97.不宜忽视内分泌治疗
1941年Huggins和Hodges发表了《去势、雌激素和雄激素注射对转移性前列腺癌血清磷酸酶的作用》的论文，他们发现升高的血清酸性磷酸酶在去势后即下降，碱性磷酸酶初始阶段有缓慢上升，后下降保持正常。这些磷酸酶水平变化通常和前列腺癌症状有关。Huggins因为发明了前列腺癌的内分泌治疗，从而获得了诺贝尔奖。
前列腺的发生、发育与维持正常的结构和功能均受到内分泌激素的调控。实验表明，当鼠去势后，前列腺上皮的超微结构成分显示出明显的退行性变，而当再对这些去势动物给予睾酮后，又可恢复前列腺上皮的正常结构。虽然前列腺癌的确切发病机制尚未完全明了，但种种迹象包括实验结果与临床观察表明，雄激素（包括睾酮和DHT）与前列腺癌的发病存在着非常明确的因果关系。雄激素水平高的人群，前列腺癌的发病率要比雄激素水平低的人群为高。在前列腺癌发病过程中，除雄激素这一因素外，雄激素受体在这一过程中也起着重要作用。
内分泌治疗作为前列腺癌非手术治疗的主要方法，尤其在对晚期前列腺癌的姑息性处理中已广泛应用。内分泌治疗的目的是，为了对抗雄激素对前列腺的继续作用，因此在治疗方法上主要有抑制睾酮的产生；切除双侧睾丸，杜绝睾丸来源的睾酮产生，切除双侧肾上腺，杜绝肾上腺网状带组织合成的雄激素。因这一方法疗效欠佳，不良反应又大，目前已基本禁止使用。主要采用抑制类固醇的产生，使睾酮合成受阻；阻断雄激素对靶细胞的效应作用，等等。现在主要采用的方法有：①双侧睾丸切除术；②LHRH类似物治疗（抑那通等）；③抗雄激素治疗（氟他胺等）。治疗方法上有单种方法治疗，或几种方法联合进行。经治疗对大多数患者都有一定疗效，而雄激素联合间歇阻断治疗方法为目前治疗方向，以此来延长前列腺癌细胞对雄激素的敏感性，减少雄激素非依赖性细胞的产生，以增加疗效。
1992年，Beginning首次对这一概念做了临床试用，他们对1组47例前列腺癌患者采用间歇性雄激素抑制治疗，随访时间平均125周，开始治疗应用雄激素联合阻断，血清PSA降至正常水平后，停止治疗行临床观察，待PSA再回升至10纳克／毫升以上时再应用抗雄激素治疗，据初步观察，间歇性雄激素阻断治疗对患者的生存率及肿瘤进展没有明显的不良反应，而明显地延长了肿瘤对雄激素的依赖时间。在选择间歇性抗雄激素治疗时，对经治疗6个月后血清PSA仍不能降至4纳克／毫升的患者，不宜作为治疗对象。其他的一些研究中心所显示的资料也表明，间歇性雄激素阻断是一种可行的治疗选择。它能改善患者的生存质量，而无明显的不良反应。
98.不宜过高依赖内分泌治疗
前列腺癌是一种异质性很强的恶性肿瘤，从已建立的前列腺癌细胞系、动物模型及临床表现均显示了这一生物学行为的特性，其中表现出来的是其生长对雄激素的依赖性与非依赖性。
有人做过实验，用两种已知的前列腺雄激素依赖性和非依赖性癌细胞，同时制成鼠的前列腺癌模型。当切除睾丸去势后，雄激素依赖性细胞发生死亡，肿瘤停止生长，而雄激素非依赖性细胞继续生长，肿瘤进一步长大。但目前对前列腺癌所表现出来的这种对雄激素的依赖性和非依赖性的确切机制尚未完全明了。
一般认为，前列腺癌出现这种对雄激素依赖性和非依赖性的可能原因有，前列腺癌细胞的生长依赖于雄激素的存在与刺激，但当睾丸切除后，前列腺内只减少了60％的睾酮来源。其余40％的DHT仍由来自肾上腺皮质网状带分泌的雄激素来合成。前列腺癌细胞在这种低浓度DHT的环境下，逐渐变为对雄激素不再依赖，原来对雄激素的依赖性变成不再敏感而成为雄激素非依赖性细胞。还有人认为，前列腺癌组织中本来就存在对雄激素不敏感的细胞群，一旦雄激素依赖性细胞由于去势及激素治疗而凋亡消退，这些雄激素非依赖性癌细胞群逐渐成为肿瘤的主要细胞而对激素治疗产生抗性。另外，前列腺基底细胞含有大量的抗凋亡基因（如bci－2、突变型P53）、雄激素受体发生突变和突变后的受体对雄激素不再敏感，等等。