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第12章 脉法类(2)

《脉简补义》谓濡、弱二脉,止以浮、沉分名,主病并无分别。究竟非无分别也,前人未经发明耳!夫濡即软也,形不硬也;弱,无力也,气不强也。故濡主湿邪,弱主气虚。凡肢体困倦,肌肤 肿,以及疮疡癣疥,其脉多濡。史载之所谓按如泥浆者,湿兼热也,偏于邪实;呼吸不足,不能任劳,以及盗汗自汗,泄利注下,其脉多弱,气衰不鼓也,偏于正虚。湿能滞气,形软者,应指多是无力;虚能生寒,力弱者,其形不必皆软。故软而不弱,必湿中热盛,浊气上逆也;弱而不软,必虚中挟寒,脉为寒急也。其软、弱并见,而软甚于弱者,湿邪深入肝、脾,而肺、胃气郁也,证见胸膈痞满,肢体酸痿;弱甚于软者,心、肾真阳内怯,而脾、肺气虚也,证见饮食不化,腹痛时泄。阴虚伤湿,脉多沉软;气虚伤风,脉多浮弱。风者,温而毗于燥者也。若形软无力,指下如死曲 ,患风湿表证者可治,为其气血郁停滞也;久病虚损必死,为其气血已呆而不灵,指下之形,乃阴浊之气浮溢经络而仅存未散也。治濡脉者,芳香为主,甘温佐之;治弱脉者,甘温为主,芳香佐之。软而不弱,略加苦寒;弱而不软,再入辛温。此大法也。

牢脉本义

牢脉者,沉阴无阳之脉也,是寒湿深入肝脾;肝脾之体,其腠理为瘀血布满而胀大也。

故其证气呼不入,稍动即喘,两胫无力,腰强不便,两胁 胀,皮肤微 似肿,最易出汗,声粗气短,喉仲介介不清,皆肝脾气化内外隔绝所致,以其本体内塞,气无所输也。近年迭诊四人,大率是忧思抑郁之士也。一以会试留京苦读,冬寒从两足深入上攻,立春之日,忽觉两腿无力,行及数武,即汗大出、气大喘,延至长夏,痿废 肿,五液注下。一以久居卑湿,经营伤神,春实时觉体倦食少;夏遂全不思食,体重面惨,腰下无汗,身冷不温,行动即喘,肢软腰酸,不能久坐;入冬痿废,次春不起。一以经营劳力,又伤房室,寒湿内渍;夏患咳嗽,误用清肺,咳极血出;入秋遂唾血沫,色赤如朱,遍身微 似肿,行动即喘,汗出如注,肤凉不温,医仍作内热,治以清泄,秋分不起。一以被劾褫职,先患遍身 肿,气促喘急,日夜危坐,不能正卧,医治暂愈,仍觉声粗气浮,两腿少力,秋分复发,无能为矣。

此四人者,其脉皆沉大而硬,以指极按至骨,愈见力强冲指而起,虽尽肘臂之力以按之,不能断也。指下或弦紧不数,或混浊带数,或混浊之中更带滑驶,指下如拖带无数粘涎也。两寸皆短,两关先左强右弱,后左右皆强,或右强于左,中间亦有时忽见和缓,而未几仍归于牢,且或更甚于前日也。大便不硬而艰秘不下,仲景所谓腹满便坚,寒从下上者也。推其本原,大率是体质强壮,气血本浊,加以湿邪深渍,原籍肝脾正气以嘘吸而疏发之,而乃劳以房室,抑以忧思,久之肝脾正气内陷,不能疏发,而寒湿遂乘虚滞入肝脾之体矣。血遂凝于腠理,不得出入,而体为之胀满肿大矣。血凝而坚,气结而浊,故脉为之沉伏坚大也。何以知其为肝脾胀大也?凡六腑五脏,皆有脉以通行于身。寒湿之邪,由脉内传于脏,脏气分布之细络,闭塞不得输泄,而气专注于大脉矣。肝脾主血,其体坚实而涩,最易凝结,故斗殴跌仆瘀血内蓄之人,其脉多有沉弦而大,重按不减者。又疟疾死者,西医谓肝脾胀大,倍于常人。(《千金翼方》第二十六卷末,有疟证不能俯仰,目如脱,项似拔。叶天士《临证指南》亦谓疟疾腰痛胀为肝病,是中医早有此说矣。西医谓此即疟母,殊未是。)每诊久疟败证,胁胀腰急,其脉亦多是沉大而弦,重按不减也。且见是脉者,多死于秋,或死于春,罕见死于正冬、正夏者。肝、脾受克之期,于病机尤宛然可征者也。当微见未甚之时,急用芳香宣发之剂,疏化寒湿,舒肝醒脾,佐以苦降淡渗,使寒从下上者,仍从下出;加以行血通络,使腠理瘀痹者,渐得开通,或可挽回一二。峻药急服,非平疲之法所能为力也。

