痛经是个主观的症状，严重程度以每个人的耐受力去衡量。如果你的痛经感觉轻微，并不影响你正常的生活工作，只需要经期注意休息，可以不用吃药。
如果你感觉非常难受，难受到已经让你生活工作受到影响，那么就需要治疗。
治疗与不治疗并非说明有问题或者没问题，实际上，不少不需要治疗的痛经有时并不属于严重的疾病范畴，也有些非常严重的痛经却是没有任何病因的。
所以不能以痛经的严重程度来判断是否有某种疾病，不管痛与不痛，正常的女性定期体检是必需的。
对于年轻姑娘的痛经，老人家常会说，生了孩子就没事了，这句话并不是完全没有道理，很多都是生活经验的积累。很多年轻姑娘的痛经属于生理性痛经，生殖器官并没有器质性的病变，往往结婚有性生活后或者生完孩子后就可以明显减轻甚至消失。但是，也不能因此而断定一个年轻姑娘的痛经是否需要治疗。所以，建议有痛经的女性应该去做一次B超检查，至少可以排除明显的妇科疾病，没有痛经或者仅有轻微痛经的女性，没查过B超的也建议找个时间去查查，没特殊情况就选择月经一干净时去查，因为这个时候卵泡还很小，不会因为卵泡而影响判断。
小茴没有停止说话，一边抹着眼泪一边说：“直到婚后一直没有怀孕，家人着急，才到医院检查，没想到查出来内异症，还有巧克力囊肿。”
这样看来，小茴的痛经就不是生理性的，而是病理性的。我其实并不关注小茴说的话，我看了既往的一些记载，估计有些不全，可能没有带来，我心里已经感到很棘手了：小茴除了长期痛经没有解决，加上不孕多年，除了明确有巧克力囊肿外，更要命的是还确诊了比巧克力囊肿还难搞的帮凶--子宫腺肌症！
如果说内异症被称为不孕症的“超级杀手”，那么腺肌病就是不孕症的“顶级高手”！腺肌病是怎么形成的呢？刚刚我们说子宫内膜不好好待在宫腔而到处乱跑会形成内异症，腺肌病的内膜更加古怪，它竟然跑到了子宫的肌层里面！正常子宫的内膜层和肌层是分开有界限的，井水不犯河水，可是有时候内膜偏偏要跑去肌层住一住，这一住不要紧，就再也别想把它赶走了！有时候内膜会成团地住进肌层里，随着来月经出血，肌层里面的内膜也跟着出血，久而久之就形成了肌层里的瘤子，我们叫它“腺肌瘤”。有时候内膜会住在肌层各个角落里，慢慢地，子宫变得又硬又大。内膜也不是随便在哪里都住的，临床上最多见的就是住在子宫后壁的肌层，所以腺肌病B超上常常说子宫增大，肌层回声不均匀（那是因为内膜在里面搞怪），子宫后壁增厚明显（因为它最喜欢在这里）等，通过这样的一些描述可以大致诊断腺肌病。
虽然与子宫肌瘤名字有点类似，但腺肌症与子宫肌瘤是完全不一样的疾病，最大的区别就是：肌瘤不管大小，与正常子宫肌层是有清晰边界的，每个瘤子都可以干净挖掉。但是腺肌症属于一片肌层或者整个子宫肌层的弥漫性病变，毫无边界可言，即使形成腺肌瘤，也只是局部突起，与肌层也没有正常边界，所以手术是无法清除干净的。
“小茴，那你有没有流产过或者药流之类呢？”我虽然看到亚丽写的病历上没有这样的历史，但是必须确定一下，虽然医生了解病史有时感觉是在查户口，甚至在揭你的伤疤、招你的眼泪，但是这是治疗疾病的需要，对医生隐瞒并不是正确的选择。
对于妇科的很多疾病，以前的怀孕、流产、生育等都是非常重要的判断资料，但是因为涉及隐私，有些人不愿意如实告知。本人的经验就是，涉及隐私的，除非病人表示没关系就照写，不然我了解后就会做个只有我自己知道咋回事的记号，这样既可以明白病情资料，也可以避免泄露一些隐私。
