二诊：腹痛、腹胀减轻，舌暗红苔薄，脉弦细。处方：上方7剂，水煎服。
【按语】
本例以腹痛后即泻，泻后痛减为主症，无便秘症状，亦无脓血，并做肠镜排除器质性疾病，故可诊为肠易激综合征腹泻型，而非溃疡性结肠炎。乏力，面色略不泽，舌暗红苔薄，脉弦细为兼有肝血虚寒之象。平素饮食佳，两胁不胀，舌苔不厚，说明并非肝郁脾虚。腹中气多、微满，为大肠气血不和，气机通降不畅之证。胃肠感冒病史提示可能是导致其肠腑气血不和的原因之一。故治以调气和血，兼养肝血，散寒止痛。方中用炒白芍养肝血，调气和血，以避其寒凉之性，并加大当归用量以助养血之力。又用枳壳、厚朴走大肠气分，行气消胀满。腹泻不重故不用五味子、肉豆蔻之收涩。患者形体稍胖，故少佐通草利经中湿气。脾健能食亦不畏寒，非脾阳虚证，不在中焦，故不用干姜，而用补骨脂温下焦、暖大肠散寒即可，亦可用吴萸、白芷以代之。二诊诸症减轻加之本身病情不重，故继服原方以巩固疗效，并嘱其避免腹部受凉及生冷饮食。
【病例5】
李某，女，65岁。腹痛而泻1年余，痛常固定于左下腹，发无定时，日数行，能食，食不适即作。舌淡红苔白，脉弦滑。辨证：大肠气血不和，络脉瘀滞。治则：调气和血，活络化瘀。
处方：当归15g，生白芍30g，川芎15g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，补骨脂15g，土鳖虫10g，7剂，水煎服。
二诊：时胀，晨起排便1～2次，痛大减。处方：上方加枳壳15g，厚朴15g，7剂，水煎服。
【按语】
本例患者年岁较大、腹痛稍重、痛处固定，为初则气结在经，久则血伤入络之象，故一诊加土鳖虫，味咸入血分，善走络脉，逐络化瘀，又虑其年老久病正气不足，故小量应用不伤血，不耗气。二诊腑气不畅而时有腹胀，故加枳壳、厚朴行气消胀，且腑气通行亦可减轻大肠血分之不利。患者胃纳尚佳，脾虚之证不显，且腹痛较重，故病位仍以大肠为主，如无大肠气血不和之病机，即使典型的脾虚湿盛泄泻亦不会伴有腹痛，故应调气和血以治大肠，肠腑血气得和则即使有脾虚湿盛也只能是无腹痛之自下利而已，并不会出现痛泻。如痛泻而兼有脾虚湿盛或素患脾虚湿盛之泄泻又患痛泻，则为肠腑之实与脾脏之虚合病，当合而治之，可用本方加大炒白术用量，或与痛泻要方合方治之即可。但应辨别在腑与在脏之轻重主次关系，如以痛为主则重在大肠气血不和，如以泻为主、虚证明显而腹痛轻则重点在脾脏气虚。痛泻要方重用炒白术为君，并有陈皮、防风相助，故其健脾胜湿之力大，其治偏在中焦气分以健脾；而当归芍药散以重用生白芍为君并有川芎、当归相助，故其和血调气之力显，其治偏在下焦血分而止痛，是此二方之明显不同。故不可因食不适即作腹泻、舌淡红苔白便认为是脾虚湿盛之无痛泄泻而用参苓白术散，以免无虚过补而壅滞气机反生变证、坏病。
【病例6】赵某，女，55岁。腹泻20余日，痛泻。舌暗红苔白微黄，脉弦细。辨证：大肠气血不和，络脉瘀滞，兼有湿热。
治则：调气和血，活络化瘀。
处方：当归15g，生白芍30g，川芎15g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，土鳖虫10g，地锦草20g，7剂，水煎服。
二诊：自服上方3剂好转，未尽剂而复诊。处方：上方加补骨脂20g，7剂，水煎服。
三诊：舌暗红苔白，腹时满，活动后减轻。处方：上方加枳壳15g，厚朴15g，降香10g，7剂，水煎服。
【按语】
因本例又兼湿热，故加地锦草，苦、辛、平，归肝、胃、大肠经，清热解毒，不伤阳气，适用于年老阳气不足之证。三诊加降香化瘀止血，理气止痛。
【病例7】
赵某，男，38岁。痛泻1年，五更泻而痛，饥时重，时恶心。舌紫暗有瘀斑苔白，脉弦。
辨证：大肠气血不和，络脉瘀滞。治则：调气和血，活络化瘀。
处方：土鳖虫15g，桃仁15g，小茴香15g，乌药15g，赤芍20g，当归15g，白芍30g，川芎15g，茯苓15g，白术20g，泽泻15g，补骨脂15g，蒲黄15g，半夏15g，7剂，水煎服。
二诊：好转，舌紫暗有瘀斑，脉弦细。处方：上方加苍术15g，14剂，水煎服。
【按语】
