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第13章 肝脏——迷茫后的光芒(7)

三是“原发性慢性乙肝”。也就是说,病人在幼年时期并没有感染乙肝病毒,新近感染了乙肝病毒后,既不表现为乙肝病毒携带状态,又不表现为急性乙肝,而表现为慢性乙肝的过程。临床上也的确有一些病人,没有既往感染史,也没有家族感染史,但不知不觉中发病了,病后迁延不愈。这种“原发性慢性乙肝”的发病机制目前尚不清楚。

医生们根据慢性乙肝的临床表现,又将其分为轻度、中度和重度三个类型。病人及家属应做到心中有数,不盲目惧怕或担心,不盲目治疗。

(1)慢性乙肝轻度:症状较轻、较少,如轻度乏力、轻度腹胀、轻度肝区不适等,肝功能有损伤,但亦较轻,转氨酶一般在3倍正常值以下(正常值为40单位),胆红素在2倍正常值左右(正常值为17.1微摩/升),白蛋白大于或等于35克/升(正常值为35~55克/升)。

(2)慢性乙肝中度:症状和体征及肝功能改变介于轻度和重度之间。转氨酶超过正常值的3倍,胆红素超过正常值的2~5倍,白蛋白在32~35克/升之间。

(3)慢性乙肝重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、食欲差、腹胀、便溏、尿黄、肝区疼痛、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣等,肝功能损伤较重,转氨酶超过正常值3~5倍,胆红素超过正常值5倍,白蛋白小于或等于32克/升。

总的来说,慢性乙肝有如下特点:

病情缠绵,反反复复,有时即使不治疗也可能自行缓解,趋于稳定,但不能因此盲目乐观或拒绝治疗;有时在治疗中,病情也可能变化或加重,这就是慢性乙肝的复杂性,不当治疗可加速走向肝硬化。

具有“潜隐性”,有时病人自觉轻微,但肝功能已有严重改变,有时病人有没有症状,到医院一检查已是肝硬化阶段了。故慢性乙肝的定期医学检查十分必要。

慢性乙肝转氨酶升高的幅度并不大,多在正常值5倍左右波动,很少超过正常值10倍以下。转氨酶高低不提示预后的好坏。慢性乙肝时,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)常有明显升高,甚至比转氨酶更敏感,但γ-GT特别高时(超过正常值10~20倍)则应警惕肝癌。

慢性乙肝的中、重度患者,大多数有乙肝病毒活动,常为“大三阳”,或虽为“小三阳”,但HBV DNA阳性。病毒由活动状态转变为非活动状态(“小三阳”、HBV DNA阴性)时,病情可缓解,而非活动状态也可能转变为活动状态。

一般来说,慢性乙肝经5年后有10%~20%转变为肝硬化,肝硬化5年内有6%~15%转变为肝癌,有20%~23%发展为肝衰竭。

慢性乙肝通过抗病毒为主的综合治疗,完全可以控制病情发展,推迟和预防肝硬化、肝癌的发生,对乙肝治疗并非“毫无作为”。单纯“保肝”、“降酶”治疗不能阻止病情进展。

慢性乙肝病人体内的病毒不会彻底被清除,不存在“大、小三阳全部转阴”,慢性乙肝的治疗不会速战速决。

慢性乙肝可能发生“肝外表现”,如干燥综合征、乙肝相关性肾炎等等。

慢性乙肝为何会复发?

乙肝治愈难,难于上青天。

家中钱花光,病魔仍纠缠。

刚好又复发,吾辈好可怜。

可叹医无能,人间少药丸。

这是一位乙肝病人写的一首打油诗,它反映了病人的无奈和困惑。目前尽管有了几种良好的抗乙肝病毒药,但在治疗过程中并不是一帆风顺的,反复发作是常见的现象。这究竟是为什么呢?

“治病必求于本”,给乙肝病人应用抗病毒药就是治本。那么,治本为何会失败呢?这就要从乙肝病毒、乙肝患者本人和其他几个方面来谈。

一、狡猾、顽固的乙肝病毒

“迂回战术”。原来,乙肝病毒有一个特殊的核心结构,叫共价闭合环状脱氧核糖核酸(即CCCDNA)。乙肝病毒在抗病毒药物作用下,受到了强大的抑制,但它的CCCDNA却保存在肝细胞核内,而肝细胞核外面有一层非常坚硬的核膜,成了它的保护伞。目前的抗病毒药物虽然能进入肝细胞内,但却不能渗透进肝细胞核,所以,CCCDNA便非常稳定而安全地躲在核中。当病人停用抗病毒药物后,肝细胞核内的乙肝病毒CCCDNA便开始蠢蠢欲动,以CCCDNA为模板,“依样画葫芦”,重新复制乙肝病毒,而且速度很快。这时,乙肝病毒又充满了肝细胞,当然又会引起肝细胞的免疫损伤,病情必然反复发作。

