在中国大陆，每10对已婚夫妇中就平均有2～3对存在生殖障碍，不孕不育症的发生率在过去的20年里已经翻了两倍。不孕症不单单是身体器官功能上的问题，其后果已经远远影响到家庭、社会各个方面，不孕女性的心身压力以及诊疗过程带来的各种影响已经不再是一个简单的疾病问题。
01 95％以上的宫外孕都与输卵管炎症有关
世界卫生组织预测，在本世纪，生殖障碍（不孕不育及性障碍为主）将成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病的第三大类疾病。在中国大陆，每10对已婚夫妇中就平均有2～3对存在生殖障碍，不孕不育症的发生率在过去的20年里已经翻了两倍。在不孕症中，只有10％左右是绝对性不孕，而90％以上的不孕症是相对性不孕，也就是说通过某些措施是可以改善生殖状态而获得妊娠的。
导致不孕的疾病很多，其中输卵管炎引起的输卵管阻塞粘连等、多囊卵巢综合征导致的排卵障碍、子宫内膜异位症是不孕的三大主要原因，占临床不孕症90％以上。
不孕症不单单是身体器官功能上的问题，其后果已经远远影响到家庭、社会各个方面，不孕女性的心身压力以及诊疗过程带来的各种影响已经不再是一个简单的疾病问题。
盆腔炎中，最常见的就是慢性输卵管炎。输卵管有输送、捡拾卵子及将受精卵按时输送到宫腔的功能，慢性输卵管炎会导致管子与盆腔粘连，不通畅，管子伞部捡拾卵子功能失常，管内炎症会使宫腔狭窄和扭曲，导致不孕或者宫外孕。在对生育的影响上，输卵管炎就是一个冷血杀手。
谁说没人流过就不能得输卵管炎？
2009年8月初，正是南方最为酷热的时候，那天下午，本书开头提到的阿梅，冒着酷暑履行了给我许下的诺言：生孩子后一定把红鸡蛋送到第九诊室。那天，虽然医院有中央空调，但是刚好我的诊室的出风口出了故障，虽然比外面稍微温度低些，我依然是满身臭汗，不过，因为有了阿梅宝宝身上散发出的、我一直坚信是世界上最美味的奶香味，加上一大堆的红鸡蛋，整个诊室也充满了芬芳。
这时，我发现了陪着阿梅一起来的一位姑娘，看起来比阿梅年纪小点，我们一直欢笑，她却眼带泪光，我感觉那并非开心的泪水，而是一种与欢乐氛围格格不入的苦闷泪水。
我悄悄提醒了阿梅。“叶哥，今天除了带宝宝给您看看和给您送红鸡蛋外，还要麻烦您，帮我表妹看看，她也和我一样的。”看到我的暗示，阿梅也暂时收敛了一下快乐。我让阿梅带着宝宝和阿强先到外面的候诊大厅，因为今天那里的空调比诊室的凉爽，她表妹就留在了诊室里。
她叫阿芳，也是清远的。今年26岁，比阿梅小点。个子中等，158左右吧，但是相对丰满，红润的脸蛋和麻木的表情有些格格不入。
我看了亚丽写的病历，再和阿芳聊了一会儿，小结如下：
结婚3年，没有避孕至今未孕，月经一直都是规律的，在当地已经找了医生诊治，分别治疗了支原体和宫颈糜烂。
阿梅知道阿芳有生育问题后，告诉她可以找医生再检查一下输卵管，但是当阿芳找了当地相对有名气的某位医生了解后，得到的信息是：你没有生过，没有人流过，没有不舒服症状，输卵管不会堵的。
管子有问题就一定会有不舒服吗？没有流产过就一定不会有管子问题吗？即使到了现在，依然会有医生这样认为，也影响了不少病人这样认为。
在生殖道感染的问题上，有两种情况，一种是明显感染，也就是病人出现了不舒服的症状后找医生判断，确定是感染了，有炎症了；另一种情况是病人从来没有任何不舒服，也没有任何手术过程，但是已经感染了，并且已经属于严重的病变，这个在不孕症中是非常常见的。
