第五节传染病
一、麻疹
麻疹是感受麻疹时邪（麻疹病毒）引起的一种急性出疹性传染病，以发热恶寒，咳嗽咽痛，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑，周身皮肤按序布发麻粒样大小的红色斑丘疹，皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑等为特征。我国南方地区称本病为痧、痧疹，北方地区称为疹子。本病一年四季都有发生，但好发于冬春季节，且常可引起流行。6个月至5岁小儿均易发病。麻疹若能及时治疗，合理调护，疹点按期有序布发，则预后良好；但麻疹重症可产生逆险证候，甚至危及生命。本病患病后一般可获得终身免疫。
麻疹在古代被列为儿科四大要证之一，严重危害小儿身体健康。我国自20世纪60年代以来，普遍使用麻疹减毒活疫苗进行预防接种，从此，麻疹的发病率显着下降，有效地控制了本病的大流行。近年来，临床非典型麻疹病例增多，表现为症状较轻，病程较短，重症、逆证少见，且发病有向大年龄推移的现象。另外，在未做过麻疹疫苗预防接种，又未患过麻疹者，其典型病例亦时有所见，值得注意。
【病因病机】
麻疹发病的原因，为感受麻疹时邪。其主要病变在肺脾。肺主皮毛，开窍于鼻，麻疹时邪侵袭肺卫，正邪相争，肺失宣肃，故《证治准绳·幼科》指出：“麻疹初出，全类伤风，发热咳嗽，鼻塞面肿，涕唾稠黏，全是肺经之证。”指出麻疹初期证候多类似感冒。又脾主肌肉，统血，合四肢，麻疹时邪袭于肺卫，由表入里，郁阻于脾，正邪相争，驱邪外泄，邪毒出于肌表，皮疹按序布发达于全身。疹透之后，毒随疹泄，麻疹渐次收没，热去津伤，趋于康复。此为麻疹之顺证。
如若感邪较重，或是素体正气不足，正不胜邪，或者治疗不当，或者调护失宜，均可导致正虚不能托邪外泄，邪毒内陷，则可产生逆证。如麻疹时邪内传，或他邪乘机袭肺，灼津炼液成痰，痰热壅盛，肺气闭郁，则成肺炎喘嗽。麻疹时邪热盛，夹痰上攻咽喉，痰热壅结，咽喉不利，则成急喉喑证。麻疹邪毒炽盛，下气不支，邪毒内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则可形成邪陷心肝变证。
【诊断】
诊断要点
（1）易感儿，在流行季节，有麻疹接触史。
（2）疾病初起，可有发热，咳嗽，喷嚏，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔内两颊黏膜近臼齿处可见麻疹黏膜斑；发热经过3～4天，热盛出疹，皮疹按序透发，约3天出齐；疹透后身热渐退，皮疹收没，皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑。麻毒深重者，常可合并邪毒闭肺；或邪毒攻喉、或邪陷心肝等危重变证。
（3）麻疹皮疹呈暗红色斑丘疹，但皮疹与皮疹之间皮肤颜色正常。邪毒深重者，皮疹稠密，融合成片，疹色紫暗；邪毒内陷者，可见皮疹骤没，或疹稀色淡。
（4）血象检查：疹前期白细胞总数正常或减少，中性粒细胞及淋巴细胞几乎相等。
非典型麻疹患者，嗜酸性粒细胞增多。
（5）麻疹初热期取患儿口腔黏膜或鼻咽拭子涂片，如找到多核巨细胞则有助诊断。
（6）非典型麻疹可在发病后1个月进行血清学检查，血清抗体超过发病前4倍或抗体>；1∶160时可以确诊。
以上诊断具备（2）、（3）项，参考第（1）、（4）项即可确诊为麻疹。
