对于这种郁结比较深的病人，如果你摸着他的脉象有这种像一些小疙瘩一样的东西，手底下会有这种感觉，他的体内必然有一些成形的郁滞了。这时候如果适当地用一些鳖甲，醋鳖甲破结通郁的效果非常好，效果就更好一些。我记得有一个老人，睡不着觉，失眠，用了好多方子效果都不好。后来在我这边给他用了大量的鳖甲，用到七八十克。就是在原先方子的基础上，加了这样一味药，效果就很好。大概有两三付药吧，这个老人就能睡得比较好了。所以鳖甲也是破肝结比较好的一味药。仲景有一个鳖甲煎丸。鳖甲煎丸治疗疟母，现在认为是脾大或者是肝硬化之类的，中医来看也是属于肝气郁结比较重的情况。
长青春痘的女孩
还有一个病例是一个女孩子。这个女孩子当时来主要是看青春痘，说脸上长了一些青春痘，老下不去，看有什么办法。当时我摸了她的脉之后感觉是弦滑而结滞。首先这个脉有点偏细、偏弦，气郁在里面，有这个感觉，有点滑象，肯定有痰在里面。同时里面又有就好像一个一个的小豆豆一样的感觉，这就是结块。老年人的结块你可能感觉到是一小块一小块的，就像一个比较结实的东西。而这个女孩子她可能郁结的时间不是很长，已经要成形又没有完全结滞住的那种感觉，就感觉像一个小豆豆一样，比较光滑，在里面动，有这种感觉。
这也是一种郁结，接近成形的郁结。尤其左脉，这种弦滑结滞的感觉非常明显。
右脉主要是弦细为主，胃口也一般。青春痘整个脸上都有。
我就跟她讲，你不是青春痘的问题。青春痘很好治，你这个体质不太好治。
可能郁滞的时间比较长了，需要调整的时间比较长一些。如果调整不好的话，这个女孩子以后结婚，恐怕生孩子都会有一定的困难，可能不太顺利。所以建议她要好好治疗。这个女孩子也比较听话，给她用了一两次药，她离得比较远，一次拿一个星期的药。一两次之后呢，慢慢地就回来说，吃了这个药感觉全身很舒服。用的什么药呢？就是以柔四逆散为主的一个方子。因为她的郁结虽然时间比较长，但还没有完全成形，就是没有完全郁滞成一块，所以我也给她配合上少量的四逆散，柴胡、枳壳少用了一点。再加上一些健运中焦的药，再加上化痰的，因为脉有滑象，而且是顽痰。她多梦，老做噩梦，这就是顽痰。配合着喝大量的鲜竹沥。鲜竹沥对于这种还能流通的顽痰，能够缓缓化解流通而去，效果非常好。她每天配合喝一盒到两盒鲜竹沥，也就是60毫升到120毫升，每付药都配合喝这么多。这个女孩子觉得非常舒服。
我记得好像一个星期之后，上面额头上的小痘痘就没有了，慢慢地就只有下巴那块儿还有了。你看这就是阳气在往下敛藏，郁结之处必有浮阳，长小痘痘的地方必然有阳气郁结。实际上就是相火不降，藏不下去。用上药物之后，慢慢地通开了，阳气开始往下收了，小痘痘自然就下去了。面部也是人体整个一身的缩影，额头的小痘痘，两个脸颊的小痘痘慢慢地消下去，说明这个阳气开始往回收了，只剩下最后的还没完全收进去，只剩下巴这个地方的了。大概两三个星期之后，下巴的青春痘也没有了，基本上都收进去了。
这个时候再摸她的脉的时候，那种郁结，脉里那种小豆豆的感觉，就是摸着脉那种骨碌骨碌结到一块的感觉就没有了，就是那种比较柔和弦滑的感觉了，脉比较通畅了，基本上通开了，只是气机还不是很顺而已。这个方子一直没有大的变化，一直是用柔四逆散为主，给她柔润疏通。所以这个女孩说身体越来越舒服，也是较满意。
这就是两个常见的病例，跟大家交流一下。
疏通一气治失眠
下面再跟大家讲一下失眠吧。因为这种肝气郁结的病人有很多是伴随着失眠的症状，有一些甚至就是以失眠为主症来看病的。所以就讲一下失眠怎么去治。
《灵枢·口问》篇讲：“阳气尽阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。