小茴已经抹干眼泪了：“叶医生，我和老公都是初恋，从来没有怀过孕，后来也是因为结婚后3个月怀不上才到医院看的，医生才说我是内异症。”
有痛不一定就是内异，没痛也可能是内异
当人们听说或接触内异症时，她们心里想知道的就是：“医生，我有没有得内异症？”
“医生，我有痛经，是不是内异症啊？”“医生，我没有痛经，不会得内异症吧？”医生判断一个人是否得了某种病，并不是头脑一热凭空想象而来，而是需要对这个病的来龙去脉搞得清清楚楚，包括它的病因、诱发因素、临床表现、病理机制、诊断标准，到了每个不同病人身上，还需要结合她的病史、发病经过、治疗过程，才敢在病历本上写下诊断，即使如此，仍然有很多时候无法做出明确的诊断，病历本上还可能写下一个“？”或“待查”，意思是，如果想明确，还需要继续检查。
内异症偏偏就是这样一个难搞的疾病，它的病因病理机制到目前为止，仍然是“学说阶段”，也就是说，我们只能说可能是什么原因，但无法确定。在各种学说里，目前公认的最重要的学说就是“种植学说”。
道理非常简单，种瓜得瓜，种豆得豆，子宫内膜“种”在哪里就长在哪里，经期的时候，部分内膜随着经血倒流入腹腔，种在卵巢、腹膜上就形成了内异症，知道了经血会在什么情况下倒流，就知道了应该如何预防内异症了。
例如要避免经期的剧烈运动，经期性生活等。特别是青春期少女，因为生理知识缺乏或者家庭学校教育不足，经常经期也需要参加体育运动。
还有，经期或经前过量吃寒凉东西也是有害的。中医认为寒主收引，寒性会导致气血流通不畅，经血逆流，从而导致内异症痛经等。所以应该注意！
另外更重要的原因，就是宫腔的各种操作，如药流、人流、通水、造影、宫腔镜等，这些检查或操作全都属于有创性的，会引起内膜的脱落，如果发生宫缩或者宫腔压力大，使得宫内液体沿着输卵管逆流进入腹腔，就可以导致内异症的发生。当然，这些检查与内异症之间的关系并不是必然的，有些必须要做的检查，不能因为担心内异症的发生而不做。
还有更容易理解的一种种植方式，就是剖宫产手术时，在缝合子宫时将部分内膜带到了外面，以致后来形成剖宫产切口的内异症。每年我们都会接触到少量的剖腹产下腹切口的子宫内膜异位症病人，随着剖腹产率的快速提高，这种并发症还会继续增多。
小茴再如何回忆也想不起有哪些因素导致她得了这种病，唯一的记忆就是确实在月经期有运动过。难道一次就会这样？医学上不单有一万，也有万一，涉及健康问题，不能心存侥幸。
“唉，都怪我当时不懂这些啊。”小茴有些懊恼。
“小茴，我们不懂的东西可多了，也不一定是因为你在经期运动就得了内异。”
“叶医生，我就是痛得要死，但是月经又是正常，医生说排卵也正常，管子也是通的，干吗也会怀不上呢？”
内异症的症状可谓是多种多样，临床上最常见的有三类：第一大类就是一个字：痛！痛经多数是继发性的，就是并不是一来月经就痛，而是后来才出现的痛经，并且是逐渐加重，有些是月经前就开始痛，有些是经期痛，甚至痛到大汗淋漓，痛到晕倒呕吐，多数随着月经停止可以缓解，少数会一直持续到经后。曾经遇到过的最严重的痛经案例是一个月三十天能痛二十几天，持续的疼痛让她崩溃，她最后决定拿掉子宫，即使永远失去做妈妈的机会，也无法再忍受没有任何质量可言的生活！
