为什么脂肪肝要早诊断早治疗
脂肪肝发病机制十分复杂，肥胖、血脂、血糖、血压等都与其密切相关，嗜酒、高脂饮食、滥用药物等则是相关的危险因素。由于诊断脂肪肝尚缺乏特异性生化指标，一些病程隐匿并伴有炎症的脂肪肝，发现时多不同程度地存在肝细胞坏死及肝纤维化，因此普及脂肪肝知识有重要的意义。
脂肪肝往往不是一个独立性疾病。肥胖、酒精、糖尿病等引起的脂肪肝，多为隐匿性起病，因早期缺乏特异症状，常在体检时偶然发现。脂肪肝症状往往与肝脏脂肪浸润程度成正比，随着脂肪浸润的增加，患者感到类似慢性肝炎的肝区疼痛、食欲减退、疲倦乏力、腹胀及右上腹压迫感，并可出现轻度黄疸。临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数患者可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。
脂肪肝是肝脏对损伤产生的一种反应，患者常会发生舌炎、口角炎、皮肤瘀斑、四肢麻木等末梢神经症状，少数患者可有消化道出血、牙龈出血等。肝功能受损导致激素代谢失调，男性可出现睾丸萎缩、阴毛及腋毛减少，女性则出现月经不调和不孕。专家告诫，脂肪肝这种多因素的慢性肝脏损害，早诊断、早治疗非常重要。使用多肽类生物制品可以营养肝细胞，促使肝细胞修复，改善肝脏功能。
脂肪肝有无症状
肝脏是脂类合成、转运和利用的场所，但并不大量储存脂肪。正常人肝脏脂类总量占肝脏湿重的3%～5%，其中半数以上为磷脂，三酰甘油和胆固醇仅占少量。当肝内脂肪的合成与分解失去平衡，或运行发生障碍，脂肪（主要是三酰甘油和脂肪酸）就会在肝实质细胞内过量积聚。如其总量超过正常量的1倍，或组织学上肝实质脂肪浸润超过30%～50%时，称为脂肪肝。
肝脂肪变性是肝脏对多种损害因子的一种非特异性反应，也可能是某些疾病的病理表现，据有关资料分析，以肥胖、糖尿病、高脂血症、肝炎而引起的脂肪肝较多，其他类型的脂肪肝如酒精性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、药物中毒及营养不良性脂肪肝则相对少见。不同病因引起的脂肪肝机制各异，也可能几种因素同时起作用。促使脂肪肝形成的主要因素有：
进入肝脏的脂肪酸过多；肝内形成三酰甘油增多或氧化减少；脂蛋白质合成减少或释放障碍等。
脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状，易被忽视。有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。因此目前脂肪肝患者多于体检时偶然发现。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数患者可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多，易误诊为急腹症而作剖腹手术。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液也可引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压及胆汁淤积。因急性化学物品中毒、药物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其临床表现多呈急性或亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）的表现，易与重症肝炎相混淆。此外，脂肪肝患者也常有舌炎、口角炎、皮肤瘀斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数患者也可有消化道出血、牙龈出血、鼻出血等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。
临床上，不同病因所引起的脂肪肝，其表现随原发病而异。有48%～100%的脂肪肝患者无任何临床症状。少部分患者可出现肝区不适、疲倦，并因血清转氨酶升高就诊。体检时可发现部分患者肝肿大，甚至出现肝硬化的表现。患者血清ALT和AST常高于正常值上限的1～3倍，约50%的患者血清碱性磷酸酶活性升高，但血清胆红素升高者少见。血清白蛋白和凝血酶原活动度大多正常。部分病例有食欲不振、乏力、腹胀、上腹部疼痛。肝脏可触及，质软或韧，边缘圆钝，表面有充实感。一般无压痛或仅有轻度压痛。病程长的病例可有脾肿大或肝掌。重症病例因肝功能严重受损，出现低蛋白血症、腹水、水肿、电解质紊乱等，如进一步发展，可发生肝细胞坏死、肝细胞纤维性变、肝硬化等。少数病例可有黄疸，胆红素增多或有蜘蛛痣和门静脉高压。不少病例伴有不同程度的维生素缺乏症。
