二、临床表现与诊断要点
1.腹部外伤史尤其腹中部损伤更易造成小肠穿孔。部分儿童在外惹事致腹部闭合性损伤，由于不敢或不能告诉家长，或轻微损伤没有出现的明显症状时，有否认外伤史的可能。
2.症状腹痛和呕吐是常见症状，如伤后出现持续性腹痛，不断进行性加重，疼痛位于腹的中部。早期常伴有呕吐，因为肠管有伤口气体进入腹腔，患儿肛门不排气。
3.非穿孔性损伤由于腹壁软而一般不易发现伤痕（如脚踢、坠落等），往往在检查时发现腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音消失等腹膜炎征象。
4.腹部X线透视可见横膈下游离气体、气腹。做腹腔穿刺，可抽出肠液可以确诊。
三、治疗方法
1.如有小肠自腹壁伤口内脱出，一般不应将其还纳入内，可上敷消毒盐水湿纱布，在上面扣一消毒小碗，或拨打120急救中心，或送当地医院处理（因为要找出脱出肠管上的伤口），清洗消毒缝合肠管上的伤口后才能还纳入腹。脱出肠管过多，会使腹压进一步降低，可致休克。
如发生肠管嵌顿绞窄者，肠管颜色变青紫时可能会出现肠坏死。此时则尽可能将其还纳入腹，找出肠管伤口或腹腔污染则在保全肠管（不致于做肠段切除）后另做处理。
2.剖腹探查。一旦有腹膜炎征象时，或高度疑似肠穿孔（闭合性）时，应立即做剖腹探查手术。
手术方法如下：
①小肠穿孔缝合术。对穿孔不太大者，可予以修补缝合处理，一般多用细丝线、小圆针横向全层缝合，然后浆肌层间断缝合。如穿孔很小，可做荷包缝合即可。
②肠管切除吻合术。如在一段肠管内多处穿孔，或伤口很大，或完全断离，或肠系膜损伤致肠管缺血坏死者，可做端对端或端对侧吻合术。手术前后放置胃肠减压管，排便后才可取出。
3.小肠造口术。现已少做并渐被淘汰，但在特殊情况下视需要而定。
第四节儿童外伤性结肠损伤
结肠（也称大肠）是消化管的末端，长约1.5m。小肠和结肠交界处称盲肠，在回盲部有阑尾。结肠分升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠。食物中营养经小肠吸收之后进入结肠，在此停留时间最长，把水分经结肠再吸收之后，成形状的残渣就是大便，经直肠到肛门再排出体外。
一、损伤原因与特点
基本与以上原因相同。结肠壁较小肠薄，血液供给和愈合力均较小肠差。其内容物感染性极强，故结肠损伤后感染率较小肠损伤后感染率高和危害性更大、更多。此外，升结肠和降结肠的位置相对比较固定，而且少部分在腹膜外。如在腹膜外部分受损伤时，腹膜炎症状特别是腹膜刺激征更不明显，易被忽略而造成严重的腹膜后感染。结肠内容物流入腹膜腔后，可很快引起局限性或弥漫性腹膜炎。少数患儿感染局限后形成局限性脓肿，切开引流后易形成粪瘘，常常二次手术才能愈合。
二、临床表现与诊断要点
1.有腹部外伤史。
2.腹痛于受伤后立即出现，以伤口所在位最为明显。
3.腹部体征主要有腹膜刺激征伴有明显腹胀，不排气，不排大便。
4.如乙状结肠或直肠受损伤时，可在肛门内拭血性粪便。
三、治疗方法
