（二）蛛网膜下腔出血
是脑内出血穿透软脑膜，脑室膜血液进入蛛网膜下隙，脑膜刺激征明显，头痛、呕吐（喷射状）、烦躁不安、颈项强直、角弓反张，许多病理反射可呈阳性。CT、MRI、脑脊液检查可明确诊断。
（三）硬膜下出血（血肿）
大些的患儿可出现典型的“中间清醒期”，即昏迷－清醒－再昏迷。部分患儿中间清醒期短暂，一般在24H左右，特别严重者也可无中间清醒期而直接进入深昏迷。
（四）急性硬膜外血肿与头皮血肿
婴幼儿意识障碍不明显，仅见于呕吐和烦躁不安，因为不能用语言反映头痛等症状，严重患儿可见有偏瘫（为对侧偏瘫），可缺乏中间清醒期而直接进入昏迷状态。儿童及未成年人发生的硬膜外血肿，可参见本章第一节。
婴幼儿时由于脑膜血管细小，未在颅内板形成压迹，硬脑膜与颅骨黏着紧密，因而外伤引起脑膜外血肿的概率相对较少。X线，特别是做CT、MRI检出率较高，并且能把出血（或血肿）的部位、体积等诊断明确。
另有极少数儿童，头部受了外伤，颅内少量或慢性出血，当时无任何症状，一段时间后表现出神经系统症状和体征时，家长应引起重视。此时应详细询问外伤史，结合临床症状，应到医院尽快做CT、MRI检查，否则可引起不良后果。
三、治疗方法
儿童外伤致脑出血，除蛛网膜下腔出血行内科保守治疗有一定效果之外，其他如脑出血、脑室内出血、硬脑膜下血肿或硬膜外血肿多采用外科手术治疗。如在影像学的协助与引导下，做立体定向体外抽吸术、颅骨骨瓣去除减压术、经囟门硬膜下穿刺术和颅内血肿清除术等。其他内科治疗基本同脑挫裂伤。
第七节儿童颅脑外伤后脑瘫
婴幼儿期脑瘫比较少见，多见于产前或生产期的新生儿，全称为小儿脑性瘫痪。由多种原因引起，包括脑损伤或发育障碍所引起的非进行性的中枢性运动功能障碍，是小儿最常见的致残性疾病之一。
一、脑瘫儿发生因素与发病机制
脑瘫儿常伴有癫，智力低下，发育迟缓，感觉、语言、性格、行为异常等。近年来有学者指出，脑瘫患儿的症状和体征，经过一定的时间后，绝大多数有所改善（向好处转变），极少数停滞于原状态或病变有所进展（向坏处转变）。近年来由于优生优育，孕期注意用药安全及禁止近亲婚姻等，及产科技术的不断提高，引起脑瘫的重点因素也在改变。通过前瞻性调查，认为产前因素比围生期更为重要。在产前因素中，通常包括脑发育不良、胎儿畸形、先兆流产、胎盘早期剥离、颅内出血、产程过长、新生儿窒息、新生儿惊厥、近亲结婚、遗传因素、孕妇低智商、父亲吸毒嗜酒和吸烟过度，孕妇服用或长期接触过致畸、致突变药物及化学物质等。
围生期因素不能忽视，了解接生助产过程的重要性可降低其发生率。新生儿（各种）窒息（易致新生儿缺血，缺氧性脑病），胎头和产道情况不佳（如盆骨狭窄易致胎头受挤压而导致脑组织损伤），使用胎头吸引器或产钳助产等，产时、产后的颅脑损伤，婴幼儿时的各种摔、砸、碰、压等头部外伤，以及煤气（一氧化碳）中毒，气管内异物引起的窒息和溺水等，均可造成脑组织缺血，缺氧，出血等。特别发生于出生后2个月内的脑损伤，进一步损害中枢神经而导致脑性瘫痪。
二、临床表现与诊断要点
小儿脑瘫的隐匿性很强，由于小儿的语言和运动功能都处于生长发育阶段，一切行动能力都是从无到有，使家长就很容易被忽略最基本的非条件反射（刺激后的本体反射）的缺失。到能够行走的月龄（或年龄时）患儿仍不能行走，能实现和完成的动作而不能完成，一切行为能力都相对滞后，好多家长只有在与同龄健康小儿比较（对比）后才被发现。此时已失去了有效的治疗时机。很多患儿在1岁多，甚至两三岁后才被发现或就医诊断。
因此家长应注意观察幼儿的各项表现，切不可大意。一般根据运动障碍的临床特征，将其分为强直型、痉挛型、手足徐动型、共济失调型、迟缓型和混合型等6种类型。从意识和精神上，多表现出认知障碍、易兴奋、易激怒、易躁动；反之有表现为呆滞、反应迟缓、失聪、流涎多、目光失神、嗜睡、双眼球转动不灵活等。各种非条件反射减弱或消失，条件反射建立困难或多方促使而仍不能建立。
