生殖道鳞状上皮内瘤变
上皮内瘤变是一组生殖道鳞状上皮癌前病变的总称。包括：外阴鳞状上皮内瘤变（VIN）、阴道鳞状上皮内瘤变（VAIN）和宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）。目前普遍认为，该类疾病与HPV感染有关。恰当的干预，可以预防癌变的发生。
一、外阴鳞状上皮内瘤变（VIN）
【概述】
VIN较为少见，但发病率有上升和年轻化趋势，有报道认为与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：可以无症状，或无特异性症状。仅表现为瘙痒、烧灼感。
（2）体征：可以仅表现为皮肤粗糙或轻微颜色改变。有时有皮肤破损、溃疡、丘疹、斑点或疣样改变。可以单发病灶，也可以为多发。
2.辅助检查 阴道镜检查下可疑病变处多点取活检，组织病理学确诊。
【鉴别诊断】
部分患者同时存在外阴营养不良、尖锐湿疣。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 保持外阴清洁、干燥。
2.药物治疗原则
（1）药物治疗：VIN1可外用化疗药物。
（2）物理治疗：VIN1也可选择激光治疗。
（3）手术治疗：VIN2、3常选择病灶局部切除或单纯外阴切除。
处方
氟尿嘧啶（5－FU）软膏病灶涂抹。
【注意事项】
1.多数外阴增生性病变均需病理诊断明确后再开始治疗，以防误诊误治。
2.VIN范围确定容易出现偏差，需要仔细检查。
3.手术切除标本应注意切缘。
二、阴道鳞状上皮内瘤变（VAIN）
【概述】
VAIN罕见，研究尚少。多数VIN患者曾有CIN病史，也有两者同时存在。可能与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：多数无症状。个别病人因合并感染，出现白带增多、性交后出血。
（2）体征：多数位于阴道上段，单发或多发。可以没有明显形态学改变，也可以表现为上皮粗糙、微红。
2.辅助检查
（1）细胞学检查。
（2）人乳头瘤病毒（HPV）测定。
（3）阴道镜检查。
（4）病灶活检病理学检查。
【鉴别诊断】
阴道炎、尖锐湿疣。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 阴道冲洗上药，治疗普通菌感染。病灶范围小患者可以激光治疗，40岁以上患者可以考虑手术切除。
2.药物治疗原则
（1）氟尿嘧啶（5－FU）软膏适合于年轻患者，病灶范围广、位置低、多发病灶。
（2）阴道上雌激素适合于雌激素低患者。
处方
（1）处方1∶氟尿嘧啶（5－FU）软膏外用。
（2）处方2：阴道上药：雌激素。
【注意事项】
1.同时检查宫颈除外癌变。
2.定期复查细胞学。
三、宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）
【概述】
CIN的诊断过程一般要遵循“三阶梯”原则（细胞学-阴道镜-组织学）。其中，细胞学常用方法有普通涂片（PaP SmESR）、液基细胞学（LCT）、薄片（TCT），必要时HPV分型检测（杂交捕获2代，HC－2）；阴道镜指示活检部位；宫颈活检病理学检查（部分患者需要颈管诊刮），最后确诊。CIN分3级，CIN3包括重度不典型增生和原位癌。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：可无症状或白带稍多，部分患者以接触性出血就诊。
（2）体征：肉眼观察宫颈可以正常，或慢性炎症表现。
2.辅助检查
（1）细胞学检查：筛查方法。多数CIN表现为鳞状上皮异形性（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）或高度鳞状上皮内病变（HSIL）。
（2）HPV测定：细胞学检查阳性者，需HC－2HPV分型测定。
（3）阴道镜检查：细胞学阳性者，进一步需要阴道镜检查，显示病变部位。
（4）宫颈活检（必要时颈管诊刮）：明确诊断。受到宫颈解剖结构、阴道镜检查技术等影响，有时不能准确显示病变程度。
（5）LEEP：显示病变程度的准确率高于阴道镜下活检。常用于CIN2和部分CIN3患者。LEEP具有诊断兼治疗作用，但受病变面积和深度的限制。
（6）宫颈冷刀锥切：能准确显示病变程度。兼有诊断和治疗作用。常用于CIN3，不适合LEEP治疗者和可疑早期浸润癌者。
【鉴别诊断】
1.慢性宫颈炎 有白带增多、接触性出血和宫颈局部改变，细胞学检查阴性。