如何诊断脂肪肝
（1）病史及症状：部分患者有肝区不适，乏力，食饮下降症状，大多无临床症状。因此应详细了解有无长期饮酒、营养失衡，有无接触化学试剂或服用肝毒性药物史；有无糖尿病对第一胎妊娠34～40周的孕妇，出现剧烈而持久的恶心、呕吐，继之出现腹痛和黄疸，精神委糜、嗜睡、很快进入昏睡者应考虑妊娠急性脂肪肝。
（2）体验发现：大多数患者有轻至中度肝肿大，约4%有脾大，少数严重者可出现黄疸、蜘蛛痣及门脉高压症状，但治疗后蜘蛛痣可消失，门脉高压恢复正常。
（3）检查：脂肪肝实验室检查；影像学检查；肝活检。
为什么B超成了脂肪肝的首选诊断方法
首先，B超检查对脂肪肝敏感性高。B超可检出肝脂肪含量达30%以上的脂肪肝；肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%；在非纤维化的肝脏中，超声诊断脂肪肝的敏感性达100%。
其次，B超检查费用低廉。与CT、MRI等昂贵的检查相比，后者诊断更准确些，但B超费用少，操作方便，且无放射性。所以B超现已作为脂肪肝的首选诊断方法，并广泛应用于人群脂肪肝发病率的流行病学普查。
为什么脂肪肝要做B超检查
由于脂肪肝的临床表现和实验室检查缺少特异性，B超具有经济、迅速、准确、无创伤等优点，应列为本病的首要检查方法。
1.弥漫性脂肪肝 按回声衰减程度不同分为三度：①轻度。前场回声增强，后场回声衰减不明显，肝内管状结构仍可见；②中度。前场回声增强，后场衰弱，管状结构走行模糊，但尚可辨认；③前场回声明显增强，后场衰减明显，甚至呈无回声区，轮廓不清，管状结构难以辨认。
2.局限性脂肪肝 局限性脂肪肝亦称非均匀性脂肪肝，与弥漫性脂肪肝相对而言，两者可互相转化。前期仅局限于小片肝实质，声像图表现为多发性强回声结节，继而可发展为非均匀性弥漫性脂肪肝。整个肝脏弥漫性浸润，仅残存小片正常或相对正常的肝实质区，多见于肝被膜下、胆囊床或门静脉主干分支区，好发于肝左叶，声像图上表现为在强回声性肝实质内，出现边缘清晰的弱回声区，呈类圆型或斑片状，但无肿块效应，无血管绕行或中断，甚至可见门静脉正常延伸入该区。其可分三型：①局限性浸润型。显示为肝内小片状强回声光团。②叶段性浸润型。脂肪浸润的范围较大，累及的区域正好与肝的叶段范围相吻合。
③弥漫性非均匀性浸润型。
大部分肝实质被脂肪浸润，残存小片状正常区示弱回声区，这一型在非均匀性脂肪肝中多见，易误诊为肝内肿瘤。
血清纤维化指标测定对诊断脂肪肝的价值
脂肪肝临床表现多样，通常初期表现为单纯性脂肪肝，以后随脂肪性肝炎肝纤维化发展可演变为肝硬化。判断脂肪肝是否并发肝纤维化，最可靠的仍是肝穿刺活检标本的组织学图像。但是肝穿刺活检有一定危险性，不易为患者接受。
血清Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏蛋白和透明质酸的水平与肝脏纤维化程度密切相关，可作为慢性肝病肝脏纤维化的诊断依据。这些纤维化指标的血清水平在单纯性脂肪肝时多在正常范围，脂肪性肝纤维化时多升高，脂肪性肝硬化时显着升高。因此，血清纤维化指标测定有助于确定脂肪肝的分期，推测脂肪肝的预后。但是肝纤维化血清诊断仍存在一定问题，每一种批号的检测试剂的灵敏性和特异性都有一定限度，而且在慢性肝病或肝硬化时会出现较大重叠。因此仅以这些血清学标志为基础对具体一个患者作出肝纤维化或肝硬化的诊断并不可靠，还须结合其他检查如影像学、肝酶谱等综合判断，以提高诊断的准确性。
磁共振和肝动脉造影对脂肪肝的确诊有何价值
磁共振（MRI）扫描对诊断脂肪肝不敏感，无论从信号强度，还是计算弛豫时间，均难以与正常肝组织区分开来，这与肝内含水量不增加有关。临床上可利用MRI这一弱点鉴别CT上难以确诊的脂肪肝与肝癌。病变肝脏因脂肪含量较高，在MRI各加权序列上信号均有轻度升高，局限性者与正常肝脏间分界不清，且无占位效应，虽动态增强扫描病变区与正常肝有相似的时间密度曲线，但由于MRI缺乏CT值那样的定量分析指标，仅凭MRI诊断脂肪肝很难。国内多数学者认为，在目前技术条件下，当临床上怀凝脂肪肝时应首选CT而不是MRI，多种影像技术的综合应用对脂肪肝，特别是局灶性脂肪肝的鉴别诊断可能有帮助。因此，目前MRI及肝动脉造影主要用于超声及CT检查诊断困难者，特别是局灶性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时，且又不能作肝穿刺活检的患者。
