医学入门 【明 李梴】
痈疽证治
痈者壅也，为阳属六腑，毒腾于外，其发暴而所患浮浅，不伤筋骨。疽者沮也，为阴属五脏，毒攻于内，其发缓而所患深沉，伤筋蚀骨。凡年壮气血胜毒则顺，年老毒盛气血则险。有内因饮食积毒者。经曰：膏粱之变，足生大疔。荣气不从，逆于肉理。荣气即胃气，胃和则荣卫顺而滋养皮肤。膏粱金石，厚衣烘被，以致蕴热脏腑，湿热聚下，烧烁肾水，阴火炽盛，八脉沸腾，经隧凝滞，故水谷精微不能上行阳道，反逆聚肉之腠理而成痈。有外感风寒湿气蕴毒者。经曰：地之湿气，感则害人皮肉。又曰：诸痈肿筋挛骨痛者，此寒气之肿，八风之变也。盖风湿外侵，郁久为热，自膀胱左迁，移热小肠，小肠移热于胆，风性上冲，疮形高色赤作痛，小则为疖，大则为痈而已，非若疽之自里也。有因心气郁结，饥饱劳役，房室过度，水竭火炎，痰气凝滞而成。所谓相火能为疮疡，诸痛痒疮疡皆属心火是也。因火有君相，疮分微甚，或郁痛而不甚肿，或虚肿而不甚痛，虽然病该三因，总皆湿热。丹溪云：人身血行脉中，气行脉外，气血周流不息，惟寒湿搏之则凝滞而行迟，火热搏之则沸腾而行速。气为邪郁，津液为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊，此阴滞于阳而为痈；血为邪郁，隧道或溢或结，积久溢出脉外，气为之乱，此阳滞于阴而为疽。盖阳气无形，阴血有质，必湿热泣血而后发为痈疽。故《局方》曰：痈疽皆热盛血也。又曰：二热相搏，热化为脓。盖热非湿则不能腐坏肌肉为脓。譬如夏热诸物皆不坏烂，坏烂者必在交秋湿热大行之际，此理甚明。
痈疽有大而愈者，有微如豆而死者。阳发，初起皮薄作热，色赤焮肿疼痛，溃后肉色红活，此为外发；更加身健能食，发热便秘，脉数有力，为纯阳易治。阴发，初起皮厚不热，色黯微肿硬，如牛领之皮，不痛陷软，不作脓，不溃微开阔，破后肉色紫黑，此为内发；未溃脏腑已经坏烂，更加身倦少食，不热便利，脉软无力，为纯阴不治。又有半阴半阳，似肿非肿，似痛非痛，似赤非赤，似溃非溃，脉数无力，如阳多阴少，用药托里，变阳者生；阴多阳少，用药托亦不起，投阴必死。就中尤以有热无热为死生妙诀。盖阳证有热则气血行而生肌，阴证无热则气血滞而不敛。遇有热者，切不可退热，但宜温药清渗。些小疖毒，无热亦不妨。
痈疽虽止发于一经，或兼二经，多有挟风、挟湿、挟痰、挟气、挟血、挟阴虚等证。大概风气食三种，俱以不换金正气散加川芎、木香为主。兼风多痒加祛风药，兼气多痛加调气药，兼食多发寒热加消积药，兼湿多肿加渗湿药。又云：热疮焮痛，虚疮淡白，风寒疮口带白。古方外因四气，单用大黄半生半熟、甘草节等分为末，每空心酒下一匙，以利为度；内因七情，单用远志为末，酒调二钱，澄清服，以渣敷患处；不内外因金石炙煿房劳，国老膏。一切热毒，槐花酒；金石药毒则坚硬如石不痛，宜甘草黑豆煎汤解之。虚劳瘦弱，荣卫否濇，患处重着如负石，然因其有骨蒸潮热也，治宜滋补，故不可用赛命丹等香燥疏泄之药，亦不可过用降火滞脾之药，惟肾气丸、托里散，甚得其宜。且古方谓毒药冲蒸痈疽极重。
