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第1章 妇科感染性疾病(1)

外阴阴道炎

外阴炎和阴道炎是妇产科临床最常见的疾病之一。因为外阴部暴露于外,又与尿道、阴道、肛门毗邻,局部湿润,细菌容易孳生繁殖,并与外界接触较多,易受各种物理及化学刺激,因此外阴易发生炎症,且可与阴道炎同时存在。外阴炎、阴道炎由多种原因致病,外阴接触性炎症、前庭大腺脓肿和前庭大腺囊肿、滴虫阴道炎、真菌性外阴阴道炎、细菌性阴道病、老年性和幼女阴道炎等是其代表性疾病。

一、外阴接触性炎症

【概述】

外阴接触性皮炎是妇科炎症的一种,是由于外阴部皮肤接触刺激性物质或过敏物质而发生的炎症。如接触了较强的酸碱类消毒药、阴道冲洗药、一些染色衣物以及青霉素和其他过敏性药物等,均可发生外阴部的炎症。多数急性发作,如反复接触,可演变成慢性。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:外阴部接触一些刺激性物质后在接触部位感觉灼热、疼痛、瘙痒。

(2)体征:局部出现皮肤潮红、皮疹、水疱,重者可发生坏死及溃疡;过敏性皮炎发生在接触过敏物质的部位。

2.辅助检查 如合并感染可做外阴分泌物病原体检查。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 须尽快除去病因,避免用刺激性物质如肥皂,避免搔抓等。

2.药物治疗原则 局部用生理盐水洗涤或用3%硼酸溶液冷敷,对过敏性皮炎症状严重者可通过服用抗过敏药物,合并感染者据病原体检查结果选择敏感的抗生素。

处方

(1)处方1:局部用药

温开水或生理盐水坐浴,每日2次,7D;或3%硼酸溶液冷敷,每日2次,7D。

红霉素软膏涂抹,每日2次,7D。

(2)处方2:抗过敏治疗

苯海拉明40mG,肌注;立即给予或氯苯那敏(扑尔敏)4~8mG,每日3次,口服;或阿司咪唑(息斯敏)10mG,每日1次,口服。

维生素C100~200mG,每日3次,口服。

(3)处方3:皮损广泛而严重时

可配合使用泼尼松10~20mG,每日3次,口服;或地塞米松10~20mG,加入5%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日1次。

【注意事项】

应详细询问病史,寻找病因。如果病因去除不彻底,容易复发转为慢性或难治性疾病。

二、婴幼儿外阴炎

【概述】

婴幼儿性器官处于“安静期”,子宫呈幼稚型,外阴、阴道皮肤黏膜较薄且无弹性,阴道细长,卵巢小而狭长,尚未发育,基本上不分泌激素,因而该年龄段感染性疾病多发。婴幼儿外阴阴道炎也是儿科的常见病,症状多样及自身认知能力尚未健全,常得不到及时诊断和治疗。加上幼女免疫功能及卵巢功能发育不全,外阴皮肤菲薄,阴道与尿道和肛门邻近,缺乏外阴自净能力,受多种原因刺激(尿液、汗液、粪便等)易发生炎症。引起婴幼儿外阴感染的病原体主要是细菌,占64.5%。常见的细菌依次为流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、淋球菌。其他致病因素包括不注意会阴卫生、蛲虫、异物和其他非细菌,如念珠菌、滴虫感染等。传播方式多为母体携带病原体传染,幼儿园中衣物混杂或盆浴互相传染以及自身大便污染或外阴不洁等。其特点是阴道分泌物增加及外阴瘙痒。由于致病菌及病因不同,分泌物的特点、性质及瘙痒的程度也会不同。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:主要症状为外阴红肿、瘙痒、阴道分泌物增多。阴唇粘连者可出现排尿时哭闹、尿流变细、改变方向。

(2)体征:外阴、前庭红肿,黏液脓性白带或见分泌物自阴道溢出。严重者因皮肤破溃形成溃疡,部分造成阴唇粘连。

2.辅助检查 阴道分泌物检查病原体:用生理盐水清洗外阴,然后用无菌棉拭子擦取阴道分泌物置于生理盐水中,悬滴法或细菌培养寻找病原体。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 每日用温水清洗外阴,勤换内裤,不与他人混用个人卫生用品,不与父母同床,避免交叉感染。