以上这些因素可能是导致患者去势及激素治疗后前列腺癌细胞对雄激素的依赖性向非依赖性转变的主要原因。大多数患者前列腺癌的生长一开始均依赖于雄激素的刺激，表现出对雄激素的依赖性，但当患者在临床采用抗雄激素治疗后，经过一段时期的肿瘤平稳期，患者迟早又出现对雄激素不敏感的雄激素非依赖性细胞的生长和发展，抗雄激素治疗对患者来说只是延缓病情发展的一种措施，一旦前列腺癌细胞转成对雄激素非依赖性的癌肿，临床治疗上则变得更为棘手。因此，我们不能过高依赖内分泌治疗，在进行内分泌治疗时，需定期复查。一旦出现肿瘤体积缩小、肿瘤降级以及出现肿瘤转为对雄激素非依赖性的癌肿，则考虑选择放射治疗或根治性手术治疗。
99.不宜放弃手术治疗
根治性前列腺切除术，作为最古老的前列腺癌治疗方法已经历了近一个世纪的发展历史。1904年，美国约翰·霍普金斯大学的Young医生完成了首例经会阴根治性前列腺切除术，切除范围包括了整个前列腺、精囊、Denonvillers筋膜。1945年，Young总结并报道了184例经会阴途径手术治疗的结果，随访5～27年，治愈率达55％。由于经会阴手术，既不能准确评价盆腔淋巴结转移情况，也不能同时行盆腔淋巴结清扫手术。因此，术后病理分期仍不够准确，与放射治疗效果无明显差异。
1984年，Millin首先开展了经耻骨后根治性前列腺切除术；1954年，Chute详细介绍了耻骨后逆行根治性前列腺切除术的手术方法；1959年，Campbell介绍了经耻骨后顺行根治性前列腺切除术的治疗方法。经耻骨后根治性前列腺切除术，由于可以同时行盆腔淋巴结清扫术，能够更加准确地评价盆腔淋巴结转移情况，术后病理分期更加准确，使经耻骨后较经会阴更具优越性。
1979年，Walah等根据解剖学研究发现，提出了提前阻断前列腺背静脉丛和前列腺静脉丛的手术方法，大大降低了经耻骨后手术中的失血量；通过术中保护尿道外括约肌及保留性神经血管束（NVB）技术，也使术后尿失禁及性功能丧失发生率大大下降。
现在，经耻骨后根治性前列腺切除术已被国内外绝大多数泌尿外科医生接受，成为前列腺癌，特别是早期前列腺癌经典的手术方法。
根治性前列腺切除术加盆腔淋巴结清扫术治疗早期前列腺癌的疗效明显优于其他治疗方法。根治性前列腺切除术加内分泌治疗、根治性前列腺切除术加放射治疗等综合方法在局部进展期前列腺癌、放射治疗后局部复发前列腺癌，以及部分伴有盆腔淋巴结转移前列腺癌的治疗上，也取得了较其他治疗方法更为满意的效果。根治性前列腺切除术已成为惟一有望的治愈前列腺癌的治疗方法。
Blute等随访了5000例前列腺癌患者的根治术治疗结果，发现根治术联合内分泌治疗可以取得较好的治疗效果。
美国Mayo clinic 1966～1992年共完成了5120例根治性前列腺切除手术。其中812例临床分期为TB肿瘤，取得了良好的效果。5年、10年、15年生存率分别达85％、70％和51％。
而Cheng等报道TB期患者行根治性前列腺切除术加内分泌治疗的5年、10年、15年，生存率分别为91％、68％和46％。不少学者认为，对于能够手术全部切除局部肿瘤组织、术前PSA较低的早期患者，根治性前列腺切除术能够取得完全治愈的效果。
虽说，前列腺癌有转移较早的特性，但大多数侵犯到前列腺以外的癌细胞并不一定发展至远处转移，这些癌细胞可能自行消亡、分化或较长时间处于静止休眠状态，临床上常见虽有区域淋巴结转移，但并未发生远处转移的病例。因此，对于伴有盆腔淋巴结微转移或单个淋巴结转移者，若局部肿瘤分期＜Tc，仍可选择根治性前列腺切除术加盆腔淋巴结清扫术，术后应助以内分泌治疗。
总之，随着手术方式的改进，以及联合治疗的应用，对合并有转移的前列腺癌患者的手术治疗已成为可能，患者大可不必过高考虑前列腺癌转移情况和手术并发症而放弃积极治疗。