近骨者多冷，久则化血为虫，多痒少痛；近虚者多热，久则传气成漏，多痛少痒。
脑发，属肾脉、足太阳经；鬓发，手、足、少阳经；眉发，手足太阳、少阳经；颐发髭发，足阳明经；腮发，手阳明经；背发，中属督脉，余皆足太阳经；腋发，手太阳经；乳发，内阳明、外少阳经；乳头，足厥阴经；肾痈，足太阳经；外肾痈，足厥阴经；腿发，外足三阳、内足三阴经；喉痈脐痈，任脉、足阳明经；穿裆发，督、冲、任三脉，跨马痈囊痈，足厥阴经；内疽：肺痈，手太阴经；肠痈，手太阳、阳明经；胃脘痈，足阳明经。若少阳少阴太阴多气少血，厥阴太阳多血少气，肉皆难平。惟手足阳明，气血俱多。分经用药，则不犯经禁病禁，以致妄下妄汗。且疮属肾经者最重，脾肺二经者次之，他经者又次之。脑乃诸阳所在，咽喉饮食所通，肾俞命根所系，皆至险之地，又不可多着艾灸。俗拘于人形疮样而忽经络，谬哉！
毒因外感发者，内无便溺阻隔，外有六经形证，肿痛虽甚，饮食如常，脉浮数，邪在表也，宜托里微汗以表散之；如发脑项背分，黄连消毒散；尻臀分，内托羌活汤；臂上，白芷升麻汤；乳胸，内托升麻汤；两胁，十味中和汤；腿外侧，内托酒煎汤；腿内近膝股，内托芪柴汤。通用：败毒散、九味羌活汤，辛热。手足太阴经分，自汗浮肿，流注四肢，附子六物汤，辛温。发热，十六味流气饮、赛命丹。暑月，内托复煎散；寒月，内托十宣散，或不换金正气散。丹溪治形实脉浮数，冬月背生红肿及胛骨不痛者，用桂麻各半汤加生附、酒柏、（艹舌）蒌仁、甘草节、羌活、青皮、人参、黄芩、半夏，姜煎服六贴而愈，此正内托法也。有谓疮家身痛不可汗，汗之则发痓者，邪不在表而误汗也。
内伤饮食积毒者，肿痛异常，外无六经形证，内有便溺阻隔，口渴烦躁，脉沉实，为邪在里，急与寒凉攻里，内疏黄连汤、泻心汤、活命饮、四顺清凉饮；轻者清热消毒饮加紫草，或清心散渗之。
内积热毒，外又感邪，宜发表攻里，五香连翘汤、防风通圣散。毒盛者，解毒汤下神芎丸；湿盛者，除湿丹。
毒因内伤虚损房劳，郁怒而发者，形虽肿痛，外无六经之形证，内无便溺之阻隔，知邪在经也，不可妄施汗下，只宜补形气，调经脉，和荣卫，或专补脾胃可也。郁怒者十六味流气饮，虚劳者托里消毒散、内托复煎散、补中益气汤。古人治痈以寒药者，正治法也；治疽以热药者，从治法也。盖药性热则宣行，寒则疏泄。疽乃有形之物，非热药从治岂能行之乎？此内托内疏，正治从治之义也。
溃后气血大虚，惟恐毒陷，托里之法，一日不可缺也。古方托里散、托里清中汤、托里定中汤、托里和中汤、托里建中汤、托里抑青汤、托里益黄汤、托里益气汤选用。盖托里则气血壮而脾胃盛，脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，疮口自敛。若不务补托而误用寒凉，反助邪火，脓多臭秽，甚则脉洪大渴，真气虚而死矣。丹溪云：但见肿痛，参之脉证虚弱，更与滋补，乃可万全。又不必泥气质素实，及参芪满中滞痰也。但初溃时间有热毒盛者，量加消毒清剂。