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第24章 瘿

【学习指导】

本章内容包括气瘿、肉瘿等疾病。在学习中总的要求应了解瘿病的分类,掌握瘿病的检查方法。颈前属任脉所主,督脉、肝肾之经脉皆循喉咙。故瘿病与任、督、肝、肾经络有一定的联系。应了解地方性与非地方性气瘿的区别,掌握气瘿的诊断、辨证论治。应掌握肉瘿的辨证,了解与其他慢性肿块的鉴别。

第一节 概论

瘿是甲状腺疾病的总称。其临床特点是:发于甲状腺部,表现为漫肿、结块、灼痛,多数皮色不变,良性肿物大多可随吞咽动作上下移动。常伴有烦热、心悸、多汗及月经不调,甚至闭经等症状。包括西医学的单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌、甲状腺炎及甲状腺功能亢进等疾病。

历代文献中有气瘿、血瘿、筋瘿、肉瘿、石瘿五瘿之说,临床常见的有气瘿、肉瘿、石瘿及瘿痈四种。血瘿与筋瘿多属颈部血管瘤、颈部动脉体瘤,或肿大的甲状腺压迫深部静脉,引起颈部浅表静脉扩张的合并症。至于瘿痈,古代文献并无记载。颈前属任脉所主,督脉、肝肾之经脉皆循喉咙。故瘿病与任、督、肝、肾经络有一定的联系。

一、病因病机

瘿病常见的病因病机有以下几种。

1.气滞 肝失疏泄,情志不畅,气机升降失常,则形成气滞。气郁日久,积聚成形,或与外侵或内生致病因素合邪为病,如气瘿。

2.血瘀 气为血之帅,气行则血行,气滞则血凝。凝滞日久,则成症结肿块,如石瘿。

3.痰凝 痰的生成与肺、脾、肾、肝有关,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肝气郁滞,气机不畅,肾火不足,温煦失职,气化无权,则津液积聚为痰。或因外邪所侵,体质虚弱等,多能使气机阻滞,津液积聚,痰凝成核,如肉瘿。

4.痰火郁结 肝郁胃热,风温、风火客于肺胃,积热上壅,热毒灼津为痰,痰火搏结而成,如瘿痈。

5.冲任失调 冲脉能调节十二经气血,任脉主一身之阴经。冲任失调,肝木失养,肾阴不足,可引起心悸、烦热、多汗及月经失调等一系列相应症状发生。

二、治疗

1.内治

(1)肝郁气滞:肿块漫肿软绵或坚硬如石;急躁易怒,胸闷,善太息;苔薄白,脉弦滑。治宜理气解郁,方用逍遥散加减。

(2)气滞血瘀:肿块坚硬,皮色紫黯,凸凹不平,推之不移;肌肤甲错;舌紫黯,有瘀点、瘀斑,脉涩或沉细。治宜活血祛瘀,方用桃红四物汤加减。

(3)痰气互结:肿块按之坚实或有囊性感,皮肤不红不热;胸膈痞闷,女性患者常见月经失调;苔薄腻,脉滑。治宜化痰软坚,方用海藻玉壶汤加减。

(4)痰火郁结:颈部肿胀疼痛;伴有发热;舌红,苔黄,脉弦数。治宜清热化痰,方用柴胡清肝汤加减。

(5)冲任失调:局部漫肿;面色无华,腰酸肢冷,月经量少色淡,甚或闭经;舌淡,苔白,脉沉细。治宜调摄冲任,方用右归饮加减。

2.外治 石瘿应尽早手术治疗;气瘿、肉瘿后期出现压迫症状或伴甲亢,药物治疗无效,或疑有恶变者,应手术治疗。

第二节 气瘿

气瘿是瘿病的一种,因其患部肿块柔软并可随喜怒而消长,故称为气瘿。常见于缺碘的高原地区,尤其云贵高原和陕西、山西、宁夏等地区多见。好发于青年,女性多于男性,尤其妊娠期、哺乳期妇女更为多见。相当于西医的单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿。

一、病因病机

本病主要由于忧思郁怒,情志不舒,肝气郁滞,脾失健运,湿痰凝聚而成。或因居住高山地区,易感受山岚瘴气;或久饮沙水,瘴气及沙水入于脉中,搏结颈下而成瘿。总之,外因系平素饮水或食物中含碘不足;内因为情志不畅,气化失调,升降障碍,营运阻塞。此外,产后肾气亏虚,外邪乘虚侵入,亦能引起本病。

二、诊断

本病多发生在青春期,女性多于男性,尤以怀孕期及哺乳期妇女更为多见。但在流行地区常见于入学年龄的儿童。初起时无明显不适感,颈部呈弥漫性肿大,逐渐肿势增大,边缘不清,并不疼痛,皮色如常,按之皮宽而软。肿块随吞咽动作而上下移动,可因喜怒而消长。如肿块进行性增大,可呈下垂,自觉沉重感,可压迫气管、食管、血管、神经等而引起各种症状:①压迫气管,自一侧压迫,可使气管向他侧移位或变弯曲;自两侧压迫气管变为扁平。可致呼吸发生困难,由于气管壁长时期受压,可以软化,引起窒息。②压迫食管,可引起吞咽不适感,但不会引起梗阻症状。③压迫颈深部大静脉,可引起头颈部的血液回流受阻,出现面部青紫色浮肿,颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。④压迫喉返神经,可引起声带麻痹,患者发音嘶哑。