“变脸战术”。乙肝病毒侵入人体后,必然面对人体免疫功能的追剿,同时也要承受许多药物(特别是抗病毒药物)的攻击,但它并不甘心“失败”,不肯俯首就擒,而采取“变脸术”来抵挡,这种“变脸术”医学上叫“变异”。为了生存,所有病毒都有变异的本能,比如甲型流感病毒就不断变异,改变花招侵袭人体,引起大流行。乙肝病毒也是易变异的病毒,一旦变异,原来的抗病毒药物对它可能失去作用,乙肝病毒又会泛滥起来,造成复发。例如应用拉米夫定治疗乙肝,病毒被抑制,病情明显好转,但用药到6~9个月时,乙肝病毒可发生变异(YMDD变异),转氨酶再次上升,乙肝病毒又复制了。

“整合战术”。专家们在研究中发现,乙肝病毒的基因经常会顽强地结合到肝细胞的基因上,这就叫“整合”,形成了“你中有我,我中有你”的局面,整合后乙肝病毒更难“转阴”,这也是难于治愈的重要原因。

二、不遵守“游戏规则”的病人

不遵守“游戏规则”,是说乙肝病人在治疗中没有按照正确的医嘱行事,我行我素,导致病情加重和复发。

故应做到:

稳扎稳打。虽然有些患者应用了抗乙肝病毒药,但是剂量不足,疗程不够,擅自停药,见好就收。要知道,治疗慢性乙肝不可能速战速决,不会在1~2个月内出现奇迹。应用抗病毒药一定要做到稳、准、狠。

“稳”,就是稳扎稳打,不能急躁,疗程必须充分;“准”就是在医师的指导下选准药物,准确掌握好适应证,该用则用,不该用坚决不用;

“狠”就是药物剂量充足,不让病毒有喘息之机,一用到底,不达目的决不罢休,不能打打停停,比如用干扰素治疗慢性乙肝,专家们推荐的每次注射剂量为500万单位,而100万单位就如隔靴搔痒。所有抗病毒药都要用到6个月以上,有的还要应用2~3年,甚至更久。浅尝辄止的用药方法正是乙肝复发的常见原因。

莫滥用药。肝脏是人体的化工厂,许多进入体内的药物都要在肝脏进行代谢、解毒。我们发现不少慢性乙肝病人“病急乱投医”,服了一批又一批中西药物,错误地认为“多服药,其中总会有治肝良药”。有的病人“跟着广告走”,哪个广告说得好,就用哪种药。药滥而多,本来有病的肝脏不堪重负,必然发生损伤。特别是某些“保肝”、“偏方”、“秘方”类药物,安全性大成问题,里面成分复杂,难免造成肝损伤。这样的教训太多了,乙肝治好了,却因滥服清热解毒药、抗风湿药等,转氨酶直线上升,甚至出现黄疸,发生肝衰竭死亡也不是没有。慢性乙肝用药一定要慎重,所谓纯中药制剂也不是没有毒性。

坚决戒酒。不少年轻乙肝病人酒瘾很大,患病后暂时不饮了,稍有好转就又举起了酒杯,好了伤疤忘了痛,结果会断送“大好形势”,重新发病。有的人使用酒做“药引子”,同样会损伤肝细胞。

我们遇到过一些无症状乙肝病毒携带者,就因为常饮酒,使肝炎发作了,转氨酶升高,眼珠发黄。酒精进入人体,会被体内的乙醇脱氢酶氧化为乙醛,肝细胞对乙醛特别敏感,易被其毒害。肝炎病人应记住这样一句话:“要酒,就别要命;要命,就别要酒”。

生活有序。乙肝好转后,不注意休息,结果肝受其害,因为激烈无度地活动,会使肝脏缺血,同时体内产生大量乳酸,由肝代谢,引起肝损害。还有的病人,肝病好转后,非常惧怕复发,不敢有任何活动,整天卧床,吃的又好,结果在乙肝基础上又发生了脂肪肝,病情反复。还有少数青年患者,疾病稳定后,生活不检点,有多个性伴侣。殊不知,一时快乐,可能会带来终生的不快乐。另外,病后忧愁、悲观、失望等心理,往往也会导致疾病复发。

三、趁火打劫的其他病毒

丙肝病毒(HCV)。不少乙肝病人经过千辛万苦的治疗,病情终于有了起色,但没过多久,转氨酶又升上来了,或者经过百般治疗,病情就是不稳定。这时就要警惕是否有HCV趁火打劫了。

临床观察发现,乙肝病人中约有10%混合感染了HCV,这时病情可能加重,治疗也更困难。HCV这个不速之客可能在乙肝治疗过程中偷袭而来,也可能和乙肝病毒同时感染而来。病人则是雪上加霜,治疗时往往发生“按住葫芦起来瓢”的现象,乙肝病毒被抑制,丙肝病毒又大肆复制。发生乙、丙肝混合感染时,病人也不必紧张,用拉米夫定联合干扰素治疗,可收到较好疗效。