如发背搭肩，膜破穿心必死，尤宜托里，免致毒陷，托里即护心也。若毒气上攻，心神昏闷欲呕者，间服护心散以救之。如带表邪面赤等证，势未甚起者，内托复煎散，或内托十宣散暂服。若无热毒表邪，但见秽气触犯，虚热少食不睡者，便进人参黄芪汤；但见脓多心烦少睡者，便进圣愈汤；但见脾亏气弱，不能生肌收敛者，便进补中益气汤；但见肾虚不能消溃收敛，或晡热作渴者，便进八味丸或肾气丸。紧急不及作丸，大料煎服。预防救危，始终妙剂。若不务根本而专用敷围生肌之药，则敛口太速，毒反内攻，或旁边再发一痈者有之，或愈后而恶证顿起，大命随去者有之。惟务内治而不贵外治者为高。
形伤则痛，气伤则肿。或先痛后肿伤乎血，先肿后痛伤乎气，肿痛并攻气血俱伤，皆因脏腑不和而非外治能调。古法隔蒜灸法、豆豉饼，惟外伤成疮者不宜，自内发者，痛则灸至不痛，不痛则灸至痛时方住。早觉早灸为佳。一日二日，十灸十活；三日四日，十灸七活；五日六日，十灸四活；过七日则不可灸矣。其余点割敷透，间有毒盛者，量用之则可。
痈疽毒气已成，宜托里以速其脓；脓成者当验其生熟浅深而针之。若肿高而软者，发于血脉；肿下而坚者，发于筋脉；肉色不变者，附于骨也。按之热者有脓，不热者无脓。按之便痛者脓浅，大按方痛者脓深。按之陷而不起者脓未成，按之而复起者脓已成，按之都软者无脓。不痛者血瘤，痛者气瘤。按之一边软者有脓。若脓生而用针，气血既泄，脓反难成。若脓熟而不针，腐溃益深，疮口难敛。若疮深而针浅，内脓不出，外血反泄；疮浅而针深，内脓虽出，良肉受伤。元气虚者，必先补而后针其脓，诸证自退。若疮毒炽盛，中有肉黯者，宜内壮脾胃，外涂单巴豆膏，令其黯处渐低，赤处渐高，六七日间，赤黯之处，自有裂纹，如刀划状，黯肉渐溃，当用铍针利剪徐徐引去。若脓出肉腐，肿痛仍作，必内有筋间隔，宜再引之，急补脾胃；不痛者纯用补药，庶可收敛。若妄施针刀，伤肉出血，断之不止者立危。其铍针用马衔铁为之。
人身气血，遇温则散，遇寒则凝。概敷寒凉，闭塞腠理，气凝血瘀，旧肉不溃，新肉不生，则毒反内攻，难以溃敛，甚则不起。必内分阴阳用药，外分阴阳敷围，内外夹攻，药气相通为妙。纯阳证，内服内疏黄连汤、清热消毒饮之类，外敷抑阳散；半阴半阳证，内服托里消毒散，外敷阴阳散；纯阴证，内服补中益气汤加姜附入酒煎，外敷抑阴散。
点瘀炉灰膏以去恶肉，药线三品锭子以透脓管，皆欲败腐尽除，不至侵蚀筋骨，非得已而用之也。
痈疽不可不痛，不可大痛。未溃前痛者为热毒便秘，宜内疏黄连汤、解毒汤。作脓痛者排之，脓胀痛者针之。已溃脓出反痛者，虚也。气虚，四君子汤加归、芪；血虚，四物汤加参、芪；气血俱虚，托里益气汤；脾虚者，托里和中汤；肾虚者，肾气丸。因登厕犯秽气触者，药中加乳香、芷、芍之类和之；风寒逼者，加防风、桂枝之类温散之。燥者润之，湿者导之。果系瘀血恶肉凝滞者，方可乳香止痛散和之。
