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第41章 病性辨证(4)

邪热迫肺,肺失清肃,故发热而喘咳,气急息粗,痰黄而稠;热灼津伤,故口渴,尿黄,便秘。肺居胸中,喉为肺之门户,鼻为肺之窍,热邪壅肺,肺系不利,所以胸痛、喉痛、鼻煽气灼。若仍有微恶风寒,脉数而浮,是尚有风热表邪未解;若肺热内郁,炼液为痰,痰热交阻,营血被腐而为脓,故吐脓血腥臭痰,是为肺痈之疾。

【治疗原则】清热宣肺,止咳平喘。

五、燥邪犯肺

【临床表现】干咳无痰,或痰黏难咯,咳甚则胸痛,甚或咯血,鼻衄,喉痒,口鼻干燥,肤涩,便结,舌干苔薄而少津,脉浮细。常兼发热,微恶风寒,头痛身楚等。

【病因病机】多因秋令感受外界燥邪,耗伤肺津,或因风湿诸邪伤津化燥而成。燥邪犯肺,津液亏少,肺不得滋润而失清肃,故干咳不止,痰黏难咯,咳伤肺络,则胸痛咯血;燥伤肺津,津液不布,则口鼻皮肤干燥,舌体少津,大便干结。由于系燥邪外袭,肺卫失宣,故常兼发热恶寒、头身疼痛而脉浮等表证。

本证在辨证时,一方面要注意燥的性质是偏温还是偏凉;另一方面要注意与肺阴虚的比较鉴别。

【治疗原则】清肺润燥。

六、痰饮停肺

【临床表现】咳嗽痰多,痰质或稠或稀,色白易咯,胸闷,或见喘哮痰鸣,舌苔白腻或白滑,脉象弦滑或濡缓。

【病因病机】外邪束肺,或肺气亏虚,以致肺不布津,停聚而为痰饮,或因脾失健运,聚湿成痰,上渍于肺,而成痰饮停肺之证。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》曰:“膈上病痰,满喘咳吐,发为寒热”。痰饮停肺,实质上可分为痰浊阻肺和饮停于肺,而痰、饮的性质均有寒、热的不同。

痰饮阻滞肺气,肺失宣降,故见咳喘胸闷,吐痰量多,其中痰质稠黏者,为痰浊阻肺;痰质稀薄者,为饮停于肺。痰饮阻塞,息道不利,则见哮喘痰鸣。苔腻或苔滑,脉弦滑或濡缓,均为内有痰饮之象。吐痰色白,舌苔白,脉不数,故痰饮的性质偏寒。

【治疗原则】温化痰饮。

第三节脾病辨证

脾的病变主要表现为饮食运化功能的迟钝,以及因营气亏虚、水湿潴留等而导致的种种病理改变。脾病的基本证候主要有:食少无味,腹胀隐痛,大便溏泄,神疲嗜睡,体倦乏力,脉缓弱等。此外,身体困重、肥胖、肢体痿软,口甜,口腻,带下量多,气短下坠等症,亦常是脾病的特殊症状。

一、脾气亏虚

【临床表现】食少纳呆,脘腹痞胀,食后尤甚,大便溏薄,精神疲乏,肢体倦怠,气短懒言,形体消瘦,面色萎黄,舌淡苔白,脉缓弱。

【病因病机】由于饮食失调,或者劳倦耗损,或因思虑劳神,或是呕泻损伤,或由他脏疾病的影响等,均可导致脾气亏虚而运化失常。

脾主运化,脾气虚则化食磨谷的功能减退,故食少、腹胀、便溏;脾失健运,精微不能输布,营气亏虚,气血生化不足,四肢肌肉及全身得不到营血的充养,故有神疲、乏力、气短、懒言、体瘦、面色萎黄、舌质浅淡、脉缓无力等一系列症状。