2.药物治疗原则 据病原体检查结果选择敏感的抗生素。

3.手术治疗 如阴唇粘连者可行手术治疗。

处方

(1)处方1:局部用药

1∶5000高锰酸钾液坐浴,每日2次,7D;红霉素软膏涂抹,每日2次,7D。

(2)处方2:阴唇粘连手术前后用药

妊马雌酮(倍美力)软膏,每日2次,连续2~8周;1∶5000高锰酸钾液坐浴,每日1次,7D;红霉素眼膏涂分离面,每日1次,7D。

(3)处方3:针对肠道蛲虫

噻嘧啶30mG/KG,顿服。或用抗蛲灵肛用软膏(含噻嘧啶3%)。

睡前洗净外阴及肛周,挤出软膏少许涂于肛门周围,再将塑料注入管插入肛门1Cm挤出软膏1G,连续用药7D。或甲苯达唑100mG,顿服。

【注意事项】

应详细询问病史,分泌物多少、性状、有无特殊因素,如患者的卫生情况等。根据药敏试验选择抗生素是治疗儿童外阴阴道炎、防止反复发作的关键。

三、前庭大腺囊肿和前庭大腺脓肿

【概述】

前庭大腺位于女性外阴两侧大阴唇下1/3深部,腺管开口于小阴唇与处女膜之间的沟内,性兴奋时分泌黏液起润滑作用。因其解剂部位特殊,在性交、分娩、月经期可因卫生不良或损伤而感染病原体,引起炎症。炎症急性发作时首先侵犯腺管,导致前庭大腺导管炎,腺管开口肿胀、阻塞,使脓液不能外流而积存,造成前庭大腺脓肿。脓肿消退后,脓液逐渐转为清液形成囊肿。各种原因的外阴局部损伤,造成腺管阻塞,分泌物排出不畅,也可形成囊肿。多为混合感染,常见的病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌及肠球菌。随着性传播疾病发病率的增高,淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为本病常见病原体。本病多见于育龄女。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:前庭大腺脓肿多为单侧,急性期表现为小阴唇下部发红、肿胀、伴有局部疼痛。炎症波及深部,脓肿形成后疼痛加剧。前庭大腺囊肿表现为外阴异物感或性交不适,也可继发感染形成脓肿反复发作。

(2)体征:前庭大腺脓肿可见局部皮肤红肿、发热、压痛、可触及波动感,直径可达3~6Cm。部分患者可出现发热等全身症状,腹股沟淋巴结可出现不同程度的增大。当脓肿内压力增大时,表面皮肤变薄,脓肿自行破溃。若破孔大,可自行引流,炎症较快消退而痊愈;若破孔小,引流不畅则炎症不退可反复发作。前庭大腺囊肿检查可见单侧或双侧椭圆形囊肿。

2.辅助检查 阴道分泌物检查可检测病原体。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 先针对病原体进行治疗,除去病因。

2.药物治疗原则 前庭大腺炎用敏感抗生素全身用药抗感染治疗;早期也可选用清热解毒中药局部热敷或坐浴;术后4D会阴坐浴至炎症消退。

3.手术治疗 前庭大腺脓肿形成应及时切开引流。前庭大腺囊肿则行囊肿造口术以保持前庭大腺的功能。

处方

(1)处方1:抗感染治疗

罗红霉素150mG,每日2次,3D,口服;

替硝唑1G,每日1次,3D。

(2)处方2:会阴坐浴

丽泽洗剂10ml,每日2次,会阴坐浴,每次20mIn;

甘霖洗剂10ml,每日2次,会阴坐浴,每次20mIn。

【注意事项】

1.术后4D会阴伤口拆线。

2.术后4D伤口拆线后会阴坐浴至炎症消退。

3.禁性生活1个月。

阴道炎症

一、滴虫阴道炎

【概述】滴虫阴道炎是由于阴道毛滴虫感染引起。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:表现为阴道分泌物增多(呈泡沫样)、外阴瘙痒和外阴、阴道口灼热感。

(2)体征:外阴、阴道口充血,阴道黏膜有散在的红斑。阴道内可见黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物,常呈泡沫状。

2.辅助检查

(1)悬滴法镜检:阴道分泌物中可找到阴道毛滴虫,敏感性仅为60%~70%。

(2)滴虫培养:悬滴法结果阴性而临床可疑时可进一步做滴虫培养。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 注意卫生,勤换内裤,用过的内裤、盆及毛巾均用开水烫洗。

2.药物治疗原则 硝基咪唑类药物是美国食品药品管理局(FDA)批准的用于治疗滴虫阴道炎的药物,包括口服、肠道外两种给药途径。随机临床试验显示,推荐的甲硝唑方案对滴虫阴道炎的治愈率为90%~95%,推荐的替硝唑方案对滴虫阴道炎的治愈率为86%~100%。对性伴侣治疗增加治愈率。不能耐受者口服或不适宜全身用药可选择局部用药,局部用药有效率≤50%。

处方

(1)处方1:推荐方案

甲硝唑2G,单次口服。

(2)处方2:可选方案

甲硝唑0.2G,每日1次,7D。

(3)处方3:局部用药

甲硝唑阴道泡腾片0.2G,每日4次,7D。

【注意事项】

1.性伴侣应同时治疗,治疗期间禁止性生活。2.治疗后需随访至症状消失。症状持续存在者治疗后1周复查,初次治疗失败者可增加药量及疗程,仍可重复用甲硝唑0.2G,每日1次,7D。