丁肝病毒(HDV)。这是一种非常特殊的病毒,它自己本来没有能力独立侵犯人体,必须和乙肝病毒同时或乙肝病毒在先它在后感染人体。HDV一定要依赖乙肝病毒的外壳(HBSAG)来形成自己的外壳,没有HBSAG,HDV没有外壳,很难感染肝细胞。据调查,我国乙肝病毒感染者中有2%~22%感染了HDV。感染了HDV称为丁型肝炎,原来好转的病情会再度加重,有了HDV作乱,重型肝炎病人增加了,肝硬化病人增加了,发展成肝癌者也增加了,治疗难度无疑也增加了。HDV是典型的趁火打劫者,必须重视。

艾滋病毒(HIV)及其他性病。慢性乙肝合并HIV和其他性病后,会使病情复杂化,病程拖延,难于治疗,病情反反复复。

其他疾病。慢性乙肝病程较长,病人的免疫功能失调,容易合并心血管疾病、肾脏病、糖尿病、甲状腺病等,也可感染结核病,这些疾病助纣为虐,增加了治疗难度,这时既要治乙肝,还要兼顾其他疾病。乙肝病毒具有一定的“泛嗜性”,可以侵袭胰腺、肾脏,造成乙肝相关性糖尿病、乙肝相关性肾炎等疾病。

目前的抗乙肝病毒药物都属于抑制病毒复制(繁殖)的,不能彻底将乙肝病毒杀灭,也就不能干干净净地将其从人体铲除。在用药期间,病毒被抑制,老实多了,不复制了,可一旦停用,已被抑制而没死亡的病毒又会东山再起,重新复制,损害肝细胞。有的广告说,能彻底清除乙肝病毒,能把乙肝病毒从肝细胞内“揪”出来再杀掉,这是信口开河,谁也不要相信。

看到这里,患乙肝的朋友一定很悲观,哀叹:“这一辈子算完了!”实际上并不是这样的,只要严格遵循专科医师医嘱,本着系统、正规、长期的应用抗乙肝病毒药物的原则,将乙肝病毒牢牢抑制,使其不再复制,那么,深藏在肝细胞核内的乙肝病毒CCCDNA将逐渐被耗尽,在免疫功能协助下,乙肝病毒也该寿终正寝了。事实上,许多慢性乙肝病人的康复十分理想,为我们提供了宝贵的战胜乙肝的经验,前途充满光明,充满希望。

凶猛险恶的肝病——重型肝炎

病毒性肝炎并不可怕,只有肝炎后肝硬化或者由肝炎演变为肝癌才会引起死亡,但在肝炎中还有一种特殊类型,即重型肝炎,也是“致命杀手”,其致死率高达60%~70%。重型肝炎也曾叫重症肝炎、肝衰竭、黄色肝萎缩,我国的重型肝炎主要是由乙肝病毒(HBV)引起的,占90%以上,由甲肝病毒(HAV)引起者占1%~2%,戊肝病毒(HEV)引起者占2%~3%,丙肝病毒引起者占3%左右,但是肝炎病毒的混合感染更易导致重型肝炎的发生,如HBV与HCV、HBV与HDV的重型感染等。重型肝炎是目前医学家们重要的攻关研究项目。

三种类型重型肝炎:

急性重型肝炎(急重肝)——疾病的一开始很像一般的急性黄疸型肝炎,但来势凶猛急骤,这种病人过去没有肝病史,发病后很快陷入十分危急境地,2周(14天)内出现高度乏力、高度食欲缺乏、高度腹胀和高度黄疸,并可能出现精神、神经症状(肝性脑病)。

亚急性重型肝炎(亚重肝)——与急重肝一样的临床表现,病人过去也没有肝病史,但这种病人在15天~24周内出现上述严重症状,还可能出现腹水(腹水型)或者出现精神、神经症状,乃至昏迷(脑病型)。

慢性重型肝炎(慢重肝)——过去有肝病史,可在慢性肝炎也可以在肝硬化基础上发生,还可能在慢性无症状HBV携带者的基础上发生,病人逐渐出现高度乏力、高度腹胀、高度黄疸及肝性脑病等严重病症表现。我国这一类重型肝炎最为常见。

不管急重肝、亚重肝还是慢重肝,必须符合下面3个条件才能确定诊断:第一,重型肝炎最基本的条件是症状严重,明显的消化道症状,如恶心、呕吐、没有食欲、腹胀等。第二、高度黄疸,指血清胆红素超过正常值上限10倍,胆红素正常值上限为17.1微摩/升,其10倍即171微摩/升,或者胆红素每天上升的速度超过17.1微摩/升,提示黄疸在迅速加深。第三,抽病人血化验“凝血酶原活动度”在40%以下,如果这个化验值在60%以上,就不应该诊断为重型肝炎了。

肝硬化结局必然是肝癌吗?

乙肝肝硬化发生癌变的危险性有多大?目前医学界说法不一,总的说来,患肝硬化的5年中有5%~15%会发生癌变,可见大多数肝硬化是不会癌变的,肝硬化病人大可不必惶惶不可终日。

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