【治疗原则】益气健脾。

二、脾气下陷

【临床表现】气短乏力,神疲嗜卧,声低懒言,食少便溏,动则气坠。或见头晕目眩,或为食后脘腹重坠作胀,或是便意频而肛门坠重,甚或脱肛、子宫下垂等。面白舌淡,脉缓弱。

【病因病机】本证多是脾气亏虚的发展,或为其特殊表现形式,也可因素体虚弱,久泄久利,过度劳倦等所致。脾气主升,能升发清阳和升举内脏。脾气不升而下陷,全身失却精微营气之充养,故声低气短,倦怠乏力,脉弱无力;清阳之气不能上升于头面,则为头晕目眩,面白舌淡,神疲思睡;气虚升举无力,内脏无托,故脘腹重坠,便意频数,或见脱肛、子宫下垂;劳则气耗,故动则气短、气坠等症尤甚;食少便溏等,是脾气亏虚的一般表现。

【治疗原则】益气升提。

三、脾不统血

【临床表现】便血肌衄,或妇女月经过多,崩漏,以及其他出血等,同时常兼有脾虚气弱的其他证候,如食少便溏,气短神疲,脉虚舌淡等。

【病因病机】多由病久脾气亏虚,或因劳倦伤脾等所致。“气为血帅,血随气行”,脾为气血生化之源,脾气又有统摄血液运行,而使之不溢出于脉外的功能。中气虚弱,统摄无权,加之脾虚则精微失运,脾虚则生化无源,导致血液生化上的形、质不全,而血液不能自固,从而使血液不能循经脉运行而溢于脉外。血溢肌肤,则见皮下出血;溢于胃肠,是为便血;渗于膀胱,则为尿血。气虚则冲任不固,渐成月经过多,或为崩漏等。

【治疗原则】益气摄血。

四、脾阳虚衰

【临床表现】纳少腹胀,脘腹疼痛而喜温喜按,畏冷肢凉,口淡不渴,大便稀溏;或见肢体浮肿,小便不利,或见带下量多而稀白。舌质淡胖,舌苔白滑,脉沉迟无力。

【病因病机】每由脾胃气虚发展而成,也可因饮食失调,过食生冷或用寒凉药物而损害脾阳,亦可因肾阳不振而导致。脾阳不振,气虚不运,寒从中生,而成脾虚寒证。

脾以阳气为用,脾虚气弱则运化无权,故纳少腹胀,大便溏泄稀薄;脾位于中焦,证属虚寒,故脘腹疼痛而喜温喜按,阳虚无以温煦,所以畏冷而四肢不温。脾虚不能运化水湿,故小便不利;水湿泛溢于肌肤,则肢体浮肿,渗注于下则为白带量多。口淡不渴,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力等,皆为阳气亏虚,寒湿内停之象。

【治疗原则】温中健脾。

五、寒湿困脾

【临床表现】脘腹胀闷,口腻纳呆,口淡不渴,泛恶欲吐,腹痛溏泄,头重如裹,身体困重,体胖或浮肿,妇女常见白带量多,面色黄晦,舌胖苔白腻或白滑,脉濡缓。

【病因病机】多因过食生冷瓜果,以致寒湿停于中焦,或因阴雨气候、居住潮湿、冒雨涉水,遂使寒湿内侵,或是过食肥甘,中阳被困,以致湿从内生,均可形成寒湿困脾。

章虚谷说:“脾气弱则湿自内生,湿盛而脾不健运”,可见脾虚与湿盛之间,是互为因果的。寒湿内生,则湿遏脾阳;而运化失司,升降失常,故脘腹胀闷,泛恶欲吐,腹痛溏泄;湿邪弥漫,阻滞气机,遏制清阳,则见头重如裹,身体困重;湿泛肌肤,则身体肥胖,或为浮肿;湿邪下注,则带下量多,口腻不渴,舌苔滑腻,脉象濡缓等,均为寒湿内困所致。

【治疗原则】化湿温中。

第四节胃肠病辨证

胃主受纳饮食,腐熟水谷,为“水谷之海”。胃与脾互为表里,胃气宜降,喜润恶燥。

胃气对于人体具有重要的生理意义,因而有“人以胃气为本”“脾胃为后天之本”等说法。

小肠为“受盛之官”,主化物,泌别清浊,与心互为表里。

大肠为“传导之官”,能吸收水分,传导糟粕,与肺互为表里。

胃肠病辨证包括胃、小肠、大肠病变的辨证分析。

根据胃的生理功能与特性等,胃的病变主要表现为三个方面:一是食欲与消化能力的改变,如不欲食、食后脘胀,或消谷善饥等;二是胃脘部疼痛或痞胀不适;三是呕吐、呃逆、嗳气、恶心等胃气上逆的症状。

