2000年5月9日,业务员A根据孙某提供的门诊病历、诊断书,在东华医院急诊科找到了孙某的主治医师郑某,在出示了孙某的照片后(照片中有左拇指缺失情况),郑医生很快回忆起当时的情景。他指出,当时曾向孙某说明拇指的重要性,要求他和陪孙某来院的梅某找回断指再将断指再植。但梅某未找回断指。郑医生在征求孙、梅同意并亲笔签名后,为孙某行左拇指残端闭合术。因郑医生到下班时间,该手术由另一医生刘某完成。接着,业务员去温南路探访孙某的住所及受伤地点,发现其住所为一名称为“华丽”的发廊;受伤地点为一幢四层的楼房,其2、3、4楼均为出租屋,而孙受伤的地点4楼有一带栅栏的铁质大门,站楼梯上方从栅栏间观察,其室内未见明显装修痕迹。内有木制隔板,但较为陈旧。
经以上调查后,平安保险公司顿感疑点更突出:(1)孙某为何未携带断指就诊,其后为何又未遵医嘱找到断指予以修复;(2)经查勘其受伤地并无装修痕迹。
2000年5月10日,平安保险公司派业务员A与B于平安保险公司内部分别约见孙某和梅某并作询问笔录。A向孙了解其受伤过程及未携带断指就诊及事后找不到断指原因。B向梅了解孙受伤情况与其寻找断指情况。
2000年5月12日,A在孙某陪同之下来到受伤地点温南路9巷10号4楼,入室后见其厅内有两间由木制夹板隔成的房间,孙某说其左拇指即是在将一房间的木门用电锯锯短时锯断的。但据观察,该木门为一木制夹板门,让孙回忆在锯该门何处时受伤的,孙说已记不清。根据实地观察,可确定该房间隔板原已有,并未进行大型装修,故可推测孙某受伤时该场地不会太杂乱,未发现断指的可能性不大。
5月18日,A与东莞中国人寿保险公司联系,获知孙曾在此公司购买50万人身意外伤害保险,2000年5月10日,因“左拇指意外伤残”获赔伤残金人民币5万元。同时又从太保获知,孙某在此公司购买了如意卡三份,人身意外伤害保险的保额为21万元,现正申请理赔。
针对孙某短期内在三家保险公司购买高额意外险,并在一月内左拇指外伤致残的情况,A遂觉案情更加可疑,于是向省公司汇报。
5月19日,业务员A与省公司核赔人员再次找到孙某,在其住所和受伤地点查询,并现场拍照,特别是让孙某找到将其左拇指锯断的手提式电锯,让其模拟受伤时的情形并拍照,在温南路48号华丽发廊找到孙某及其女友李某分别做了询问笔录。对李某主要询问了她如何清理装修现场及寻找断指的细节(孙某此前曾称由其女友李某在其受伤后清理了装修现场而未找到断指);而对孙某主要询问其同期是否在中国人寿保险公司及太平洋保险公司购买过人身保险,孙某称未在中国人寿保险公司买过保险,在太平洋保险公司曾买过如意卡,但已到期,并未续保。
5月22日,A分别到中国人寿保险公司及太平洋保险公司相关部门联系核实,证实孙某于2000年3月7日在中国人寿保险公司投保了人身意外伤害综合保险50万,吉祥卡号0013129。业务员亦为黄某。2000年5月10日,中国人寿保险公司已向孙某赔付伤残金5万元。2000年3月6日孙某亦在太保投保了三份如意卡,人身意外伤害保险的保额为21万元,业务员又是黄某。经查发现黄某为三家公司做代理业务,而经中国人寿保险公司核实,黄某实为该公司营销部门的业务员。而查证孙某在平安保险公司的投保单,孙某与黄某均未对孙某在中保、太保的投保情况予以告知。
5月23日下午,太保核赔人员来电告知:在通知孙某三家保险公司已对孙某左拇指受伤致残表示怀疑,将深入调查后,孙某经过考虑后,欲约三家公司核赔人员面谈。孙称若三家保险公司同时承诺不追究其左拇指受伤致残的原因,他可以放弃左拇指伤残金的理赔申请并退还在中保所获赔的5万元伤残金,但仍欲保留在三家保险公司所购买的保险。
5月23日下午A在公司约见黄某,询问其既知孙某在其他保险公司投保却未告知平安公司的原因及孙某的个人情况。黄某称,孙某有一定的黑社会背景,其左拇指受伤致残,自伤的可能性不大,极有可能为黑社会性质的仇杀所致。孙某为不把事情搞大(公安机关介入),在其大佬命令下勉强同意不再申请索赔并退还保险金。
5月24日,在中国人寿保险公司东莞分公司直销业务管理部,三家保险公司的核赔人与孙某、黄某面谈,经协商,孙某同意平安公司以不实告知的名义将其购买的幸福、康泰险解约,拒付伤残保险金,部分退还保险费(扣除业务员佣金)的意见。