2.宫颈浸润癌 内生型宫颈癌和部分早期宫颈癌临床表现不明显，容易误诊。严格“三阶梯”诊断步骤和合格的诊断技术可以鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）CIN1： ①随访观察：60％以上CIN1可以自然逆转。在诊断CIN1后6个月和12个月复查细胞学，或在12个月后进行HPV检查。在随访过程中如发现ASC以上病变或者HPV阳性，进行阴道镜检查。
②积极治疗：物理治疗，冷冻、激光、电凝治疗。
LEEP治疗，兼有诊断作用，部分CIN1患者存在更高级病变。
（2）CIN2：①同CIN1积极治疗。②冷刀锥切：适合于病变范围大、深入宫颈管或宫颈解剖结构异常者。
（3）CIN3：①LEEP治疗：兼有诊断作用，部分CIN1患者存在更高级病变。②冷刀锥切：适合于病变范围大、深入宫颈管或宫颈解剖结构异常者。③子宫切除：适合于无生育要求的中老年患者、合并良性子宫疾病、原位癌累腺或锥切切缘阳性者。
2.药物治疗原则 多数患者合并有不同程度的宫颈和阴道感染。
（1）目前尚无药物能直接消除HPV病毒。
（2）普通细菌或滴虫感染多选择甲硝唑阴道上药。
（3）念珠菌感染多选择达克宁栓阴道上药。
（4）少数合并性传播疾病。
处方
（1）术前
①处方1：甲硝唑泡腾片每晚1枚，阴道上药，3～5D。
②处方2：甲硝唑片每晚400mG，阴道上药，3～5D。
③处方3：左氧氟沙星600mG，静脉滴注；甲硝唑G250ml，静脉滴注，术前半小时。
（2）术后：左氧氟沙星600mG，静脉滴注，每日1次，2D；甲硝唑G250ml，静脉滴注，每日2次，2D。
【注意事项】
1.HPV感染1年内有70％被清除，2年内90％被清除。所以，HPV检测阳性者，易在6～12个月时复查，过早复查没有什么意义。
2.HPV阳性的细胞学阴性患者，可以6～12个月复查细胞学。
3.物理治疗深度不易控制，没有组织标本，适合病变范围小、诊断明确患者。
4.LEEP治疗受病变范围和深度的限制，但有组织标本，可以明确有无残留病灶。
5.冷刀锥切需住院治疗，出血等合并症率相对较高。
外阴癌
【概述】
外阴癌比较少见（约占妇科恶性肿瘤的4％～5％），多数（约90％）为鳞癌，好发年龄在60～70岁。可能与HPV感染有关。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：多数病人有外阴瘙痒，也有因出血就诊者。
（2）体征：外阴肿物或溃疡。
2.辅助检查 病变部位活检病理检查。
【鉴别诊断】
外阴营养不良 对于增生型外阴病变者，外阴活检可明确诊断。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 以手术治疗为主，必要时术后辅助放射治疗。
术式包括广泛性外阴切除和双侧腹股沟淋巴结清扫。部分早期、病变范围小者可以适当缩小范围。
2.药物治疗原则 妇科围手术期用药原则，手术前30mIn至2H用药，手术时间超过3H术中重复使用一次，用药后48H停药。
（1）处方1：青霉素或红霉素甲硝唑联合方案：
青霉素每日480万U静滴，分3～4次加入少量液体中作间歇快速滴注；
红霉素每日1～2G，分3～4次静滴；
甲硝唑葡萄糖注射液250ml（内含甲硝唑500mG），静注，每12H1次。
（2）处方2：患者对头孢菌素类过敏史可用克林霉素。
克林霉素600mG，静注，每12H1次。
（3）处方3：第一、二代头孢菌素。
头孢唑钠0.5～1G，静注，每6～8H1次；
头孢西丁钠1～2G，静注，每12H1次；
头孢呋辛钠0.75～1.5G，静注或肌注，每日2次。
（4）处方4：第三代头孢菌素与甲硝唑联合方案：
头孢曲松钠1G，静注，每日1～2次；
头孢噻肟钠0.5～1G，静注，每6～12H1次。
【注意事项】
多数外阴癌患者年龄大、合并症多，适当选择手术范围，避免手术并发症。
阴道癌
【概述】
阴道癌少见（占妇科恶性肿瘤的2％），多发生在绝经后，鳞癌为主。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：阴道分泌物增多，阴道出血。
（2）体征：阴道壁肿物或溃疡，阴道弹性下降。
2.辅助检查 活检病理检查。
【鉴别诊断】
宫颈癌 阴道鳞癌与宫颈鳞癌在镜下细胞形态一致，当阴道癌侵犯到宫颈时，与宫颈癌很难鉴别，原则上按照宫颈癌处理。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 早期、阴道上1／3病变多采取手术方式治疗，晚期和阴道下1／3病变多采取放射治疗。
2.药物治疗原则 妇科围术期用药原则，同外阴癌手术预防用药。