弦脉反为吉象说

旧皆以弦为百病之忌脉,今伏思之,亦有以弦为吉者。此必其始,脉来指下累累,断而不续,得药后脾、脾气续,而脉形通连也;其始寸不下关,或尺不上寸,或两头有脉,关中不至,其后三焦气通,而脉形挺长也;其始 浮泛,空而无根,其后肾气归元,而脉形浓实也;其始沉弱无力,萎靡不振,其后肝、脾气旺,而脉势强壮也;其始涣散无边,模糊不清,其后阴回气聚,而脉形坚敛也;其始细数无神,起伏不明,其后阳回气充,而脉势畅大,能首尾齐起齐落也。此皆以弦为败脉之转关,以其气由断而续,由屈而伸,由空而实,由散而聚,由衰而振也。其不谓之长,而谓之弦者,阴阳初复,其气只能充于脉管之中,使脉形为之挺亘而有力,尚未能洋溢脉管之外,使脉势条畅温润而有余也。仲景曰∶伤寒吐下后,不大便五六日,循衣妄撮,谵语不识人,微喘直视,脉弦者生,涩者死。又曰∶汗多重发汗亡阳,谵语,脉短者死,脉自和者不死。又曰∶痉病,脉伏坚,发汗后,其脉 如蛇,暴腹胀大者欲解。慎柔曰∶虚损,六脉和缓,服四君、保元,热退而脉渐弦,反作泻下血,此阴火煎熬,血结经络者,邪从下窍出也;有作伤风状者,邪从上窍出也。又曰∶紧数之脉,表里俱虚,紧犹有胃气,数则无胃气。喻嘉言解仲景下利脉反弦,发热身汗者自愈,谓∶久利邪气深入阴分,脉当沉弱微涩,忽然而转见弦,是少阳生发之气发见,生机宛然指下。此皆以弦为吉之义也。故久病之人其脉弦紧有力者,是真气内遏而有根也,此尤当于尺部占之,病势困笃,寸关或结或陷,而尺中充长弦实起伏有力者,根本未动也。何者?真气不能充达于上,即当蓄积于下也。世只知尺脉忌弦,而不知尺脉不当忌弦,而忌缓、忌滑也。缓者,呆软无气也;滑者,断而不续也。所谓忌弦者,孤硬之谓也,非长实之谓也。