我总结了10年来由输卵管炎症引起的不孕病例500多例，40%是从来没怀过也没流产过的，60%是怀过或者用各种方式流产过的。所有堵塞病人中75%没有明确急性感染的历史，60%以上没有任何的临床症状。医学上，500例的数量已经可以认为属于大样本了，所以能说没有症状、没有流产过就不可能有输卵管问题吗？
但是，如果有症状的话，会有哪些？慢性盆腔炎的范围比较广，输卵管炎属于其中最常见的一种，常见症状为：
下腹痛，可能多数为隐痛或者下坠痛、活动后或性交后加重，个别有低热、阴道分泌物增多，月经期发病可出现经量增多，经期延长。
但是，你知道这些后，请别自我对照，临床的不舒服症状不能倒过来作为有没有这个病的依据。很多人喜欢对号入座，有点下腹不适，立刻想着是不是盆腔炎，白带有点多也想到是不是得了盆腔炎。其实，一个疾病的诊断除了收集不适症状外，医生还需要结合检查或者辅助检查再进行诊断。
终于等到宫颈也“好”了，阿芳又到了市一级医院找医生，医生看到阿芳老公没有检查，就要求去查精液（这个倒是值得赞赞），医生还说要先给阿芳做个通水，看看管子是不是通的。这个很好的建议却被阿芳拒绝了，因为原来的医生已经告诉阿芳不会有管子问题的。不过，第二次复诊时，阿芳还是接受了通水检查，医生却接二连三地每月让阿芳都通水一次，连续通了4次！关于反复通水的问题我在前面已经说过，阿芳后来的一系列问题，与这四次的通水不能说没有关系。
通水的弊端在于除了增加感染机会外，在诊断上也完全是一种主观性判断，这位医生说通水过程阻力小，认为很通畅，但是另一个医生也可能感觉阻力大，不通畅。另外，即使医生正确判断了不通畅，也无法知道输卵管哪一部分堵了而做出治疗选择。
还有，很多做了通水结果描述是非常通畅的，没有阻力没有回流，但是这可能是因为水打进子宫后，全部通过子宫壁的一些开放的血管进入了血液循环，这个在腹腔镜下已经得到了证实，即通水造影是通畅的，但是腹腔镜下却是完全堵塞的！
在阿芳接受了四次通水后，医生告诉阿芳，管子有问题，需要治疗，结果2个疗程结束后，没有怀孕，反而出现了阴道瘙痒，念珠菌感染。医生说，如果再继续加强理疗，怀孕的机会会增加。但是阿芳已经尝到了苦头，终于放弃了这家医院的治疗，回到县城吃中药等待。
时间就这样一天一天过去了，怀孕依然遥遥无期。结婚三年还没生娃，在乡下的遭遇可想而知，各种不解、各种冷嘲、各种过度的关心都让阿芳内心难受，幸亏阿芳的老公很好，并没有给她压力，并且也常常安慰她：“怀不上，咱们就出去多赚钱，到时做试管。”这次来这里纯粹因为表姐阿梅的介绍。
“阿芳，把你的所有检查的资料都给我看看吧。”“叶哥（估计阿梅已经给她洗脑了，竟然第一次就叫叶哥），就这些了，没有别的了。”阿芳拿出了已经破旧的病历本和几张带着污迹的化验单。阿芳老公的精液分析没有问题，不过阿芳自己的化验单只有几张支原体的和白带检查单，没有别的了。“这样吧，阿芳，你刚好月经刚刚干净，需要给你做个妇科检查，判断一下盆腔情况，等会儿再给你建议。需要脱掉裤子的啊。”对于第一次找我的，我都要强调这一点，免得彼此尴尬。
