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第11章 脉法类(1)

(此卷是发《脉简补义》未尽之余义也)

单诊总按不同

脉有单诊、总按不同者,或单诊强,总按弱也;或单诊弱,总按强也;或单诊细,总按;或单诊大,总按细也。凡单按弱总按强者,此必其脉弦滑,一指单按,气行自畅,无所搏激;三指总按,则所按之部位大,气行不畅,而搏激矣。此脉本强,而总按更强于单按也。

单按强总按弱者,此必其脉气本弱,但食指较灵,单按指下较显,名、中二指较木,总按即不显其振指也。此脉本弱而总按更弱于单按也。单按细总按大者,是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大,而晕亦鼓而应指矣。单按大总按细者,必其人血虚气燥,脉体细弱,而两旁之晕较盛也。食指灵,而晕能应指,名、中二指木,而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉,单按沉总按浮者,其浮即晕也;抑或脉体本弱,轻按气无所搏,力不能鼓,重按气乃搏鼓也。又有医者操作用力,指尖动脉盛大,与所诊之脉气相击,而亦见盛大者。又有医者久行久立,指头气满,皮肤 起,因与脉力相隔而不显者。此皆极琐细之处,前人所不屑言,而所关正非浅鲜也。

大抵单诊、总按,而指下显判大小强弱之有余不足者,其有余总属假象。在无病之人固为正气衰微,即有病之人亦正气不能鼓载其邪,使邪气不能全露其形于指下,而微露此几希也。

当以正虚邪实例治之,固不得重于用攻;亦不得以为邪气轻微,专于用补也。即如总按大单诊细者,其细多是指下梗梗如弦,起伏不大,其中气之怯弱可知;单诊大总按细者,其细多是指下驶疾,累累似滑,是气力不足于上充,而勉强上争也,其中气之竭蹶更可知矣。强弱亦如是也,总是因禀赋薄弱,或劳倦内伤,或久病气血困惫,胸中窄狭,动作乏力,乃多见之。是因虚生实,清浊混处,气郁不舒之象也。

浮沉起伏中途变易

旧说脉之浮沉不同者,不过浮大沉小,浮小沉大,浮滑沉涩,浮涩沉滑云云耳!未有于起伏之间,察其中途变易者也。近来诊视,曾见有两种脉,一种其气之初起,自沉分而至于中也,滑而踊跃有势,及至中分,忽然衰弱无力,缓缓而上至于浮,形如泥浆;其返也,亦自浮缓缓而下于中,由中至沉,滑而有势,轻按重按,指下总是如此。其证身体困倦,终日昏迷,似寐非寐,心中惊惕,恶闻人声,目畏光明,面带微热,四肢微冷,不饥不欲食,但口渴索饮不止。此卫湿、荣热、风燥在肺、痰热在胃也。身中伏有湿邪,而又吸受亢燥之新邪也。以防风、 本,通卫阳、驱表湿,紫菀、白薇、杏仁、蒌皮、宣泄肺中浊气,焦查、竹茹、石膏、 瓦楞子,降涤胃中热痰,兼以白芍清肝,天竹黄清心,而神清气爽,身健胃开矣。一种脉气,正与此相反。其初起自沉而中也,艰涩少力,由中而浮也,躁疾如跃;其返也,亦由浮而疾下于中,由中而沉迟弱无势,轻按重按,指下总是如此。其人嗜好洋烟,饮食不强,阴痿不起。此表分无病,而里有痰饮,又上虚热下虚寒也。治当疏中温下。此二脉者,皆古书所未言也,岂真古人未见此脉哉?见之而词不能达,徒以浮滑、沉涩、浮数、沉迟了之,不知浮沉之间,迟数不能有二,滑涩各自不同,与此之起伏中变者迥别也。故凡着医案,于脉证曲折处,必不惮反复摩绘,方能开发后学。