治疗有别于小肠损伤，由于结肠内细菌种类繁多，致病性极强，其粪便已成形状而且较硬，不像小肠内容物呈乳糜状，经修补、吻合、清洗后即可。吻合后如果结肠内的硬性物不能排出时，肠管可变形或胀气，可造成肠吻合口瘘等，不仅不能一期愈合，还可引起严重并发症。
1.一旦出现腹膜刺激征，应尽早手术治疗。
2.按受损部位做剖腹探查切开，如穿孔伤口不大，进行缝合修补。并在其近侧结肠或盲肠做造口术，如穿孔很小局部血液情况良好，缝合牢固无误时，也可不做造口术（结肠造口可于大便通畅后再行造口关闭术，重点是预防吻合口瘘）。
3.损伤比较严重，穿孔伤口较大，经缝合和造口术不能达到治疗目的者，可将部分结肠切除后吻合，然后再在其近侧结肠或盲肠做造口术。
4.损伤极其严重范围较大，而且肠壁生活能力又不能肯定者，可将损伤的结肠外置造口，不能做一期切除，术后胃肠减压管和腹腔引流必不可少。
5.手术后支持疗法，抗感染等，同其他急腹症术后处理。
第五节儿童外伤性肾脏损伤
肾脏位于腹腔后上部，相当于第11胸椎和第3腰椎的两旁。左右各1个，形状很像蚕豆形。14～17岁未成年人的每个肾平均长约11.5Cm，宽约5.5Cm厚3～4Cm，平均重量为120～150G，男性略大于女性。
肾脏不仅是排泄器官，它对调节体液和维持电解质平衡也起着重要作用。由于肾脏的解剖特点很容易受到外部损伤，严重肾损伤可引起肾衰竭与尿毒症而危及生命。
一、儿童肾损伤发生原因
儿童肾损伤多见，造成肾损伤的原因很多，诸如交通意外伤中的机动车挤压（碾轧）伤，直接肾暴力，如脚踢、棒打、摔伤、高处坠落、锐器刺伤等，造成开放性、闭合性挫裂伤、穿透伤、破裂伤等。肾损伤还可能与胸外伤、腹外伤等联合发生。偶因体外震波碎石术也可导致医源性肾挫裂伤。
肾损伤轻者造成挫伤，如损伤较重时可发生肾部分裂伤或全肾裂伤，肾蒂部血管集中，如外伤致血管断裂时，能引起大量出血。肾裂伤后可引起尿外渗，导致肾周围组织的尿性蜂窝织炎，继发感染可引起败血症或肾周围脓肿等。肾包膜下裂伤可引起肾包膜下积血而压迫致肾萎缩，使损伤的肾失去生理功能而由健侧肾脏进行代偿。
二、临床表现和诊断要点
1.腰部（后背脊椎两旁的双侧肾区）及腹部外伤史，少数见于胸部、臀部外伤者。但极少数孩子在外生事怕家长惩罚而隐瞒受伤经过。
2.大多数患儿肾损伤后有明显的肾绞痛或出现不同程度的休克表现，休克多由于疼痛和出血所引起。也见于脊神经丛受损伤而使休克加重或肠麻痹性梗阻表现等。
3.出现肉眼血尿，尿中混有血条、血丝或全程血尿。轻度肾损伤时，可无肉眼血尿，只在显微镜下见有红细胞（也称镜下血尿）。严重的肾蒂部血管破裂者，会引起大量出血，如输尿管断裂者，不仅可见血尿还可继发感染。如肾被膜下出血时有血尿或不出现血尿。
4.腰痛、腹痛和腹胀，并有明显压痛和腹肌紧张。如脊神经丛受损时，可出现麻痹性肠梗阻和肠胀气、恶心、呕吐、不排气、不排便等，如有尿外渗时，肾周围胀痛更明显或可发热等。
5.肾外伤伴有后腹膜破裂时，出血和尿外渗会进入（随裂口处）腹膜腔内，可引起腹膜炎而出现腹膜刺激征。无腹膜破裂则造成腹膜后血肿，也可出现脊神经丛压迫征，如腹胀、不排气、不大便、恶心、呕吐或伴发热等（发热可能与尿外渗有关）。