后人把这句话总结为：阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。阳气收回去了就睡着了，阳气出来了就醒了，就这么个意思。所以你看人能睡觉能醒，关键在于阳气能出能入，进出自如。阳气能出能入的前提是什么？阳气就是一身周流之气，它要想出来就出来，想进去就进去，要想这么痛快的话，这说明首先人身这个一气周流肯定是没有郁结的，很通畅的，升降出入都没有问题。如果一气周流郁滞了，气郁在这儿走不动了，想出也出不去，想进也进不来，肯定是睡不着觉了。所以失眠其实很好治，你只要把他的一气调顺了，让它能回来他就能睡着，就这么简单。
一般咱们治疗失眠讲究要养心安神，这个说法也不错。但是养心安神呢，我感觉对身体比较虚的老年人，或者像以前社会动荡不安的时候，这时候你可以用，以虚象为主的时候，养心安神效果是比较好的。现在人，大部分都是以实为主，以气郁痰阻为主比较多一些，这时候以养心安神来治疗失眠，效果就很有限，不太理想。相反你用舒肝化痰的药来治疗失眠，效果就比较理想，包括我刚才讲的用大量的鳖甲来治疗，这也是一条路。
首先讲一个病例。这个病例就是我们本院的一个同事，平时身体还可以，最近这两天睡不着觉了，半天都睡不着，一旦醒了很难再入睡。我摸脉之后，这个脉是一种比较急的弦促之象，脉摸着很急，比较有劲，气郁在里面。这种脉象按说可以用四逆散，如果不是以失眠为主诉，如果只是告诉我说身上不舒服，没有劲，如果以这个为主诉的话，我可能就会用四逆散。她说以失眠为主，我没给她用，用的什么呢，给用的麻黄附子细辛汤。余国俊老师在他的书里说过，麻黄附子细辛汤治疗失眠效果很好。这个病人我也给她用的麻黄附子细辛汤，也是这个意思。好像加了点黄芪桂枝之类的，不是很多，五六味药吧。
就吃了一付药，她的整个睡眠问题就完全解决好了。一觉到天明，效果非常满意。
那么我们就来想一下，失眠本身是阳气不能回来，阳气收不回来导致的心神不能安藏，所以睡不着觉。为什么用疏通开散的麻黄附子细辛汤，反而能睡着觉呢？本来要它回来，它回不来，再往外推一把，不是更回不来了吗？为什么反而能睡了，效果还这么好？咱们要想想这个问题。
还是我刚才说的那句话，人能睡能醒，关键还是这个阳气能出能入，有一个比较通畅的道路。整个一气周流的道路如果比较通畅的话，该醒的时候就醒了，该睡的时候他就睡。麻黄附子细辛汤相当于清扫道路。本身这个气郁在左路走不动了，你在后面用麻黄附子细辛汤这么一推，整个一气的道路全给通开了，这个时候它再往回收就好收了呀，自然就回来休息了，就是这么个道理。
所以你看，如果我们在临床上碰到这种脉摸着郁滞得比较重的，脉摸着很有劲，弦象很明显的时候，是不是一定要用四逆散来破肝气？不一定。有时候我们可能需要因势利导，顺着它这一股力量来达到我们的目的。像这个失眠的病人，我们就可以利用它郁着的这股劲，四两拨千斤，顺势而为，再用点麻黄附子细辛汤，把整个道路通开，那么这个时候整个一身之气就周流得非常通畅，一气周流通畅了，整个一身的症状跟着就改善了。
《眼科奇书》这本书为什么好，就好在这里。肝开窍于目，你看，木气郁滞在眼睛上了，眼睛红，眼睛肿。他用大量的麻黄、细辛，给你开通。借着你这股郁劲，因势利导，给你散开，疏通开就好了。
人体一气周流，左升右降。任何一边出了问题，都有可能导致阳气收不回来，都会出现失眠。如果是郁滞在左路了，木气郁滞为主我们可以考虑用疏通升散的办法。尤其是对于突然出现的这种失眠，可以用麻黄附子细辛汤这种疏通之剂，因势利导来治疗。这个方法见效很快。但是在临床上，失眠这个病主要还是以邪气实、郁结重这样的情况比较常见。对于失眠时间比较长的，尤其是老年人，脉摸着比较涩的，结滞比较深的，这时候呢，可以用柔四逆散润养疏通为主，你可以跟麻黄附子细辛汤合方，大量的柔四逆散加上少量的麻黄附子细辛汤，或者配合鳖甲同用，这个效果就更好，可以灵活地来运用。原则就是把一气周流的道路畅通开，把肝气郁结给解除掉，解决了这个问题，失眠自然就好了。这个时候你再用点养心的呀，安神的呀，那随便用，都没有问题了。如果郁结的问题不解决，你这个安心养神的药就是天天吃，当饭吃，也不会有什么太好的效果的。