【注意事项】
阴道癌侵犯到宫颈者，应按宫颈癌处理。
宫颈癌
【概述】
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球妇女恶性肿瘤中居第二位。据世界卫生组织（WHO）报道，每年大约有50万宫颈癌新发病例，其中80％的病例发生在发展中国家。我国每年新发病例13.15万，约占世界宫颈癌新发病例的28.8％，为我国妇女恶性肿瘤第一位。宫颈癌的治疗目前以手术、放疗、化疗等综合治疗为主。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：早期宫颈癌患者常无明显症状。
①阴道流血：常为接触性出血。早期时流血量一般较少，晚期患者可表现为多量出血，甚至大出血。育龄患者可能仅表现为经期延长，周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现绝经后出血等。
②白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有表现为黏液者，可有腥臭。晚期时伴继发感染，白带呈脓性伴恶臭。
③晚期患者根据病灶范围、累及的脏器而出现一系列继发性症状。癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。
④疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭等。
（2）体征
①宫颈：早期光滑或呈糜烂状。随着疾病的进展，病变呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成。颈管型病变（多见于老年患者）可形成桶状宫颈，而宫颈表面可光滑或轻度糜烂，癌灶不可见。病变表面可有灰色坏死组织，合并感染者表面可见脓苔。
②宫体：一般正常大小，若被癌灶侵犯子宫可能增大、固定。
③宫旁组织：癌肿浸润主韧带、骶韧带，可使其增厚，呈结节状、变硬、不规则、弹性下降，甚至与盆壁固定。
④阴道及穹隆：癌灶侵犯穹隆、阴道时，肉眼可见癌灶、组织增厚、质硬、弹性降低等。
⑤膀胱和直肠：病变侵犯膀胱、直肠后，膀胱镜或直肠镜下可见局部黏膜突起、结节、乳头，甚至溃疡。
2.辅助检查 同宫颈鳞状上皮内瘤变。
【鉴别诊断】
1.宫颈息肉 舌状，质软。
2.黏膜下肌瘤 球状，质硬，表面光滑。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 应根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗适用于各期患者，手术适合于Ⅰa期～Ⅱa期。
（1）手术治疗
Ⅰa1期：采用筋膜外全子宫切除术，卵巢正常者，应予保留。
Ⅰa2期：次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。
ⅠB～Ⅱa期：采用广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保留。
（2）放射治疗：可用于子宫颈癌各期的治疗，但主要用于中、晚期子宫颈癌的治疗。宫颈癌的放射治疗包括腔内放射治疗和体外放射治疗两部分，二者相辅相成达到理想的剂量分布。目前普遍认为：同步放化疗可以有效提高中、晚期患者的生存率。多采取顺铂（或加用其他药物联合）治疗。
2.药物治疗原则 常用化学药物，单一有效药物有顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、环磷酰胺（CTX）、异环鳞酰胺（IFO）、氟尿嘧啶（5－FU）、博来霉素（BLM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、他莫昔芬（T）、紫杉醇类等，其中以顺铂效果较好。单一用药有效率较低，一般采用联合化疗。给药途径主要有静注和动脉插管化疗两种方式。
处方
（1）动脉内插管化疗或介入化疗（IntERvEntIonal CHEmotHERaPY）常用于ⅠB2～ⅡB期术前控制病变范围的治疗，用于少数晚期或盆腔复发患者。常用化疗方案：
①DDP＋BLM方案：DDP60mG／m2＋BLM30mG／m2双侧动脉注入。
②DDP＋5－FU方案：DDP60mG／m2＋5－FU1500mG／m2双侧动脉注入。
③DDP＋MMC方案：DDP60mG／m2＋MMC10mG／m2双侧动脉注入。
（2）静脉化疗：常用于新辅助化疗、复发或未控病例。
（3）同步放化疗