按照书上记载，如果有盆腔炎的，那么妇检会得到这样的结果：白带多，宫颈有举痛和摆痛（就是医生用手摸到宫颈后动一动，然后问你是否有痛感），子宫有程度不一的压痛，附件区（相当于卵巢和输卵管的位置）有增粗、有压痛、活动度不好等等之类，但是这些完全属于医生和你的主观感觉，而人体的主观感觉并非代表实际情况。
所以，我做妇检时，基本不问病人痛不痛，有痛自然会写在你的脸上。有些人以为男妇产科医生手粗、动作生硬，可能增加痛的程度。错了，因为长期接触女性，我们广大男妇产科大夫的体内雌激素水平可能已经超过男性平均水平，所以动作会更加温柔。
我给阿芳做了检查，按照我的感觉，并没有摸到书上写的那些盆腔炎的改变，也就是说，按照妇检，我不会给她诊断盆腔炎（虽然后来证明确实属于严重的盆腔炎！）。
我和阿芳说：“阿芳，按照妇检，没有摸到你里面有明显改变，但是我建议你接下来有两种选择。”我一边洗手一边给阿芳建议。至今为止，很多医院很多诊室，继续使用着擦手抹布，其实这是极度不卫生的。检查20人，就擦20次，上午的医生用这条毛巾，下午夜诊的医生也用这条毛巾，家里自己的毛巾也不会这样用啊！所以我有个不太雅观的动作：洗手后习惯性地拍两下自己屁股，工作服可比那条不知抹了多少次的小毛巾干净多了。
“阿芳，因为你已经3年不孕了，目前检查也没有发现哪些引起不孕的主要原因，所以可以考虑直接做腹腔镜检查，如果发现有问题，比如内异症、输卵管堵塞之类，那么手术台上可以同时处理掉。但是涉及生育的手术是不能医保的啊！都是自费的。”不孕不育是一个多么严重的健康及社会问题，竟然没有纳入医保范围！某些情况下，不孕不育甚至比得恶性肿瘤更折磨人。
“也可以先做个造影，看看输卵管情况，万一一些地方堵了，腹腔镜手术就不需要了，直接做试管。”
“叶哥，腹腔镜要多少钱？造影呢？”阿芳首先考虑的是费用。理解！完全理解！
按照当时的总体情况，腹腔镜检查手术在广州大的三甲医院平均总费用是10000左右，造影平均是600左右。
“叶哥，那我还是先造影吧。”阿芳几乎没有迟疑就立刻选择了。
输卵管通水没那么简单
两天后周四下午，刚好是阿芳月经干净后的第5天，也是我们医院的造影时间。查过白带后清洁度3度，阿芳去做了造影。一般造影的时间是月经干净后3～7天，并且干净后不能有性生活。
5点半，做完造影的阿芳一脸痛苦地回到诊室，因为没有无痛造影，这项检查对一些人来说确实很痛，当然，因为女性天生的忍受力强大，基本每个做造影的女性都能顶得住。看到阿芳的苦瓜脸，我赶紧让她坐下，没想到阿芳竟然哭了！难道是因为造影痛的？应该不会的，她原来也做过4次通水，造影和通水的过程一模一样，只是造影可以用X线照片把液体在生殖道的流通过程拍下来。
阿芳没说话，把造影的报告给我。我并不先看报告，而是直接要了造影的照片。左侧基本是没有显影的，只是靠近子宫的一小段可以看到显影，而右侧的远端堆积成团，盆腔也有一些造影剂弥散显影，我判断：左侧近端堵塞，右侧管子远端积水。
报告上写着：左侧近端堵塞，右侧壶腹部扩张，盆腔可见造影剂弥散，考虑右侧通而不畅。
这就是阿芳怀不了的病因了，通路出了问题！难怪阿芳看到结果，哭了。
“阿芳，你的不孕问题现在基本清楚了，就是管子问题，慢性炎症引起的。”我肯定地告诉阿芳。
“可是，叶哥，我平时都很注意，同房也都很注意卫生，又没什么不舒服，怎么会得盆腔炎引起管子堵塞呢？”阿芳一脸茫然地问我。