脉不应病及脉平而死

《难经》曰∶脉不应病,是为死病也。仲景曰∶邪不空见,中必有奸,设有不应,知变所缘。二者其义不同。知变所缘者,以其必有所挟之宿疾、所伏之隐疾也。其脉虽不应显见之证,而仍与隐伏之病相应也,故曰中必有奸。若《难经》直言死病者,是其并无所挟、无所伏而真不应者也。何也?凡病之应见于脉者,为其邪在于经,搏于正气,正气失其常度,脉遂失其常形也。若脏气溃败,阴阳失维,升降出入之顺逆迟速;一随邪气之所为,而正气之力不能与之相搏而相激,其脉往往通畅如常,起伏如常,不见邪气格拒之象,仅微觉指下呆长,乏于神力而已。此真气已漓,其人必困乏无力,饮食少思,有时又饥,迫欲得食,行动气喘,面色苍黄,或耳暴聋,或目暴无所见。又有老痰伏结,以及痞块僻在偏隅,不当气血冲道,气血与之相避,不致相格,而脉自长滑流行者,此迁延不已之痼疾也。故每见阴阳离脱之人,肾水虚寒,脾阳枯燥,肝风内煽,两尺长缓起伏条畅,此所谓缓临水宫也。指下颇似充足有余,而圆而无晕,呆而不灵;且或左或右,或寸或关,必有一部稍见沉弱不及,此虚损久病,及老年气尽,未死前数月必见之。大率多起于冬至,死于春分者,以水枯不能涵木,其始肝风内灼,其继肝气外脱也。前人谓缓临水宫,弦居土位,同为败脉。据生平所诊,弦居土位,犹有可以挽回;缓入水宫,未有能济者。岂非以缓为真阴真阳之涣散乎?阴散,故脉不能紧;阳散,故脉不能洪。不紧、不洪,故似缓也。《难经》又谓∶人病脉不病,虽困无害。此措词轩轾失当。脉不病者,脉不败也;若病久且困,不能饮食,不能转侧,虽神识清明,言语不乱,脉来匀滑长缓,亦终于败而已。何者?五脏清枯,故神明不乱;大气孤行,故脉不变;血络已竭,故身不能动也。故《难经》又谓∶寸口脉平而死者,生气独绝于内也。至于老痰痼疾,不见于脉者,以其不当气血冲道也,故有患积 而情急欲死者,正当冲道也;有发之频数者,迫近冲道也;有宽缓无事者,远于冲道也。前人以此为气血与之相习,非也。夫果气血相习,是阴阳失维,正气无权矣。

脉中有线有吉有凶

慎柔谓∶虚损脉洪大,按之中间尚有一条者,可治;空散无一条,虽暂愈,亦必死。此所谓一条者,即脉中之脊也,非指下别有一条也。吾尝谓∶喘脉,多是满指虚动,不见正形,有根可治,无根即死。根,即脉之脊也。元廉夫谓∶散脉中有一线,为肝邪脾败之征。此所谓一线者,乃弦劲挺于指下,死硬无生气也,血死于里,气无所归。前人谓∶阳气不到之处,则脉为之弦。此弦见于里,足征五脏真阳之已漓矣。慎柔亦曰∶劳证寒热作泻,脉数而按之洪缓,着骨指下如丝,此不可为也。王汉皋谓∶痰饮凝结,脉多于弦洪之中,夹一细线,隐指有力。此细滑见于中沉之分,乃胃阳之郁而不宣也。凡脉中有细在线弛如驶者,皆内热而有物以制之,或热痰之内结,或热血之内瘀也。此三者,形各不同,吉凶相远,宜详辨之。

热血内瘀者,防成内痈。其证烦渴夜甚,隐隐有肿胀作痛之处,又兼小便赤涩也。

脉有数道

《脉简补义》论脉有如参量线,以为痰病,及将死气尽血散之象,详矣。顷读《仓公传》有曰∶切其脉,得肺阴气,其来数道,至而不一也,色又乘之,故知其当十日溲血死。夫得肺阴气,谓得肺之真脏也。《内经》曰∶所谓阴者,真脏也。肺脉短涩而散,故曰其来散。数道者,即如参量线也。至而不一,是真涩也。以溲血死,是气血不相维之过也。其病由于堕马僵石上而肺伤也。仲景《辨脉》曰∶咳逆上气,其脉散者死,谓其形损也。拙注以形损为肺体伤损,正与此义暗合。以其脏体瘀败,真气不荣,故脉开散而不聚也。以此推之,凡喘咳病剧,及一切痈疽、跌仆、失血诸证,见此脉者,若兼涩结至而不一,即短期至矣。盖此脉重按,其线仍攒聚指下者,痰实也;其线开散两边者,气散也。旧说八怪脉中,有所谓如解索者即此。

止脉情势吉凶辨

凡 瘕、积聚、痰凝、水溢、 肿、痞满、喘促、咳逆、蓄血、停食、风热瘾疹、寒湿筋骨疼痛、心胃气痛,以及忧愁、抑郁、大怒、久思、久坐、夜深不寐,与夫因病过服凉泄,胃气遏伏不通,妇人月闭、妊娠,脉皆常有停止,有停一二至者,有停二、三十至而复来者,即仲景所谓厥脉也。又小儿脉多雀斗不匀,此其多寡疏密之数,举不足为吉凶之据也。详考其辨,盖有四端;一察其不停之至,应指之有力无力,起伏之有势无势也。力与势盛,即为有神;力与势衰,即为无神。一察其停至之顷,是在脉气下伏之后,其力不能外鼓而然者,是为邪所遏,阳不能嘘也;若在脉气上来之后,其力不能内返,因从指下即散,如弦之绝,而不见其下去者,是元根已离,阴不能吸,其余气游弋经络之中而将外脱也。一察其停至之至,是于脉气下伏之后,全不能起,径少一至,是邪气内结也;若非全不能起,已至中途,不能上挺,指下喘喘然摇摆而去者,是中气内陷不振,而将下脱也,稍迟即当变见虾游、鱼翔之象矣。一察其既停之后,复来之至,将起未起之际,有努力上挣艰涩难起之意者,即知其停是邪气所阻也;若起伏自然,如常流利,略无努挣艰涩之情,是其停为元根已离,其余气徘徊于三焦胸腹之空中,进退无定,而将上脱也,稍迟即当变见雀啄、屋漏之象矣。更察其脉之形,无论为紧敛,为洪大,但能通长匀浓,应指有力,高下停匀,或来微衰而去盛者吉也;若应指少力,来盛去衰,及宽大中挟一细线,指下挺亘不移,或上驶如驰如射;又断而累累如珠,及指下如参量线不能敛聚者,是中气败散,为痰所隔而不合,即所谓解索也。