脑瘫患儿容易被误诊，当家长对小儿疑有本病时，应及早到医院请专业医师做检查，或可用CT、MRI检出在脑内损伤后的病灶。头部多普勒、脑电图、肌电图等检查（针对性检查）可做出辅助诊断。本病应与神经系统感染性疾病、遗传代谢性脑病、先天性脑发育不良等相鉴别。
三、治疗方法
由于新生儿和婴幼儿脑组织尚处于未成熟的发育阶段，可有一定的再塑性，这一时期的脑损伤是一种非进行性的、可逆转的病变。一般的临床规律为发病期（即损伤期）－高峰期－恢复期。发现越早治疗效果越好。会遗留有不同程度的瘫痪和认知障碍，极少数病例可继发癫。本病的治疗是一个综合性、长时间的系统工作。
（一）药物治疗
近年来发现一些神经营养药和促进脑细胞代谢的药物，有一定疗效：
①胞磷胆碱钠，0.25G加入0.9％氯化钠注射液100ml静脉滴入；
②脑蛋白水解物类如脑活素、脑复素，吡硫醇等脑组织器官特异性氨基酸和多肽的复合物，能透过血－脑脊液屏障进入神经细胞修复受损脑组织，增加脑组织的抗缺氧能力，适用于脑震荡、脑挫裂伤、婴幼儿脑性瘫痪和大脑发育不全等；
③单唾液酸四己糖神经节苷酯（施捷因、GM-1），该药对神经组织有较大的亲和力，透过血——脑脊液屏障，与神经细胞膜相结合，促进神经修复作用，能促进神经细胞的轴突生长和轴突形成，为治疗脑与脊髓神经损伤如脑震荡、脑挫伤、脑血管意外、婴幼儿脑瘫、小儿大脑发育不全、帕金森综合征及脑血管性痴呆综合征等有较好的疗效；
④其他可选择使用如爱维治、艾地苯醌、利斯的明、多奈哌齐和神经生长因子等。
（二）早期康复治疗
应用药物治疗基础上，配合早期康复治疗（锻炼和训练），可取得一定效果。除推拿、按摩、理疗、针灸之外，对小儿的运动模式训练如动作、姿势、步态和辅助工具的使用，并加强对语言、听力等的训练。
（三）手术治疗
在一定年龄时，仍无康复者，可行手术治疗主要是减轻挛缩和痉挛，保持肌力平衡、矫正负重力线，改善步态及手部一般功能。对手术后的改善，需要加强训练和坚持锻炼。根据病情，目前常选用以下方式：
①大腿内收肌松解术；
②髋关节屈曲挛缩松解术；
③膝关节屈曲挛缩松解术；
④跟腱延长术或其他矫正术等。
近年来开展了选择性脊神经切断术，有选择性地切断部分脊神经后支，可以阻断患侧向脑内发出的感觉刺激信号，从而使反射性肌肉痉挛得以缓解。目前近期疗效尚可，对远期疗效有待进一步证实。
（四）神经干细胞植移术
神经干细胞脑内移植技术，已从实验阶段运用到临床。特别对小儿脑损伤导致的各种神经功能障碍取得很好的近期疗效。这一新技术还在不断实践和进步中，有望给千万个脑病患者及家庭带来福音。
第八节儿童颅脑外伤后出现“植物人”状态
一、发生原因
植物人状态是近代医学术语中的一个形容性名词。其医学术语为“去大脑皮质状态”。是指人类的高级神经中枢受到某种原因如急性颅脑外伤性损伤、神经系统传染病（病毒性脑炎、脑膜炎等）、颅内感染（如病毒、细菌、寄生虫等）与各种中毒（如一氧化碳、毒蘑菇和化学药物中毒等）。在急性昏迷和意识障碍等的急性期过后没有死亡，也没有清醒，有自主呼吸，心跳和血压已趋于稳定，体温（除脑干或传染性感染性颅脑病变体温可高之外）一般正常，大小便失禁，有睁眼和眼球追随动作等，就是进入持续植物状态。以前将其常称为“去大脑强直”，因大部分患者并不存在“强直”而称其谓“去大脑皮质状态”。现在很多著作中常用植物人状态来形容去大脑皮质状态。
二、临床表现
也是急性昏迷和意识障碍的持续稳定阶段，有自主呼吸，心跳、血压、体温等生命体征稳定，可以睁眼、眨眼、眼球转动，部分有明显追随动作，能吞咽，喂以食物时能吃、咀嚼、吞咽（有时误吸入气管无法咳出食物）大、小便失禁，对外界刺激无反应，睡眠－觉醒间期存在，呼之不应，唤之不醒，推之则被动（缺乏主动翻身）和偶尔能蜷曲下肢。病程长短不一，短者数十日、数月，长者数年至十多年。多死于各种相关并发症或原发病加重。近年神经学进展很快，处于植物状态的患儿，转清醒者屡见报道。