【辨证论治】
1.辨证要点麻疹的辨证，主要辨别顺证、逆证，然后顺证再辨表里，逆证辨别脏腑，便可掌握疾病的轻重和预后。
麻疹顺证（含非典型麻疹）：初热期，麻疹时邪在表，发热自38℃左右渐升，常有微汗，神烦能眠，伴有咳嗽，咳声清爽。泪水汪汪，畏光羞明，口腔内两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑。发热3天后时邪由表入里，正邪交争，开始出疹，出疹期发热如潮，体温可达39～40℃，精神烦躁，咳嗽有痰，麻毒随汗而透，皮疹先见于耳后、发际，渐次延及头面、颈部，而后急速蔓延至胸、背、腹部、四肢，最后在手心、足心及鼻准部见疹点，疹点色泽红活，皮疹分布均匀，疹点多在3天内透发完毕，无合并症，收没期正胜邪却，皮疹按先出先没，依次隐退，疹没热退，脉静身凉，咳嗽减轻；精神转佳，胃纳增加；皮肤可出现糠麸样脱屑和色素沉着斑，疾病则渐趋康复。
麻疹逆证：因邪盛正虚而发生。麻疹疾病中，如初热期或出疹期，壮热持续不降，肤干无汗，烦躁不安，麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗，或体温不升，或身热骤降，麻疹透发不畅，疹出即没，皮疹稀疏，疹色淡白；或皮疹隐没，面色苍白，四肢厥冷等，均为麻疹逆证征象。如伴见咳喘神烦，呼吸急促，痰声辘辘，鼻翼煽动，口唇发绀，是为邪毒闭肺（麻疹合并肺炎）；或伴见咽红肿痛，呛咳气急，声音嘶哑，咳如犬吠，是为邪毒攻喉（麻疹合并喉炎）；如伴见神昏谵语，惊厥抽风，皮疹暴出，疹稠色暗，是为邪陷心肝（麻疹合并脑炎）；或伴见面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝，是为心阳虚衰，均属逆证险候。
2.治疗原则麻为阳毒，以透为顺，以清为要，故本病治疗以“麻不厌透”“麻喜清凉”为基本法则。本病病因是麻疹时邪，病机为正气与时邪交争，治疗目的在于祛邪安正，扶正祛邪，要清泄邪毒，驱邪透达于外。麻疹疾病过程中，要按不同阶段的变化，进行辨证论治。初热期麻毒郁表，治以解表透疹为主，麻疹未透之前，解表透疹，透疹宜取清凉，或辛温辛凉并用，辛以透疹，解毒泄热，又须慎用辛温，以免辛温发散，损伤阴液。出疹期麻毒炽盛，治以清热解毒为主，继续透疹，为协助正气驱除邪气之意，清热不可过用苦寒，以免损伤正气，防止麻毒内陷。收没期邪毒已退，正气亦伤，治以养阴清热为主。
总之，麻疹的治疗，以透疹达邪、清凉解毒为要；临床须注意，透疹勿辛散耗津伤液，清热忌过于苦寒伤正，养阴须慎防滋腻留邪。
麻疹逆证的治疗，仍遵透疹、解毒、扶正为原则。如麻毒内陷，麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗者，治以清热解毒，凉血化瘀；如素体虚弱，皮疹逾期未出，或皮疹稀疏，疹色偏淡者，治以益气升提；如寒邪袭表，皮疹隐没者，治以散寒解表。如麻毒闭肺，热、咳、痰、喘者，治以清肺解毒，化痰平喘；麻毒攻喉，神烦呛咳，或咳如犬吠，清热解毒，化痰利咽；邪陷心肝，神昏抽搐者，治以解毒开窍，平肝息风；心阳虚衰之险证时，当急予温阳救逆，扶正固脱。
3.证冶分类
（1）顺证
①邪犯肺卫（初热期）
证候：发热咳嗽，微恶风寒，喷嚏流涕，咽喉肿痛，两目红赤，泪水汪汪，畏光羞明，神烦哭闹，纳减口干，小便短少，大便不调。发热第2～3天，口腔两颊黏膜红赤，近臼齿处可见麻疹黏膜斑，周围红晕。舌质偏红，舌苔薄白或薄黄，脉象浮数。