小肠、大肠的病变,主要反映为下消化道功能活动的失常,因而其主要表现:一是大便的异常,如便秘、泄泻、便结、便脓血等;二是腹胀、腹痛、肠鸣等腹部的症状。

一、胃阴不足

【临床表现】口舌干燥,饥不欲食,或胃脘嘈杂,痞胀不舒,或见干呕呃逆,或吞咽有哽塞感,大便干结,小便短黄,舌红少津,脉细而数。

【病因病机】多因温热病后,伤耗胃阴,或是呕泻伤津耗液,或因平素喜食煎炒香燥,或温燥之药太过,而暗耗胃阴等,均可使阴液亏少,胃失濡润。

胃之受纳,消化食物,赖胃气与胃之津液的共同作用,以消磨腐熟。胃之津液不足,则胃失濡润,食不得化,故纳少脘痞,嘈杂不适,津亏液少;胃失和降,所以干呕呃逆,或吞食哽塞;阴津不能上承,故口燥舌干;胃燥津伤及肠,肠道失润,故大便干结,小便短黄。舌红少苔,脉细数等,均为阴液亏少的表现。

【治疗原则】滋养胃阴。

二、胃阳气虚

【临床表现】胃脘时痛,喜温喜按,食少脘痞,或得食痛缓,口淡不渴,气短倦怠,或畏冷肢凉,舌质淡嫩或淡胖,脉沉无力。

【病因病机】多由饮食不节,饥饱失常,使胃气亏损,或因呕吐等损伤胃气,或由脾虚及胃,或是久病失养等所致。

胃气亏虚,则受纳腐熟水谷之功能减退,因而食少脘痞,阳气不足,胃失温煦,故胃脘时痛而喜温喜按,气短倦怠、舌淡嫩、脉弱等,是气虚的表现,若尚有畏冷肢凉、舌淡胖等症者,则是胃阳已虚。

【治疗原则】益气温胃。

三、胃寒证

【临床表现】胃脘冷痛,痛势急剧,遇寒加剧,得温则减,脘痞作胀,恶心欲呕,呕后痛缓,口淡不渴,或口泛清水,甚或脘腹部有水声漉漉,呕吐清水,舌苔白滑,脉弦或紧。

【病因病机】多因过食生冷,或脘腹受凉,以致寒凝于胃,或脾胃阳气素亏,复感寒邪等所致。《素问·举痛论》曰:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”寒邪在胃,胃阳被困,故胃脘冷痛;病情属实,故病势急而痛剧;温则寒气散,故得温痛减;寒滞于中,胃失和降而气逆,故脘痞恶心欲呕;阳气迫寒邪外出,故得呕而痛缓;寒伤胃阳,水饮不化而上逆,故口淡不渴而泛清水,若脘腹水声漉漉、呕吐清水,是明显的寒饮停胃证候。舌苔白滑,脉弦或紧,是内有寒饮的表现。

【治疗原则】温胃散寒。

四、胃热证

【临床表现】胃脘灼痛,拒按,渴喜冷饮,或消谷善饥,或见口臭,牙龈肿痛、齿衄,大便秘结,小便短黄,舌红苔黄,脉滑数。

【病因病机】多由邪热犯胃,或情志郁火犯胃,或过食辛辣温热之品,以致胃热火旺,阳气亢盛。《灵枢·师传》曰:胃中热则消谷,令人悬心善饥,脐以上皮热。”热郁火扰,使胃失和降,故胃脘灼痛而拒按;实火内灼,耗液消谷,故渴欲饮冷,或消谷善饥;火热之邪循经上炎,则见口臭、牙龈肿痛;若灼伤血络,迫血妄行,则见齿衄。

