药物说明服用。

(5)镇痛剂:哌替啶50mg,肌内注射;吗啡10mg,肌内注射。

(第十节)闭经

闭经为妇科常见症状,表现为无月经或月经停止,根据既往有无月经来潮,分为原发性闭经和继发性闭经两类。

原发性闭经指年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮,或年龄超过14岁、第二性征未发育。

继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月,或按自己原有月经计算停止3个周期以上者。青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后期的月经不来潮属生理现象,本节不展开讨论。

主诉

1.原发性闭经的患者多为青春期无月经来潮,伴有或不伴有周期性下腹痛。

2.继发性闭经的患者多为既往月经规律,现停经3个月经周期或6个月以上。

诊断

(一)临床表现

1.青春期无月经来潮,如有生殖道畸形可伴有周期性下腹痛或阴道坠胀感。

2.既往月经规律,现停经3个月经周期或6个月以上。

(二)辅助检查

1.孕激素撤退试验黄体酮注射液20mg/d,肌内注射,连用5日;或甲羟孕酮每日10mg,口服,连用5日。停药后有撤退性出血为阳性反应,为栺度闭经;无撤退性出血为阴性反应,为栻度闭经。下一步进行雌孕激素序贯试验。

2.雌、孕激素序贯试验结合雌激素(倍美力)每日1.25mg,口服,连续21日,后10日加用甲羟孕酮,每日10mg,口服,停药后发生撤退性出血为阳性,提示子宫内膜功能正常,排除子宫性闭经。提示闭经的原因为体内雌激素水平低落,应进一步查找原因;如无撤退性出血,应重复一次,仍然无出血,提示子宫内膜病变或破坏,可诊断为子宫性闭经。

3.垂体兴奋试验(GnRH刺激试验)以了解垂体对GnRH的反应性。方法:促黄体生成素释放激素(LHRH)100毺g,30秒内静脉注射,于注射前、注射后15、30、60、120分钟分别采血,测定LH含量。注射后15~60分钟LH高峰值较注射前升高2~4倍,说明垂体功能正常,病变在下丘脑。

LH值升高不明显或无升高,说明垂体功能减退。

4.性系列测定包括E2、P、T、PRL、FSH、LH。

(1)E2:E2水平低下提示卵巢功能不正常或衰竭。

(2)P:黄体期第6~8日,P水平低于正常值提示无排卵或黄体功能低下。

(3)T:高于正常值提示可能为卵巢支持间质细胞瘤、高雄激素血症或21羟化酶功能缺陷。

(4)PRL:高于25毺g/L时为高泌乳素血症,同时测定TSH以除外甲状腺功能减退症。

(5)FSH、LH:FSH>40U/L,提示卵巢功能衰竭。LH>25U/L或LH/FSH>3时,高度怀疑多囊卵巢综合征。若FSH、LH均小于5U/L,提示垂体功能减退,病变可能在垂体或下丘脑。

(6)空腹胰岛素释放:空腹胰岛素水平高于正常值提示胰岛素敏感性下降。

5.盆腔B超检查检查有无子宫,子宫形态、大小及内膜厚度,卵巢大小、形态及卵泡数目。

6.染色体检查对鉴别性腺发育不全病因及指导临床有重要意义。

7.CT、MRI检查用于盆腔及头部蝶鞍区检查,用于诊断卵巢肿瘤、下丘脑病变、垂体微腺瘤、空蝶鞍等。

治疗要点(一)全身治疗积极治疗全身疾病,摄取足够营养,保持标准体重。运动性闭经适当减少运动量。对应激或精神因素所致闭经,应行心理治疗,消除紧张和焦虑情绪。

(二)激素治疗明确病因后,给予相应的激素达到治疗目的。

1.性激素替代治疗目的是维持女性全身健康及生殖健康,促进和维持第二性征和月经。

(1)雌激素替代治疗:适用于无子宫且卵巢功能低下者。结合雌激素(倍美力)0.625mg/d,口服,连用21日,或微粒化17球雌二醇(诺坤复)1mg/d,口服,连用21日,或者是戊酸雌二醇(补佳乐)1mg/d,口服,连用21日,停药1周重复使用。连用3个月。

(2)雌、孕激素人工周期:适用于有子宫,卵巢功能低下者。

1)无生育要求者:上述雌激素连用21日,后10日同时给予醋酸甲羟孕酮6~10mg/d,口服。

2)有生育要求者:口服避孕药如:复方去氧孕烯片(妈富隆)、炔雌醇环丙孕酮(达英35)、炔雌醇/孕二烯酮(敏定偶),3~6个月为一疗程,避孕药结束后辅以小剂量雌激素如戊酸雌二醇(补佳乐)(1mg/d)口服,以促进排卵。

3)促进子宫发育者:第1、2周期每日服用上述雌激素1片,以后改用炔雌醚每周0.3mg,连服4周,最后1周加服氯地孕酮6mg。

(3)孕激素疗法:适用于体内有一定雌激素的栺度闭经者。于月经后半期服用甲羟孕酮6~10mg/d,口服,共10日。

2.促排卵适用于有生育要求的患者。

(1)氯米芬:用法见多囊卵巢综合征的治疗。

(2)促性腺激素:适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。

1)尿促性腺素(HMG):于撤药出血第3~5日开始,从最低剂量75~150U/d开始,同时B超下卵泡监测,根据卵泡生长情况逐渐加量,连续7~10日,待优势卵泡达成熟时(18~20mm),使用HCG5000~10000U,促使卵泡排出。

2)注射用卵泡刺激素(FSH):起始药量75U/d,用药方法与HMG相似。

3)促性腺激素释放激素(GnRH):适用于下丘脑性闭经,用脉冲方式皮下或静脉给药。每90~120分钟给药一次,日夜不停,至少连续2周,多需住院进行,同时卵泡监测至成熟后2日。庄广伦等报道选择GnRH:每隔90分钟10~20毺g,9个治疗周期(11~23日)中有7个治疗周期发生了大于18mm的卵泡,有4例妊娠。

(3)溴隐亭:直接抑制垂体分泌泌乳素(PRL),恢复排卵。适用于单纯高泌乳素血症者。无垂体腺瘤者,2.5~5mg/d,口服;垂体泌乳素腺瘤者,5~7.5mg/d,口服。

(4)其他激素治疗:如果闭经是由于肾上腺或甲状腺疾病引起者,多以内科治疗为主。

1)糖皮质激素:用于先天性肾上腺皮质增生所致闭经。一般用泼尼松、地塞米松。

2)甲状腺素:用于甲状腺素功能减退引起的闭经。

(第十一节)绝经综合征

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