三、治疗与护理方法
具体护理方法可参考“颅内出血”节内。一般包括：保暖，营养的补充（除少量多餐喂食以外，还有静脉补充等）和预防并发症，如肺部和泌尿系感染以及压疮的发生等，注意水电解质平衡、按摩推拿。后期可适当运用脑细胞活化药，脑细胞营养剂等。
第九节儿童外伤性肢体瘫痪
一、发生原因
无论是新生儿或婴幼儿，两上肢过度外力牵拉后，均可引起伤侧肢体麻痹。由于小儿语言和运动功能都未健全（或未建立）仅从症状和体征难以被发现（这组小儿多处于襁褓之中，至于伤后肢体麻痹，因在层层包裹之中，即或未被包裹，常因不多活动等原因，易被忽视），往往容易漏诊。
二、临床分型
（一）上臂型麻痹
此型较为多见，常因将小儿颈部向对侧板动、拉或拽，以及将上肢向侧方、向下方拉扯而引起。受影响的肌肉多为三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肱肌、肱二头肌、肱桡肌和旋后肌等。
受累肌腱常见于肩关节骨囊周围的筋膜和肘屈腱等；其受损神经多为臂丛神经、脊神经（以颈椎5～6神经束）节后支等。
常表现为患侧上肢下垂、伸直，肩关节内收、肘关节伸直、前臂旋前，对外界刺激不敏感，或失去拥抱反射。但是小儿患侧远端的腕关节和指关节仍能活动。因此由于能活动的手、腕部外露，而忽略不能活动上臂或前臂的麻痹，易于造成漏诊或误诊。
（二）前臂型麻痹
受损伤原因多见于小儿屈肘时向上扳动，过度用力拉、扯、拽等，伤及肘关节或肘下部位，引起小儿患肢远端麻痹。受影响的部位其肌肉常是手部屈腕肌、屈指肌和手的内部肌肉及其相应的肌腱和神经。但肘关节以上受累者少见；多因损伤了第1胸神经（该神经发自最下颈椎和第1胸椎上）中的交感神经节后支神经纤维。不仅引起前臂麻痹，而且还导致同侧霍纳征（为颈交感神经麻痹后，出现的同侧瞳孔变小、眼裂变窄、眼球内陷、眼球结膜充血和患侧面部无汗等症候群）。在临床实际工作中多见于前臂和手麻痹，真正伴随同侧霍纳征者少见。
（三）混合型麻痹（也称全臂型麻痹）
发生率仅次于上臂型，比前两种类型更为严重，属整个上肢（患侧）几乎完全麻痹（瘫痪状态）和感觉消失，若神经根自颈脊髓处撕脱，可引起脊髓损伤处血肿，进而造成对侧上肢或双下肢暂时性和痉挛性麻痹。
三、诊断要点
新生儿和婴幼儿外伤史很重要，特别是有过度的颈椎和上肢外力作用（如扳颈、拉、扯、拽上肢）时，应观察，并试用相应的刺激方法，对伤肢进行刺激并观察小儿患侧对刺激的反应情况，如有可疑时，应及时带小儿到医院诊治。要早发现、早治疗疗效较好，绝大多数经过合理治疗，可以得到恢复，少数延迟1～2年恢复，若2年以上得不到恢复者，以后恢复希望很小。
四、治疗方法
（一）早期治疗
多以内科保守治疗为主，用绷带固定，如上臂型用肩外旋、外展、上举法固定。每天放开向下活动上肢2～3次，2～3个月后，只在睡时做外展固定2～4个月，然后再改用几个月的支架固定。其方法是：用支架将患肩外展70°，向前10°、外旋90°、屈肘60°，前臂半旋前和腕关节中立位，进行固定加以体疗（训练和治疗促进血液循环），70％～80％的患儿可得到恢复。
（二）晚期治疗
主要是针对2年以上未能恢复或延迟发现的大龄儿，多采用手术矫正畸形。
1.肩内收、内旋畸形可选用胸大肌肌腱延长术，或兼做“延长后移术”；松解内侧肩关节囊。较大患儿可做肱骨旋转，截骨矫正肩关节内旋畸形。
2.肘关节屈曲畸形当患儿肘关节屈曲超过40°时，可在肘关节上做肱骨下端截骨术，或单纯肱二头肌、肌腱松解术或兼行延长术等。
3.前臂旋前畸形可将旋前肌松解，并向桡骨后外侧移，也可将侧屈腕肌移至桡骨下端，进行矫治。手术后的固定根据月龄或年龄的大小不同，年龄越大固定时间越长，在拆除固定后，一定要做功能锻炼，在一定程度上获得一定的疗效。