辨证：本证属麻疹初期，从开始发热至出疹，3天左右，又称疹前期；起病较急，常以发热、咳嗽、鼻塞流涕、泪水汪汪、畏光羞明等为临床特征。麻疹起病，2～3天，可见患儿口腔内两颊近臼齿处出现麻疹黏膜斑，是麻疹早期诊断的依据。麻为阳毒，邪易郁而化热，麻疹初期的风寒证象较轻；临床结合患儿麻疹接触史及预防接种史，便不难诊断。接种过麻疹减毒活疫苗而发病者，其症状多较轻而不典型。
方药：宣毒发表汤加减。
常用升麻解肌透疹而解毒；葛根解肌透疹且生津；荆芥、防风、薄荷疏风解表透疹；连翘清热解毒；前胡、牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳。发热恶寒、鼻流清涕者加苏叶、荆芥解表散寒；发热烦躁、咽红口干者加金银花、蝉蜕疏风清热；咽喉疼痛、乳蛾红肿者加射干、马勃清利咽喉；潮热有汗、精神疲倦、恶心呕吐、大便稀溏者加藿香、佩兰解表化湿；夜睡不安、尿黄短少者加竹叶、通草利尿清热；低热不退、舌红少津者加生地黄、玄参、石斛养阴清热；面色苍白、四肢欠温者加太子参、葛根扶正透疹。麻疹欲透未出者，可另加浮萍、芫荽煎水外洗。
②邪入肺胃（出疹期）
证候：壮热持续，起伏如潮，肤有微汗，烦躁不安，目赤眵多，咳嗽阵作，皮疹布发，疹点由细小稀疏渐稠密；疹色先红后暗，皮疹凸起，触之碍手，压之褪色，大便干结，小便短少，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。
辨证：本证由麻疹初热期传入所致；邪正相争，疾病转入出疹期，由麻疹的皮疹出现至疹点透齐，3天左右，又称见形期。病程常经过3～4天，以皮疹发布为特征。
麻疹邪毒，由表入里，郁于肺脾。正气抗邪，邪正交争，麻疹外透为顺。身热如潮，则皮疹发布，始见于耳后、发际，继而头面、颈部、胸腹、四肢，最后手心、足底、鼻准部见疹即为麻疹透齐。临床以麻疹按期透发者属顺证，故在出疹期不宜轻易退热，同时须注意观察各种逆证证象，早期发现，防止麻毒内陷。
治法：清凉解毒，透疹达邪。
方药：清解透表汤加减。
常用金银花、连翘、桑叶、菊花辛凉清热解毒；白前、葛根、蝉蜕、牛蒡子发表透疹；升麻解毒透疹。壮热不退，烦躁不安，加栀子、黄连、石膏清热泄火；皮疹稠密，疹点红赤，紫暗成片，加牡丹皮、红花、紫草清热凉血；神志昏沉嗜睡，加石菖蒲、郁金化痰开窍；壮热不退，四肢抽搐，加羚羊角粉、钩藤清热息风；低热不退，舌绛，口干，加生地黄、竹叶、玄参生津清热；咳嗽气粗，喉间痰鸣，加桔梗、桑白皮、杏仁清肺化痰；齿衄、鼻衄加藕节炭、仙鹤草、白茅根凉血止血；身不发热，皮疹未透，或疹稀色淡，加黄芪、太子参益气透疹。
③阴津耗伤（收没期）
证候：麻疹出齐，发热渐退，精神疲倦，夜睡安静，咳嗽减轻，胃纳增加；皮疹依次渐回，皮肤可见糠麸样脱屑，并有色素沉着，舌红少津，舌苔薄净，脉细无力或细数。
辨证：本证从皮疹透齐至疹点收没，3天左右，临床见于麻疹顺证后期及非典型麻疹病例。邪毒已透，皮疹先出先没，依次渐回，发热已退，胃纳转佳，精神转安，脉静身凉，是为邪退正复的证候表现。
治法：养阴益气，清解余邪。
方药：沙参麦冬汤加减。