脂肪肝的数字减影血管造影表现为肝动脉轻度扩张，全部分支呈现充血性倾向，但病灶中的血管形态、走行和分布均无异常，无病理性血管征象，无肿瘤血管。由于它是创伤性检查，价格昂贵，设备技术要求高，很少用于脂肪肝的诊断。
什么是确诊脂肪肝的主要方法
经皮肝穿刺是根据负压吸引的原理，采用快速穿刺方法，从肝内抽取少量的肝组织，直接在显微镜下观察其组织形态的改变，再结合临床资料，作出肝病的诊断。但由于所得标本较小，尚难完全代表肝脏的全部病变。不过像病毒性肝炎、脂肪肝、各种类型的肝硬化等，其肝脏病变呈弥漫性，故虽取出的肝组织较小，也能比较准确地反映出病变的性质和程度。
同时，快速肝穿刺术操作简单，只要严格按照操作规程，是比较安全可靠的，发生并发症的机会很少。所以，肝穿刺仍是目前诊断疾病的一个比较有价值的方法。
肝穿刺活检细胞学检查是确诊脂肪肝的惟一方法。目前多在B超引导下进行肝穿刺，抽吸肝组织活检，远较过去的盲目肝穿刺法准确安全，尤其对于局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与B超下肝癌鉴别有困难时具有独特的优越性。通过对活检组织显微镜下观察可以明确脂肪肝病变程度、类型、有无合并脂肪性肝炎和肝纤维化。这对患者的治疗以及预后判断亦有重要价值。但由于它是一种创伤性检查。
患者难以接受，普及相对比较困难。
医学上对肝活检的认识如何
超声引导下肝穿刺活检是确诊脂肪肝，特别是局灶性脂肪肝的主要方法，在对取出的肝组织作形态学检查时进行必要的特殊染色、组织生化检测及特殊细胞学检查等，可提高诊断的目的性。
国外曾报道2例CT和超声检查提示转移性肝癌的局灶性脂肪肝，肝活检证明为局部脂肪浸润。脂肪肝可见肝细胞内充满脂滴，胞核偏边，只有妊娠期和四环素脂肪肝的肝细胞内脂滴微小，均匀散布而胞核位于中央。多数疾病的脂肪浸润分布于小叶中央区，也有位于小叶周边区者。有的还伴有肝细胞坏死，淤胆或纤维化。
肝活检有创伤性，患者有时难以接受，故目前主要用于：
①局灶性脂肪肝与肿瘤区别；②为探明某些少见疾病，如胆固醇酯储积病、糖原储积等病；③无症状性可疑非酒精性脂肪肝（NASH）肝活检是惟一诊断手段；④戒酒后酒精性肝病（ALD）或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者；⑤肥胖减少原有体重10%后肝酶学异常仍持续者，须肝活检寻找其他原因；⑥任何怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑有多病因引起者。
哪些脂肪肝患者须通过肝穿刺明确诊断
由于肝穿刺活组织学检查是一种创伤性诊断措施。患者难以接受，普及相对比较困难。而且B超和CT等非创伤性检查已基本能够做出脂肪肝的诊断。故目前肝穿刺主要用于：①局灶性脂肪肝与肿瘤区别：②探明某些少见疾病，如血色病、胆固醇酯储积症、糖原储积症等；③无症状性可疑非酒精性肝炎，肝穿刺活检是惟一诊断手段；④戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者；⑤肥胖者减少原有体重10%后，肝酶学异常仍持续者，须肝穿刺活检寻找其他原因；⑥任何怀疑不是单纯肝细胞脂变或怀疑多病因引起者；⑦怀疑重型肝炎系脂肪肝所致，须肝活检明确诊断并了解病因者；⑧评估某些血清学及影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活组织学改变为标准，并用以客观评价某一治疗方案对脂肪肝纤维化治疗的确切效果。
单纯性非酒精性脂肪肝的病理诊断标准为：病变主体在肝小叶，低倍镜下1/3以下的肝细胞脂肪变性，但有其他明显组织学改变。单纯性脂肪肝的分级标准为：低倍镜下脂肪变性累及1/3～1/2小叶肝细胞者为轻度：脂肪变性累及1/2～2/3小叶肝细胞者为中度；脂肪变性累及2/3以下小叶肝细胞者为重度，严重者所见肝脏像一片脂肪组织，呈“渔网”状。肝小叶内小于1/3的肝细胞有脂肪变称为肝细胞脂肪变性。