浮脉反宜见于闭证说

浮泛无根之脉,气之外越也,却宜于闭塞不通之证,若多汗与滑泄者见之,反为气散气脱,而不治矣。故伤风化热,久不得汗,热灼津干,肌肤 ,肺气迫塞,呼吸喘促。其脉每于皮毛之间,而不见起伏,不分至数。所谓汗出不彻,阳气怫郁在表;又所谓正气却结于脏,故邪气浮之,与皮毛相得者也。以酸甘入辛散剂中,津液得回,大气得敛,即汗出而脉盛矣。何者?气必一吸而后能一嘘也。若夫温热之病,汗出不止,而浮滑数疾,是真阴内脱也;伤寒邪深,脉微欲绝,得药后脉暴浮,与下利甚而脉空豁,是真阳内脱也;困病日久,屡次反复,其脉渐见浮薄,是阴阳并脱也。大抵此脉,久病沉困痿倦,与外感新病得汗下后,俱不宜见。其久病,间有因于燥痰,痰结便秘,气浮而然者,所谓滑而浮散,摊缓风,用清痰理气,脉转沉弱,无虑也;若药不应,又常汗出,必死。新病,有伤寒、疟疾,断谷数日,胃气空虚而然者,督令进食,脉即沉静矣。所谓浆粥入胃,则虚者活也;不能进食,与食即注下者死。盖浮薄者津空也,津空而气结者生,津空而气散者死。

浮脉反不宜发散说

凡脉空大无根,按之即散,此阴虚而元气将溃也。用酸甘之剂,敛气归根,脉渐坚敛而实,即为转关,可望生机;若敛而不实,愈硬愈空又去生远矣。尝见湿温,夹伤生冷,先妄发汗,继过清渗,三焦气怯,膀胱气陷,咳而气上冲击,遍身大汗,大便微溏,小便短涩,舌淡白无苔,小腹胀硬如石,两胫 肿,脉来空大,稍按即指下如窟,动于两边,应指即回,一息十动以上。急用酸温,枣仁、龙骨、山萸、南烛、首乌、牛膝,入附子、木香、远志、桃仁化积剂中。先两尺敛实,继两关坚实,舌苔渐见白浓转黄,而诸证见瘳。此误汗、误渗,表里俱伤,真阳离根,大气外越,若专用辛热,大汗而脱矣。若用酸温之后,脉愈空愈硬,而应指犹能有力者,不得即委不治。又当减酸,俾将微汗。虚甚者,以甘温佐之。其汗必先战也,汗后,脉必转沉弱,转用酸温调之补之。大凡浮而无根之脉,俱宜兼用酸敛,其真阳离根,脉见芤弦者,每数至一息十动以上,是元阳不安其宅也,宜以酸入辛热剂中。其真阴离根,虚势游弋,脉见 浮散者,宜以酸入甘温剂中。至于温暑,热伤气分,脉浮而洪数且散者,喘促汗出,宜以酸入甘寒剂中,如生脉散之类。得酸而脉敛者,正气有权也;不敛而加数者,真气败也。此皆内虚脉浮者之治法也,皆无与于表邪发散之例。

数脉反不宜用清散说

虚寒而脉数者,元气不能安其宅,如人之皇皇无所根据也。其形浮大而芤,其情势应指即回,无充沛有余之意。夫元气所以不安其宅者,有风、寒、湿邪,从足心、从腰脐上冲,直捣元穴;有因病误服清肺利水之剂,使三焦膀胱真气下泄太过,发为上喘下癃之证,是从下、从里撤其元气之根基也。故气浮于外, 而数,宜用酸敛入辛温剂中。若因劳倦、忧思,伤其大气,以致内陷,而沉细而数者,是阳虚于表,阴又虚于里,非如上文之阳伤于里而越于表也。不但不宜酸敛,亦并不宜辛温,而宜用甘温,如东垣补中益气、仲景小建中之制。《内经》所谓∶阴阳俱竭,调以甘药者也。故脉之浮数者,有阳伤于内,自越于外者,以酸温敛阳;有阴盛于内,格阳于外者,以辛温消阴。脉之沉数者,有阴虚于内,而阳内陷者,以甘润益阴,甚者以咸温佐之;有阳伤于表,而自内陷者,以甘温助阳,佐以气之芳香者鼓舞之。此四者,皆内伤之数脉,偏属虚寒,而无与实热者也。其治皆宜于补,皆宜于温,而有辛甘酸之不同。

浮缓反不如弦涩说

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