这是讲了气郁为主引起的失眠的治疗，我们主要从左路入手，疏通木气。
还有一种失眠，是中焦的痰浊引起的。痰滞中焦，一气不得下行，右路也郁滞上了，阳气又回不去，也失眠了。这种情况就是以化痰为主，通降右路。重用半夏，效果很好，这也是余国俊老师的经验。我在临床上试用，效果非常满意，半夏20克以上，就有明显的效果。
我们不可能把失眠所有的情况都讲到，所以掌握原则就可以了，就是疏通一气，让一身的阳气可以出入自如。
今天主要是讲了肝气郁滞这种情况的治疗原则，讲了几个病例，顺便说了一下失眠。还有一点时间，大家看看还有什么问题，可以提出来，咱们互相学习一下。
课后问答
问：前几天，老师给我开了几付药，我最近心情比较郁闷，有风木盗泄这种情况，就吃了两剂感觉挺好的，我想把我的体会来这里说一下。老师给我开的药方是这样子的（就是柔四逆散为主的一个方子），吃了两天，还有一剂没有吃。我感觉确实心情比较舒畅，感觉人没有那么压抑了。还有我这个肝区以前是会痛的，今天我使劲按到都没有痛。还有就是这药吃了半个小时就会拉大便，就是拉出去很黑的大便。刚才老师讲了一下柔四逆散，现在是想了解一下这个方剂，这个乌梅、百合呀，在这个方剂中起到什么作用？我是想了解这些。因为吃了这个方剂之后人比较精神，头脑比较清爽，也就没有那种压抑的感觉，症状减轻了些。我想听听老师多讲讲这个柔四逆散是什么样的处方，什么样的功效。
答：柔四逆散这个方子呢，为什么要用乌梅、百合这两味药？乌梅刚才已经跟大家讲过了，它主要是柔润肝木。百合可以说能养心神，润肝木，都比较好，也是比较柔润和缓的一味药。有时候这个药的作用啊，需要自己去体会。柔四逆散，乌梅、百合、芍药、甘草，这个方子并不是说我一味一味地查，把每味药的作用查出来，组合出来，不是这么出来的。这个方子呢，完全是根据临床上碰见这么一些病人，他有这个脉象，感觉他身体处于这个状态，需要这么一付药来对证处理，是一种直觉。当然我对每一味药大概都有自己的体会。我也会凭直觉就会知道，要用这些药来治疗。是这么得出来的，不是通过什么五行相生相克啊推理出来的。我是直接通过自己的体会得出来的这么个方子。所以有时候说实话，你让我讲这个方子，有些东西真是可以意会难以言传。总之呢，我感觉乌梅百合这两味药呢，它既能够养肝木，又能养心神。对于肝气郁滞的这个病人呢，肝气比较急，心里比较烦，这些症状，效果相对就比较好。
服完后有黑便，这些反映的都是体内有瘀滞，服完药后往体外排的一些情况，这都是很好的反应。有些人服完后肚子咕噜咕噜地响得厉害，慢慢吃了段时间就没有太大的反应了，其实不是没有效果了，只是没有明显的感觉了，效果还是有的。
问：流泪是肝虚还是肝实，怎么治？
答：泪为肝之液，流泪肯定是肝气外泻的一种表现。至于它是肝虚还是肝实，从道理上来讲，肝属于五脏，五脏只有虚，没有实。所谓的实只能是肝气郁结的外在表现这种实象，可能会有实。如果肝脏本身呢，五脏藏精气，我们认为不可能实的，只会虚。
流泪也是木气外泻的一个象，肝气肯定郁了。如果这个肝的精气不虚，肝气也不会郁，因此必然是肝虚，外面可能伴随着木气的郁滞，实象可能会有。
治疗流泪，如果单纯的是木气虚而不收，相当于木气浮散出来了。这个时候可以用五味子来收敛，大量的五味子二三十克以上，治疗流泪效果还是很好的。
如果是外在的肝气郁滞，偏实的郁滞，可以用麻黄疏通一下，就是麻黄附子细辛汤的路子，疏通一下自然就不流泪了。所以这个就是虚实两端，或补或通，临床要灵活处理。
问：乌梅性酸，有收敛涩肠作用，用乌梅不会影响肝木生发吗？
答：乌梅是有收敛的作用，但这种收敛不是装在口袋里不让出来了，而更像是左右扶持，防止偏离正道。所以，乌梅的酸敛，不但不会郁滞肝气，相反有很好的流通气血的作用，因此是疏肝的一味好药。
问：乌梅的成人量是多少克？
答：乌梅主要用的就是它的味，酸味，味属阴，用少了效果就不太好，我一般用乌梅成人是12克以上，多的时候会用到50～60克，起步量一般是12克。