3.有关甲硝唑致癌及妊娠期使用有争议。美国食品药品管理局(FDA)认为甲硝唑对人类致癌风险很低,FDA将其列为B类。国内药物手册等仍将甲硝唑列为禁用。

4.妊娠期滴虫阴道炎可致胎膜早破、早产等。

二、念珠菌阴道炎

【概述】

外阴阴道念珠菌病(vulvovaGInal CanDIDIaSIS,VVC)又称真菌阴道炎、阴道酵母菌传染病等,是由念珠菌感染引起的外阴阴道炎症,是最常见的妇女外阴炎症之一。外阴阴道假丝酵母病是常见的外阴炎症,常与阴道假性酵母菌时存在,两者合称为外阴阴道假丝酵母菌病。据统计,约70%的妇女一生中至少患过一次VVC,妊娠妇女VVC的发病率高于非妊娠妇女。80%~90%的起病菌是白色假丝酵母菌,少数可由光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌或热带假丝酵母菌引起。近年来非白色假性酵母感染不断增加,因其对很多抗真菌药不敏感而呈现难治性,白假丝酵母菌为条件致病菌,10%~20%非妊娠妇女及30%妊娠妇女阴道中有假丝酵母菌繁殖活跃而致病。

临床研究表明,菌种鉴定仅适用于少数治疗无效病人,并证明复发相关因素主要为性行为,尤其是手淫、舔阴等。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:以外阴顽固性瘙痒、灼痛,伴有尿痛、性交痛为主要特征。阴道分泌物增多,白色豆渣样。

(2)体征:外阴潮红、水肿,可见抓痕或皲裂。小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物,擦除后可见阴道黏膜红肿,急性期可见糜烂面。阴道内可见白色黏稠豆腐渣样或凝液状分泌物增多。

2.辅助检查

(1)阴道PH变化不明显,通常在4.0~4.5。

(2)生理盐水悬滴法:在显微镜可见假菌丝。悬滴法是目前临床上常用的检测方法,该法不染色,操作简便快速。但由于阴道分泌物涂片有大量的上皮细胞和正常菌群的微生物,合并感染时还有大量的脓细胞,容易造成假阴性,灵敏度比较低,认为是40%~60%。

(3)10%KOH悬滴法:在显微镜下找芽胞和假菌丝,阳性率为70%。

(4)革兰染色:显微镜下见到芽胞及假菌丝,阳性率可达80%。

(5)真菌培养法:阳性率更高。可确定敏感的抗真菌药物,但需要2~3D的时间才能确诊,可用于难治性或复发性念珠菌阴道炎。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 祛除诱因,若有糖尿病应积极治疗及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇。换内裤,用过的内裤、盆及毛巾均用开水烫洗。必须夫妇同时治疗。

2.药物治疗原则 无症状带菌者一般无须治疗。对有症状和体征,10%KOH湿片(+)者应接受治疗。一般念珠菌阴道炎以短期局部应用抗真菌药物(软膏等外用剂、阴道栓剂)为主。如局部用药效果差,或因未婚不能接受阴道上药者可选用全身用药。难治及复发病例可选用全身用药,同时局部用药。局部用药咪唑类比制霉菌素更有效,它可使80%~90%患者症状缓解,且湿片培养(-)。

处方

(1)处方1:局部用药

硝酸咪康唑栓,200mG,每日1次,7D,阴道上药;或硝酸咪康唑栓,400mG,每日1次,3D,阴道上药;或硝酸咪康唑栓,1200mG,每日1次,1D,阴道上药。

(2)处方2:局部用药

克霉唑阴道片,500mG,每日1次,1D,阴道上药。

(3)处方3:全身用药

伊曲康唑200mG,每日1次,3~5D,口服;

氟康唑150mG,1次顿服。

【注意事项】

1.首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。

2.考虑到药物对胚胎、胎儿及婴儿的影响,孕期、哺乳期用药尤为慎重。目前按FDA的规定,克霉唑属B级,咪康唑属C级,氟康唑孕期禁用。

3.一般不推荐性伴侣治疗,当男性伴侣有症状时应进行假丝酵母菌检查及治疗。反复感染者性伴侣应考虑治疗。少数男性有龟头炎、红斑、瘙痒等,抗真菌治疗可缓解。

4.对于顽固性病例应积极寻找有无应用雌激素、抗生素或免疫抑制药的历史,并查血糖以除外糖尿病。

5.非处方药(OTC)治疗后阴道炎症状仍持续存在或2个月内症状反复者,应去医院诊治。此类药物滥用或使用不当常见,还可引起合并感染而延误治疗。

6.复杂的复发性外阴阴道念珠菌病(念珠菌性阴道炎反复发作,每年发作>4次以上)需要局部或口服咪唑类药物10~14D。

7.对反复发作的病例宜全身及局部联用,或局部选用药效持续时间长、作用快的药物,每周巩固治疗为宜。

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