总之,经调查得出如下结论:(1)孙某左手拇指因装修不慎锯断的可能性已被排除。(2)可以确定的是:孙在平安保险公司投保幸福A、康泰保险时,未对其曾在中保投保50万意外伤害险及在太保投保人身意外伤害保险的事实做出如实告知。2000年6月,孙某向平安保险公司及太平洋保险公司均撤销了理赔申请,亦在平安保险公司办理了退保手续,并同意向中国人寿保险公司退还保险金5万元。
案例2:
2002年6月2日,某寿险支公司的业务员接到被保险人杨某的亲属报案,称5月30日上午,被保险人杨某独自一人上环城路后山散步,约10点左右,被保险人的女儿下班回来,发现坐在山路边的父亲,就急忙跑到父亲眼前,被保险人很吃力地说“我被毒蛇咬伤”。因其女儿力气不够,于是跑回家叫被保险人的哥哥帮忙,由被保险人的哥哥将他背回家,杨某妻子用清水清洗他脚上的泥土时,发现红肿的右脚背上有蛇齿印。忙乱中由被保险人的女儿打电话给亲友,等亲友从市区赶到,再打电话给“120”急救中心,将其送往市立医院抢救,发现已经死亡。事后,被保险人的妹妹(该保单的受益人)持派出所户籍注销证明、保险单、受益人身份证复印件、居民死亡医院证明等证明材料到保险公司索赔。
据保险公司的投保资料记载,被保险人杨某47岁,2001年5月15日,他主动到中国人寿保险公司投保了《康宁终身保险》,基本保额14000元,身故风险保额42000元,20年期交费,年交保费1666元,至被保险人身故,已交费1666元。保单指定受益人为被保险人的妹妹。由于属意外死亡,金额较大,保险公司对此案的处理持慎重态度,于是展开调查。
调查人员发现,被保险人曾经在多家保险公司异地投保。被保险人在该人寿保险公司主动投保康宁终身保险,保额14000元,在另一保险公司投保意外保险(平安卡)62000元。投保时间集中,且保额紧贴承保公司核保体检的上限,投保动机可疑。
在出险地点调查发现,此地处于环城路后山,地理位置较偏僻,距被保险人居住地约2公里。现场唯一目击者是被保险人的女儿,她当时所处的位置,根本无法看到坐在山路边的被保险人。
在被保险人生前居住地调查人员走访时,听到村民反映,被保险人在1997年患过“黄疸性肝炎”,但不知在何处治疗。考虑农村人常服用草药,调查人员又到附近草药店了解,没有发现有价值的线索。各医院均没有被保险人门诊或者住院的记录。“黄疸性肝炎”属传染性疾病,但卫生防疫站1995~2001年疫情报告登记,均没有关于被保险人疫情的记录。
然而,在市立医院发现,该院危重病人抢救记录单显示:被保险人入院时间2001年5月30日11时,自用草药涂敷伤口后,渐不省人事,待“120”急救车到现场时,被保险人瞳孔散大、大动脉、颈动脉搏动消失、心音听不到,血压未测及。右足背可见蛇咬伤口。另外,医院门诊病历显示:2001年5月30日11时,家人诉两小时前在田里劳动时被蛇咬伤,神志不清,由“120”送入院,右足背有蛇齿印。但是,病历中“蛇齿印”三个字有补插入的迹象。据曾参与急救的“120”护士反映:患者送来时全身发黄,类似肝病死亡。“120”急救车上的一位主任医生也清楚地记得,急救医生一到现场,其家属就直接将病人抬到急救车上去,医生当时检查病人已经死亡,但其家属强烈要求到医院抢救。医院对死因的判断是根据病人家属对病情的介绍做出死因推断的。而且,被保险人的尸体在当天下午就火化完毕,有悖于当地“红白喜事”要办酒席的风俗习惯。
向专治蛇伤的专家咨询,循环混合型毒蛇亦会引起全身性发黄,因此也无法排除被保险人被毒蛇咬伤致死的可能,无法推翻医院出具的被保险人意外死亡的证明。
在多次勘查和取证的过程中,发现此案疑点重重,怀疑被保险人的死亡原因并非被毒蛇咬伤。该公司遂与另一保险公司联系,约定双方互相配合,互通消息,联手侦破。但是依据现有的证据,无法否认被保险人是被蛇咬伤致死,案件调查一时陷入困境。
8月底,该公司负责人接到举报电话,称2001年4~6月,被保险人曾两次以假名在市立医院传染科住院。9月初,两家保险公司联手终于获得了被保险人2001年4~5月期间曾多次以吴某某(被保险人的妹夫许某某的曾用名)的身份,化名在市立医院传染科住院。住院病历显示:被保险人投保时已是“肝硬化失代偿期、脾功能亢进、胆石症。失血性贫血”,病情危急,院方于5月14日下了危重病人通知单,且被保险人的妹妹在这份通知单上留有签名。5月30日10时许,被保险人在环城路附近家内死亡。在医院两次临床输血签字记录单上均有被保险人的女儿签名为证,且经主治医生确认患者吴某某就是照片上的被保险人。
至此,两家保险公司联手成功地侦破一起带病投保并制造死亡假象的骗保案。