三、鉴别诊断

1.肉瘿 甲状腺肿块多呈球状,边界清楚,质地柔韧。

2.瘿痈 有急性发病史,甲状腺不仅增大,而且有压痛,质地较硬,伴发热、吞咽疼痛等全身症状。

四、治疗

1.内治 肝郁气滞证。颈部一侧或两侧弥漫性肿大,边缘不清,随喜怒消长,皮色如常,质软无压痛,肿块随吞咽动作上下移动,伴急躁易怒,善太息;舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉沉弦。治宜疏肝解郁,化痰软坚,方用四海舒郁丸加减;怀孕期或哺乳期,加菟丝子、首乌、补骨脂。

2.其他疗法

(1)单味药:本病主要因摄碘不足而引起,故常服含碘的食物即可预防、治疗本病。如海带50g,水煎服并吃下,1次/日;黄药子(15g),水煎,2次/日,每次150ml口服等。

(2)针刺:取主穴曲池、阿是穴,配穴天突。肿大的甲状腺两侧选出对称点,即阿是穴,针刺1~1.5寸,有针感后退针,再刺曲池,隔日1次,15次为1个疗程。

(3)手术:内治不效,瘿块大,且有压迫气管,呼吸困难,或头颈部血液回流受阻等症状者,可考虑手术治疗,但发于青春期者不宜手术治疗。

五、预防与护理

(1)在流行地区内,除改善水源外,应以碘化食盐(即每千克食盐中加入5~10mg碘化钾)煮菜,作为集体性预防,服用至青春发育期过后。

(2)经常用海带或其他海产植物佐餐,尤其在怀孕期和哺乳期。

(3)平时保持心情舒畅,勿郁怒动气。

第三节 肉瘿

瘿病肿块较局限而柔韧者,称为肉瘿。其临床特点是颈前喉结一侧或两侧结块,柔韧而圆,随吞咽动作而上下移动,发展缓慢。好发于青年女性及中年人。相当于西医的甲状腺腺瘤或囊肿,属甲状腺的良性肿瘤。

一、病因病机

由于忧思郁怒,气滞、痰浊、瘀血凝结而成。情志抑郁,肝失条达,气滞血瘀;或忧思郁怒,脾失运化,痰湿内蕴。气滞、湿痰、瘀血随经络而行,留注于结喉,聚而成形,乃成肉瘿。

二、诊断

多见于30~40岁女性,在结喉正中一侧或双侧有单个肿块,呈半圆形,表面光滑,边界清楚,与皮肤、气管均无粘连,可随吞咽动作上下移动。按之不痛,生长缓慢,一般无明显全身症状。有些患者可发生腺瘤囊内出血,肿物突然增大,并出现局部疼痛。巨大肉瘿可压迫临近器官(如气管)移位,但很少发生呼吸困难和声带麻痹。部分患者可伴有急躁、心悸、易汗、月经失调、手部震颤等;或出现能食善饥、形体消瘦、神疲乏力、脱发、便溏等甲状腺功能亢进征象。少数患者可恶变。

三、鉴别诊断

1.甲状舌骨囊肿 肿块位于颈部正中,位置较低,常在胸锁关节上方;一般不随吞咽活动。

2.瘿痈 急性发病,颈部弥漫性肿大,色红灼热,自觉疼痛,肿块边界不清,有触痛;发病前多有上呼吸道感染病史。

3.颈痈 多位于颈部外侧,且多靠近颏部,局部红热疼痛。进一步发展疼痛加重,肿块变软,有应指感;伴有恶寒,发热,头痛,全身不适等症状。

四、治疗

1.内治

(1)气滞痰凝证:颈部一侧或两侧肿块呈圆形或卵圆形,不红、不热,随吞咽动作上下移动;一般无明显全身症状,如肿块过大,可有呼吸不畅或吞咽不利;苔薄腻,脉弦滑。治宜理气解郁,化痰软坚,方用逍遥散合海藻玉壶汤加减。

(2)气阴两虚证:颈部肿块柔韧,随吞咽动作上下移动;常伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多梦、消谷善饥、形体消瘦、月经失调、手部震颤等;舌红,苔薄白,脉弦。治宜益气养阴,软坚散结,方用生脉散合海藻玉壶汤加减。

2.外治 单个结节或大小经久变化不大的肉瘿,可结合内服中药,外用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。

3.其他疗法

(1)针刺:取定喘穴,隔日针刺1次。

(2)手术:多发结节的肉瘿,内服药治疗3个月而症状无改善者;或伴有甲状腺功能亢进;或近期肿块增大较快,有恶变倾向者,应及时考虑手术治疗。

五、预防与护理

(1)保持心情舒畅,避免忧思郁怒。

(2)手术时注意伤口出血,预防喉痉挛发生。

【小结】

本章内容包括有气瘿、肉瘿等疾病。气瘿从颈部肿块形态上,可分为弥漫性肿大和结节性肿大两种,前者多见于青春期或早期肿大,后者多见于流行地区。其病因病机为情志内伤,肝郁气滞,以及地区性的、饮用水质有关。治疗以疏肝解郁,化痰软坚为主。肉瘿为结喉一侧或两侧圆形肿块,光滑柔软,随吞咽活动。肉瘿注意与甲状舌骨囊肿、瘿痈、颈痈等疾病鉴别。

【复习思考题】

1.瘿病在临床上常见哪几个病种?

2.气瘿临床辨证分为哪几个证型?其代表方剂分别是什么?

3.气瘿过大可产生哪些压迫症状?

4.肉瘿相当于西医那种疾病?

5.肉瘿的临床表现是什么?

(李云平)

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