疮口不敛由于肌肉不生，肌肉不生由于腐肉不去，腐肉不去由于脾胃不壮。气血不旺，必以补托为主，而佐以行经活血之药，则肌肉受毒者自生，死者自溃，又何待于点割也？大要气虚体倦食少者，补中益气汤；血虚晡热内热者，四君子汤加归、地、牡丹皮；脓水清稀者，气血俱虚，十全大补汤。或不痛，或大痛，或不赤，或内脓不溃，或外肉不腐者，气血虚败，桑枝灸法，十全大补汤加姜桂，壮其阳气，则四畔即消，疮头即腐。若脾胃虚弱，慢肿不赤者，六君子汤倍白朮。若初起肿痛，或因克伐及入房，以致色黯而不痛者，乃阳脱变阴，急用古参附汤以救之。间有血分虚热者，疮口肉色必赤，四物汤加山栀、连翘。气分虚热烦渴者，竹叶黄芪汤。要知疮口难敛，或渐大渐开，出血者危。俗皆以肿痕所至为晕，非真晕也。晕生于疮口之畔，状如红筋。二晕三晕尚可，四晕五晕者死。
洗药疏通气血，脓血焮聚之时，所赖朝夕暖酢蘸洗败肉，或洗毒散、肉汁汤；风冷疮口白者，干艾煎汤亦好。
膏药多热，轻小疮疖贴之即消，发表不远热之意也。若大毒初起，用之迷塞凝滞，为祸不小。惟溃后只用白蜡膏、太乙膏，或水粉膏外护，不致破伤风寒。
妇人调血开郁为主，值经闭及溃后月水又发，所患坚硬不破，不肿不疼者，凶。小儿主生胎毒，或有饮食积热者，药稍宜清凉。如素禀受体薄及稍长而久病者，仍以补托气血脾胃为主治之。
脉证俱热者，未溃先内消解毒，已溃后托里消毒。脉证俱虚者，未溃前托里消毒，已溃后托里补中，治其疮而诸证自退。疮为本，病为标。若病急而元气实，暂治其标；病缓而元气虚，只治其本。心通诸窍，脏腑所包者一膜耳，若忧惊入心，膜破必死，药中常加茯神、远志为妙。
五善：动息自宁，饮食知味，一也；便利调匀，二也；脓溃肿消，水鲜不臭，三也；神彩精明，语音清朗，四也；体气和平，五也。此属腑证，病微邪浅。若能慎节，勿药自愈。七恶，乃五脏亏损之证，外似有余而内实不足，法当纯补胃气，多有可生。不可因其恶而遂弃不治。大抵元气虚弱，或脓水出多，气血亏损，或汗下失宜，荣卫消烁，或寒凉克伐，气血不足，或峻厉猛剂，胃气受伤，以致真气虚而邪气实矣。
大渴发热，或泄泻淋闭者，邪火内淫，一恶也。
凡疮肿发热，潮热烦躁，或失血过多，或溃脓大泄，或汗多亡阳，或下多亡阴，以致阴血耗散，阳无所附，浮于肌表而非火也。若发热不寝，虚热也，圣愈汤；兼汗不止，气虚也，单人参汤；发热烦躁，肉瞤筋惕，气血俱虚也，八物汤；大渴面赤，脉洪大而虚，阳虚发热也，古归芪汤；微热烦躁，面赤脉沉而微，阴盛发躁也，四君子汤加姜附。
凡渴不可专泥于火。若焮痛发热，便利调和者，竹叶石膏汤；肿痛发热，大便秘濇者，四顺清凉饮；焮痛炽盛者，活命饮；脓水多者，圣愈汤；胃伤内亡津液者，钱氏白朮散；肾水干涸者，八味丸。有先作渴，小便频数而后患疽者，或愈后作渴，或舌黄干硬，小便频数而后患疽者，尤其恶也，宜预服八味丸、补中益气汤以滋化源，可免是患。盖痈疽未有不因肾虚而作。切忌知母、黄蘗损阳，则阴气无由而生。
泄泻因寒凉伤脾者，六君子汤加砂仁，或托里建中汤、托里温中汤；脾虚下陷者，补中益气汤吞二神丸；命门火衰者，八味丸料煎吞四神丸；肾虚不固者，古姜附汤加吴萸、五味子；大孔痛者，附子理中汤、四逆汤。凡痈疽呕泻，肾脉虚者死。