并不是所有的内异症患者都会有明显的痛经，痛经明显的多见于子宫腺肌病。感到有明显痛经的不超过内异症整体的50%！所以，不能以有没有痛经来判断有没有内异症，有痛不一定就是内异，没痛也可能是内异！
第二大类就是月经异常，表现为经量增多，经期延长，或者经前点滴出血。事实上，绝大多数内异症患者排卵是没有异常的，每个月都可以排卵，但是卵子的质量欠佳；对于子宫腺肌病，子宫增大也会引起经量增多，甚至大出血。这也是内异症胎停率很高的一个原因。
临床上还有相当一部分人虽然最后确诊是内异症，月经却非常正常，小茴就属于这类型。
第三大类，就是不孕。内异症患者不孕率高达40%。在我的门诊，有将近一半的病人是内异症，而在这其中，至少三分之一患者除了不孕外，没有任何临床症状，这类患者无法通过B超或者抽血来诊断，唯一的诊断方法就是通过手术，也就是腹腔镜检查，直观地看到肚子里的情况。
很多人一听说腹腔镜是手术，就充满了恐惧抵抗感。其实它不属于大手术，而是属于小手术。腹腔镜不需要像传统的开腹手术一样，在肚皮上留下长长的疤痕，一般情况下，只需要打三个直径在0.5～1cm之间的小孔，我们平时幽默地称为“在肚皮上打洞”，通过这三个小孔，可以把带有光源的镜子放进肚子去，这样就可以不打开肚皮而在屏幕上把肚子里面看得清清楚楚，还可以放置其他手术操作的器械，从而进行手术。腔镜技术发展到现在，已经非常成熟，它具有美观、损伤小、恢复快等优点，非常适用于妇科不孕症的手术。在国外，腹腔镜已经是不孕症非常普遍的检查方式，甚至不需要住院，患者只是在门诊麻醉，打一个小孔，放置光源镜子来进行检查，以明确盆腔内的病变。
按照小茴2年前的情况，即使不用做腹腔镜手术，诊断巧克力囊肿和腺肌症也是很明确的了。
鉴于小茴原来的检查资料大多被生殖中心收走了，有些情况我只能问她了。
“当时你们几个月没有避孕？巧克力囊肿有多大？”
“当时结婚有3个月吧，家里人就着急了，加上痛经越来越厉害，催着看医生，我记得囊肿两边都有，一个是3cm左右，一个是2cm左右，医生说会影响怀孕，要我做手术，我考虑了两个月，就做了腹腔镜手术。”小茴对这个过程仍历历在目。
可是我的内心又不再平静！病人常问：“医生，有什么好办法治疗内异症和腺肌症啊？”怀孕！几乎所有的医生都会这样回答。但是，内异症腺肌症患者确实很难怀孕。
小茴虽然痛经，但是已经持续很久了，并非近期才开始的，而巧克力囊肿也不是很大，只有2～3cm，结婚才备孕3个月而已，离不孕症的诊断距离还很遥远。这种情况，其实可以给小茴再尝试备孕一段时间，如果能怀孕，就不会发生接下来的痛苦经历了。
在生育问题上，不光是手术问题，包括其他有创伤的检查，如造影，都应该是达到一定标准后再去选择。当然，当时按照小茴的情况，确实已经具备手术的指征，所有手术也是合理的，但是，如果能更加明智一些就更好了。
“小茴，那你2年来没看过中医吗？”“中医？有效吗？西医都没办法啊！”唉，小茴的回答让我汗颜。当今确实有这样的认识：西医都搞不掂，中医行吗？
按照小茴这种情况，10年来在我的门诊看过的，先不做手术，给予中药治疗，一边治疗一边备孕，大约痛经的好转率有60%，而自然怀孕率有20%～30%。个人认为这个结果已经相当不错。所以，类似小茴这样的人，建议有兴趣、有条件的话就去找找中医看看吧。当然中医不是万能的，该手术处理的时候就应该手术。我不想对小茴之前的手术做过多的评价，反正手术是合理的，只是因为没有给点时间尝试一下中医中药的治疗感到有点遗憾而已。我翻开她的手术照片和相关资料，照片中清楚显示了她增大的子宫，一眼看去就知道这是腺肌症的子宫。正常的子宫淡红色，看起来软软的，像个倒过来的鸭梨，而腺肌症的子宫颜色变深，有时候甚至是淡紫色，体积变大变圆，整个看上去像一个硬邦邦的皮球。