6.患侧局部肿胀并可触及边界不清的肿块。
7.如为开放性肾损伤，可见创伤口（创口），并可见尿液从内流出。
8.根据临床表现及体征诊断并不困难，为更进一步明确伤情，应做彩色B超，X线肾造影，单侧肾功能或CT、磁共振检查，更进一步了解患侧肾脏情况。
三、治疗方法
1.闭合性肾损伤如出血不严重，可先用药物治疗。因多数患儿肾挫伤可经非手术治疗而痊愈，故不急于手术。此时应绝对卧床休息、止血、抗休克、镇静、止痛和抗感染治疗等。在非手术治疗期间以B型彩超动态观察病情变化，特别是包膜下血肿的形态、大小等局部情况，结合血尿的检查，经24～48H后，如肾包膜下血肿逐渐增大、血尿减轻，可在影像学的协助下，在后背肾区经皮直接穿刺抽吸积血。如血肿继续扩大，尿血不止时则考虑被膜切开排血并做肾修补术。
2.无论闭合性或开放性肾损伤时，出血严重又经输血等抗休克治疗仍不能好转时，应及早手术治疗。
3.尿外渗或尿外流者，均应考虑手术治疗。
4.开放性肾损伤，必须进行清创术。在清创时检查肾脏，注意肾实质、肾盂、输尿管上段创伤情况，了解肾蒂和肾脏联系情况，若肾蒂处有血管断裂，找出断端进行吻合或双重结扎。
5.肾损伤手术治疗适应证：
①肾脏开放性贯通性损伤，须紧急手术治疗，这样做还可避免开放性肾损伤的远期并发症；
②肾损伤后伴发休克，经输血、输液等抗休克无好转，则表示肾的损伤伤情严重，须在抢救休克的同时做急症手术；
③反复的大量血尿，血红蛋白和红细胞计数持续下降；
④伤侧肾包膜下血肿继续增大，尿外渗继续发展，且有发热等感染的体征者；
⑤肾损伤合并腹腔内其他脏器损伤时，须手术探查者。
6.常用手术方法：
①肾周围引流术适用于尿、血外渗，形成感染或贯通性损伤并有异物和感染时；
②肾修补缝合或部分切除术适用于肾撕裂伤；
③肠线编织包裹术。适用于单肾损伤且碎裂的肾，经过整复还须尽可能保留该肾时，用可吸收肠线或其他可吸收膜类，将其包裹成形，固定原处（术中查无血管等断裂者）；
④闭合性腹内脏器损伤合并肾损伤，做剖腹探查时，应根据伤肾伤情轻重决定是否同时切开后腹膜探查伤肾。如血尿很轻微，肾区血肿不明显，则不需手术探查，因为肾固有筋膜（肾包膜、肾被膜均为固有筋膜）有包裹压迫止血的作用，切开后腹膜探肾可能会引起再度出血；
⑤肾切除术适用于各种方法无法补救，确确实实碎裂得无可挽救的地步，或者肾蒂处严重损伤，做血管撕裂修补，吻合或双重结扎，肾脏难以保留的情况下，健侧肾完好。为挽救生命和对小儿将来着想，切忌把肾蒂一扎。从儿童长远考虑，能保全时尽一切可能保全和挽救伤肾。
7.常见并发症有：肾周围脓肿、脓肾、继发性肾盂肾炎、尿瘘、输尿管狭窄、肾萎缩、结石、肾实质囊性变、肾性高血压和肾钙化等，但发生率并不高。较重的肾损伤，远期可能影响肾功能。因此非手术治疗肾损伤的儿童，应经常进行复查，以便及时发现，如做单肾功能检查、B型彩超、CT、MRI综合评价，早期处理并发症。单纯性肾损伤预后较佳，有严重的合并伤者，可做出早期并发症评估，进行应对性处理或可不致于危及生命。
8.手术后处理：基本上同急腹症术后处理，同时采用泌尿外科手术后护理特点进行处理。