故有偶停一二至,而即决其必死者,为其气败而不续也;有久停二三十至,而仍决其可治者,为其气闭而内伏也。更察其证,有病之人必痰塞气逼,不得宣畅,神识昏迷,谵妄躁扰,狂越可骇者,吉也;若气高不下,时时眩目,及神识清明而静者,凶也。无病之人,必胸膈不清,肋胀腹痛,气闷不舒,心中惊惕,寐中肢掣,夜梦纷纭,及见恶物入暗洞者,吉也;若四肢无力,稍动即喘,气高不能吸纳,胸中时时如饥而又不欲食,二便清利频数者,凶也

摇摆之脉有来去辨

摇摆之脉,《脉简补义》论之详矣。夫邪痼于外,其脉摇摆,在于脉之起而来,此不过邪气痰血之阻滞。正虚于内,其脉摇摆,在于脉之返而去,是必元气脱根,内吸无力,故气不能深稳也。此乃中气虚怯之极,或下寒、内寒,真阳无主;或下热、内热,真阴无主。其情似不欲内返,而其势衰弱;又似迫欲下息,故为之摇摆而下也。如人之力弱举重者,方其举时,犹可撑持,及其下时,遂战栗不支矣。在内寒暴病,尚可急救,其久病及内热而然者,内竭已极,复何能为?此脉急病,远行入房,寒邪直入命门者有之;久病,虚劳骨蒸,及温热骨髓枯竭,痉而齿口噤,与香港脚冲心者有之。张石顽论痰饮短气,分呼吸出入,用肾气丸、苓桂术甘汤。其义甚精,与此参看。《史记·仓公传》有云∶脉实而大,其来难者,是蹶阴之动也。所以然者,为其气滞于血中,即来而摇摆也。又云∶脉来数疾,去难而不一者,病主在心。此即去而摇摆之脉也。曰病在心者,心主脉。脉之不宁,心气之不能内宁也。津气消灼,燥痰据于心络,以致怔忡、谵语者,所谓狂言失志者死也。夫气升出不利,其来也摇;降入不利,其去也摇。邪气外束,升出不利宜也;至降入不利,非邪踞于内,即正竭于内也,其危也何如乎

躁脉有浮沉辨

躁脉有浮沉两种,沉而来去如掣,或兼细、兼滑、兼弦,而无远近盛衰之异者,阳气之虚而内陷,是自郁也;若为寒湿所遏者,必兼紧数矣。浮而来盛去衰,来远去近,甫去即来,未能极底,如人之以手探汤而回者,此内热而中气不安于内,是阴气不吸也。兼洪缓者,为风热、湿热之有余;兼弱散者,为阴虚骨蒸之不足。凡患血燥,脉多如此。其证为懊 烦躁,夜不安眠,大便秘结,头目昏眩,呼吸短促,多梦纷纭。又骨性坚敛,气主内吸。骨热者,脉来上促,出多入少。其证为骨中如坚,肢软欲痿,头颅胀疼,筋脉抽掣,心中惊惕,是髓中有热也;若加浮散,是髓枯也。《内经》曰∶热病髓热者死。此之谓也。

实洪实散虚洪虚散四脉辨

《脉简补义》论实散之脉,近于洪而不数不盛。其所以异同之故,尚未揭出。夫洪者,或阴虚阳陷,而阳盛于阴,或阴本不虚,而阳邪自盛。此偏于阳盛一边,故其脉洪大而充实有力。实散者,或内湿菀久化燥,或风邪内扰其阴。此偏于阴虚一边,故其脉涣而平软少力。《慎柔五书》又谓虚损久病,其脉中沉之分,必见虚洪。此又气虚血少,阴阳两亏,而中枢不运者也。血少故不聚不坚,气虚故起伏甚小而无力,是虚散之未甚者。虚洪见于中沉,升降无力,阳气弱而犹未离根;虚散仅见于浮,阴不维阳,阳气散而无根也。故治洪脉,重在泄火,而兼养阴;治实散,重在养阴,而兼理气;治虚洪,补血益气,而剂取轻清;治散脉,益气补血,而剂取温润重浊,收摄滋填矣。此四脉者,其辨只在阴阳虚实、偏轻偏重、一微一甚之间。

濡弱二脉辨

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