常用沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋养肺胄津液；桑叶清透余热；白扁豆、甘草养胃益气。潮热盗汗，手足心热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；神倦自汗，纳谷不香，加谷芽、麦芽、鸡内金开胃健脾；大便干结，加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便。
（2）逆证
①邪毒闭肺
证候：高热不退，面色青灰，烦躁不安，咳嗽气促，鼻翼煽动，喉间痰鸣，唇周发绀，口干欲饮，大便秘结，小便短赤，皮疹稠密，疹点紫暗，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。
辨证：本证为麻毒闭肺，属麻疹疾病过程中逆变重证之一。临床以麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗，高热不退、咳嗽气急，喘促不利、喉间痰鸣，鼻翼煽动，甚则面色青灰、口唇发绀为特征。麻疹发病过程中，麻疹邪毒壅盛，正不敌邪，麻毒郁肺；或六淫之邪乘机侵袭，犯卫袭肺；或因治疗失误；或因调护不当，致使邪毒内陷，炼津成痰，阻于肺窍，发为肺炎喘嗽。本证气滞血瘀者，见疹点紫暗，唇周发绀，舌质红绛。若病情发展，正气衰败，易见心阳暴脱之危候。
治法：宣肺开闭，清热解毒。
方药：麻杏石甘汤加减。
常用麻黄宣肺平喘；石膏清泄肺胃之热以生津；杏仁、前胡止咳平喘；黄芩、虎杖清肺解毒；甘草、芦根润肺止咳。频咳痰多，加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清肺化痰；咳嗽喘促，加桑白皮、苏子、葶苈子降气平喘；皮疹稠密，疹色紫暗，口唇发绀，加丹参、紫草、桃仁活血化瘀；壮热不退，痰稠色黄，加栀子、鱼腥草清肺解毒；大便干结，舌质红绛，苔黄起刺，加黄连、大黄，苦寒清热，泻火通腑，急下存阴。
②邪毒攻喉
证候：咽喉肿痛，或溃烂疼痛，吞咽不利，饮水呛咳，声音嘶哑，喉间痰鸣，咳声重浊，声如犬吠，甚而吸气困难，胸高胁陷，面唇发绀，烦躁不安，舌质红赤，舌苔黄腻，脉象滑数。
辨证：本证为邪毒上攻，痰热互结，壅阻咽喉，属麻疹病变中逆证之一。临床以麻疹疾病中出现咽喉肿痛，咳声如吠，咽喉梗阻，舌质红赤，舌苔黄腻，脉象滑数等症状为特征。邪毒重者咽喉肿腐疼痛，痰浊壅盛者喉中痰吼喘鸣。本证为逆证中重症，须防喉头梗阻、肺气闭塞之危症。
治法：清热解毒，利咽消肿。
方药：清咽下痰汤加减。
常用玄参、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清宣肺气而利咽喉；金银花、板蓝根清热解毒；葶苈子泻痰行水，清利咽喉；全瓜蒌、浙贝母化痰散结；马兜铃清肺降气；荆芥疏邪透疹。咽喉肿痛，加六神丸清利咽喉；大便干结，可加大黄、玄明粉泻火通腑。
若出现吸气困难，面色发绀等喉梗阻征象时，应采取中西医结合治疗措施，必要时须做气管切开。
③邪陷心肝
证候：高热不退，烦躁谵妄，皮疹稠密，聚集成片，色泽紫暗，甚至神识昏迷、四肢抽搐，舌质红绛，苔黄起刺，脉数有力。
辨证：本证为麻疹逆证中危重症之一，临床以在麻疹疾病中突然出现神昏谵语、四肢抽搐等症状为特征。邪毒壅遏化火，引动肝风，发为抽搐；内陷心包，蒙闭清窍，则神识昏迷、烦躁谵妄；邪毒炽盛，入营动血，则皮疹稠密，聚集成片，疹色紫暗。
治法：平肝息风，清心开窍。
方药：羚角钩藤汤加减。