我告诉她：“阿芳，可以这样认为，从你有第一次性生活开始，生殖道的大门被打开后，就已经可能有感染了，你就是属于那种感染于无声的情况。”
接下来，重要的还是治疗问题。“叶哥，刚才介入室的医生建议我可以做介入，疏通管子，不知行不行？”对于慢性输卵管炎，西医没有特殊有效的治法。如果没有临床症状，又不考虑生育问题，也可以无须特殊治疗。但是本病常常引起不孕，同时增加异位妊娠的发病率，对于有生育要求的，推荐积极治疗。现有的主流治疗方法主要有：
输卵管通液治疗：目前普遍存在，缺点在于虽然通液前会化验白带，进行消毒，但是无法保证完全消毒到无菌的，通水会把阴道或者宫颈的细菌等罪犯带进子宫并往上影响到管子；另外，宫内的任何操作都可以引起子宫内膜的脱落，即使是很轻微的脱落，通水过程中也可能把极小的内膜组织从管子带到肚子里面，这就是内异症最常见的诱因了！
抗炎治疗：目前普遍存在对支原体、脲原体的过度治疗。输卵管插管治疗：目前多数采用宫腔镜下插管，或者X线下介入，可能存在的影响和上述通液一样，好处就是可以疏通一些轻微的堵塞，但是对于肚子里的粘连积水之类就无法处理了。
腹腔镜（或者同时配合宫腔镜）手术：是目前最为常见也是相对有效的处理输卵管问题引起的不孕症的办法。可以处理病变疏通管子，最重要的是手术中可以尽量地冲洗肚子，避免或者减少了医源性感染的可能。
当然，每位医生都会根据自己的专业提出建议，每种建议都不是完美的，你最好全部都了解后再去选择，有时不要只考虑好处，更加需要考虑的是弊端在哪里。
如果上述各种情况都解决不了，那么还可以走另外一条道路：辅助生育技术（包括人工受精和体外受精即试管婴儿）。
在生育问题上，并非只有手术这一条路综合考虑了阿芳的情况后，我给出了治疗建议：“我建议你直接腹腔镜宫腔镜手术为妥，可以少走弯路，同时解决堵塞和积水。这样怀孕的机会就大些，当然费用也就多了。”“叶哥，如果不手术，直接去试管行吗？”手术，对于很多人来说总觉得很恐怖。
因为我们医院没有开展试管服务，我也难以给她明确的答复，但是据我所知，试管是必须具备一定条件的。
如果是管子双侧近端堵塞，也就是管子的进口堵住了，就应该把试管作为第一考虑。
如果一侧堵塞一侧通畅，或者像阿芳这样的情况，应该考虑先手术，以后解决不了生育问题再走试管之路。
目前的现状是，很多这样的病人，在门诊经常只听到医生给她的一种建议，从不知道原来可以有多条路选择的。
在6年前，病房收了一位双侧输卵管近端堵塞的病人，门诊医生建议手术。我是主刀医生，手术中发现管子堵塞得实在是紧密，用尽了办法也无法疏通。其实，从腹腔镜看到管子的外观已经硬化了，即使通了也是几乎怀不上的。这也是长期炎症刺激的后果。后来手术宣告不成功！但是费用必须收取：10000元。从此以后，遇到类似的情况，我都会如实告知病人，生育可以有多种选择，并非只有手术这条路，当然如果告知后病人还是坚持要手术，不管手术能不能解决问题，也不存在遗憾了。
“阿芳，按照目前的试管情况，也应该会建议你手术的，主要是你一侧有积水，生殖中心的医生一般认为会影响成功率，需要先处理积水后再试管。不过也不是绝对的，你不妨前去咨询一下。”我给了阿芳选择的机会。
阿芳带着疑问回去了，她说要回去再和老公商量一下。这是对的，生育问题应该是双方的共同问题，而不是只让女方一个人在坎坷的道路上奔波。夫妻只有携手面对困难，才可能达到胜利的彼岸。