便秘尿黄,舌红苔黄,脉滑数等,是火热之邪耗伤津液,迫血妄行的表现。

【治疗原则】清胃泻火。

五、食积胃肠

【临床表现】脘腹痞胀疼痛,厌食,嗳气酸馊,或呕吐酸腐食物,肠鸣矢气,大便不爽,或泻下之物酸腐臭秽,舌苔厚腻,脉滑或沉实。

【病因病机】由于饮食不节,暴饮暴食,以致食积不化,或因脾胃功能本弱,再加饮食不慎而导致。食物停积胃肠,滞塞胃肠气机,故脘腹痞胀疼痛,肠鸣矢气;食积于内,拒于受纳,故厌食;食积化腐,胃气上逆,故嗳气酸馊,呕物酸腐;食浊下趋,则矢气臭如败卵,大便不爽,或泻下之物酸腐臭秽。舌苔厚腻,脉滑或沉实,为实邪内积之象。

【治疗原则】消食导积。

六、胃肠气滞

【临床表现】腹部痞胀疼痛,痛而欲呕或欲泻,泻而不爽,或腹胀痛剧,游走不定,嗳气频作,肠鸣矢气,得之觉舒,亦或胀痛而无肠鸣矢气,苔厚,脉弦。

【病因病机】感受寒邪,饮食不慎,情志失调,虫扰邪积,其他脏腑病变的影响等,都可引起胃肠气机紊乱而为病。

胃肠气机阻塞不舒,故腹部痞胀疼痛;气机不通而上逆,则嗳气欲呕;气机下迫,则欲泻而不爽;嗳气、肠鸣、矢气等,是滞塞之气机暂时通畅的表现,故得之觉舒。

若胀痛剧烈而无肠鸣矢气,并有便秘等症者,是肠道气机闭塞的重症。

【治疗原则】理气行滞。

七、寒积肠道

【临床表现】脐腹冷痛,痛势较剧,拒按喜热,腹泻清稀,亦或为便秘、恶寒、肢冷,面白或青,舌苔白滑,脉弦紧或沉紧。

【病因病机】多因腹部感寒,或食生饮冷等,使寒邪内侵,肠道气机紊乱或素有阳气不振,肠胃功能不健,再因感寒等而发作。《素问·举痛论》曰:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣”,《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“大肠病者,肠中切痛而鸣濯濯,冬日重感于寒即泄,当脐而痛,不能久立”。由于寒性凝滞收引,寒邪内侵,肠道气机滞塞,故腹痛剧烈;寒邪阻遏或耗伤阳气,故冷痛喜温,腹泻清稀;阳气被遏,机体失去温煦,则恶寒、肢冷,面白或青。苔白滑,脉弦紧,是实寒内积之证。

【治疗原则】散寒温肠。

八、肠道湿热

【临床表现】腹痛、暴注下泄,粪如蛋汤,或腹泻不爽,粪质腥臭,黏稠如黄糜,肛门灼热,或腹痛坠胀(里急后重),下痢脓血。身热口渴,或渴不欲饮,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。

【病因病机】多见于夏秋之季,暑湿热邪侵犯肠胃,或因饮食不洁或不节,致使湿热之邪内结肠道。湿热内侵肠道,小肠气机紊乱,泌别功能失常,清浊相干,湿热下迫,故腹痛暴泄,粪如蛋汤;湿热之邪蕴结不解,气机传导不畅,食浊与湿热结聚腐败,故腹痛作泻而不爽,粪质臭秽,黏稠如黄糜;湿热疫毒壅阻,大肠传导失职,湿热伤及气血,气机滞塞,则腹痛坠胀;肠伤血腐,则下赤白脓血;热邪内积,泻泄伤津,故身热口渴而小便短黄。苔黄腻,脉滑数等,表明内有湿热。

【治疗原则】清化肠道湿热。

九、虫积肠道

【临床表现】胃脘嘈杂,腹痛时作时止,贪食,大便排虫,面黄肌瘦,或鼻孔作痒,睡中齿,唇内有小白点如粟粒状,或面部有白色虫斑。亦或突发腹痛,按之有条索状块,甚至痛剧而汗出肢厥,呕吐蛔虫。

【病因病机】由于食入不洁的瓜果蔬菜等,虫卵随饮食物入口,在肠道内繁殖孳生。

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