另外两幅图则分别显示了她的两个卵巢，可以清楚地看到巧克力囊肿打开后流出来的浓稠“巧克力”，只要看过一次，就终身难忘！除了她的子宫、卵巢有内异病灶，手术记录也详细描述了盆腔其他位置的内异病灶，还好，她的两侧输卵管外观看起来都是正常的，术中做了输卵管通液术，提示也是通畅。
但是，有个不经意的手术细节：手术结束后，在盆腔创面上涂抹了某种防粘连剂！这个问题容待后述。
手术后小茴就开始了“漫长的等待”。“小茴，手术后医生有没有建议给你打针之类。”按照我判断，这种情况下，医生会给她打某种2000元左右的针剂的。
“打了4针啊，医生说打了就不会复发，怀孕几率也很大。”小茴的回答完全与我的判断是一样的。
“那当时医生有没有给你说打针的弊端和不打针的好处呢？”我估计没有，这是很普遍的现象。
“没有，绝对没有！”小茴非常肯定地说，“不打针也有好处啊？什么好处？”小茴追着问，其实有没有好处对于小茴已经都是过眼云烟了，知道了又能怎样呢？
“后来还有没有别的治疗？”我心里估计应该打完针后就会给她促排卵治疗的。
但是这次我估计错了，小茴说：“没有，打完针后来月经医生就叫我备孕，没有别的治疗。”我认可这样的处理，小茴虽然有内异症腺肌症，却有完全正常的排卵，对于一个正常排卵的人给予促排治疗，其实并不会增加怀孕的机会。
“叶医生，你刚才说，还可以选择不打针的吗？”小茴竟然还没忘了刚才那个问题。
过去的已经过去了，我决定不直接回答小茴的这个问题。其实，对于内异症来说，除了手术治疗外，还有其他什么治疗方法呢？吃药？打针？
内异复发与怀孕的博弈
明白了内异症是如何发生的，也就大体知道了应该怎样治疗。这些调皮捣蛋的内膜组织到处跑，跑到哪里长到哪里，但是它的存活必须有一个条件，就是体内雌激素的支持，所以只要可以降低体内的雌激素水平，原理上就可以治疗内异症。
几十年来，内异症的药物经过了几代的更新变化，由于雄激素和孕激素有对抗雌激素的作用，所以早期的雄激素衍生物（如达那唑）、高效孕激素（如内美通）以及短效避孕药（其中多数含有高效孕激素）都用来治疗内异症，治疗的目的就在于降低体内雌激素，从而使得异位的内膜慢慢失去活性，等停药后不再复发。但对大量的临床资料进行研究后发现，这些药物的治疗效果并不十分令人满意，停药之后仍然有较高的复发率，而且长期服用副作用非常大，例如痤疮、多毛、肝功损害等。所以目前临床上已经逐渐抛弃了这些治疗方法，但是，据我所知，一些基层医院仍然在使用这些药物。
目前，除了手术外，治疗内异症最火的药物就是GnRh-a制剂了，就是平时常说的打针治疗。这种针可谓“天价”，一针就将近2000块，往往需要打3～6针（28天一针，就是一个疗程），有些医生甚至建议打到9针。它的治病原理是通过抑制脑垂体进而抑制卵巢功能，从而抑制雌激素的产生，也就是从根源上减少雌激素的产生，抑制异位内膜的生长。由于打针期间卵巢功能被抑制，就不会正常排卵，也就不会来月经，从而出现暂时性的绝经状态。