本例为大肠气血不和兼脾肾阳虚故五更泻而痛，脾胃虚寒、胃气上逆，故饥时重、时恶心，舌紫暗有瘀斑为血瘀较重之象。故一诊用土鳖虫、桃仁、赤芍通经活络化瘀，血不利则为水，故用蒲黄化瘀利水。小茴香、乌药理气散寒止痛，白术健脾燥湿，半夏降逆止呕。
【病例8】
张某，男20，岁。早饭后多腹泻或食不洁即腹泻，数年，先腹痛后泻，渐瘦，纳差。舌淡苔薄，脉弦细。
辨证：中焦虚寒，气血不和。
治则：温中健脾散寒，调气和血。
处方：花椒5g，干姜10g，党参30g，炒山药30g，白术30g，桂枝10g，茯苓15g，甘草15g，7剂，水煎服。
二诊：好转，便前腹微痛。处方：上方加白芍30g，7剂，水煎服。
三诊：服药好转，停药又痛泻。舌暗红苔少，脉弦细。处方：上方加山药30g，黄芪50g，7剂，水煎服。
【按语】
本例以中焦阳气不足，虚寒内生为主，肠腑气血不和不重，故一诊用大建中汤温建中焦阳气。二诊加白芍调气和血。三诊山药、黄芪以助补脾益气养阴之力。
【病例9】赵某，男，46岁。因饮酒痛泻。舌暗红苔厚腻，脉弦细。辨证：大肠气血不和，气分湿郁化热。
治则：调气和血，清利湿热。
处方：当归15g，生白芍30g，川芎15g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，枳壳15g，土鳖虫15g，厚朴15g，半夏15g，通草15g，蒲黄15g，生薏苡仁30g，7剂，水煎服。
二诊：舌暗红苔白，脉细，痛止，便略调。处方：上方加白芷15g，减半夏、生薏苡仁、通草、蒲黄，7剂，水煎服。
【按语】
本例饮酒痛泻，舌暗红苔厚腻为大肠气血不和兼气分湿郁化热之象，故加半夏、通草、生薏苡仁清利经中气分之湿热。
【病例10】
王某，男，40岁。主诉：脘腹痛而泻1年，泻后痛减，便中夹有黏液，食辛辣加重，腹部畏凉，时腹胀、泻后不尽感，食纳佳，曾做肠镜、B超等未发现器质性病变。舌红苔白厚，脉弦细。
辨证：大肠湿热，气血不和。治则：调气和血，清热燥湿。
处方：黄连10g，葛根15g，黄芩10g，厚朴15g，枳壳15g，当归15g，川芎15g，生白芍30g，党参20g，干姜5g，7剂，水煎服。
二诊：服药好转，不泻，少腹痛，腹胀，舌红苔白，脉弦细。处方：上方加土鳖虫15g，泽泻20g，7剂，水煎服。
【按语】
本例患者便中夹有黏液，食辛辣加重，泻后不尽感，为大肠湿热之证。脘腹部畏凉略兼脾阳不足之象，故用葛根芩连汤合当归芍药散，加干姜、党参温阳健脾。
【病例11】
李某，男，45岁。晨起便急2～3次，腹部不适，不痛，得寒不适。舌暗红苔白，脉沉细。
辨证：大肠湿热，气血不和。治则：调气和血，清热燥湿。
处方：当归15g，川芎15g，生白芍30g，茯苓15g，白术20g，泽泻15g，补骨脂15g，五味子10g，吴茱萸10g，茵陈30，白芷10g，7剂，水煎服。二诊：便一次，不成形，不急，上方加土鳖虫10g，7剂，水煎服。三诊：舌暗苔白，脉细。上方减茵陈加生牡蛎100g。
【按语】
本例为当归芍药散、四神丸和《温病条辨》茵陈白芷汤之合方。茵陈微苦、微温入脾经气分，清利湿热，白芷辛温，散大肠之寒。
【病例12】
张某，女，52岁。左下腹不适，晨起腹泻，每日3～7次。舌暗红苔厚微黄，脉细。
辨证：大肠气血不和。
治则：调气和血，升举阳气。
处方：当归15g，生白芍30g，川芎15g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，补骨脂20g，葛根20g，吴茱萸10g，7剂，水煎服。
二诊：好转，舌红苔薄黄，脉细弦。处方：上方加黄芩20g，连翘30g，7剂，水煎服。
三诊：脘中不适，舌红苔黄。处方：当归15g，川芎15g，生白芍30g，葛根20g，黄芩15g，甘草15g，赤小豆30g，鸡内金20g，浮萍30g，金沸草20g，积雪草20g，谷芽30g，7剂，水煎服。
四诊：舌红苔黄，脉弦细。处方：葛根20g，黄芩15g，黄连10g，当归15g，川芎15g，生白芍30g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，10剂，水煎服。
【按语】
本例为大肠气血不和，寒热错杂。一诊晨起腹泻，每日3～7次，寒象较重，故用补骨脂、吴茱萸温散大肠之寒，葛根升清止泻。二诊寒清热显故加黄芩、连翘清热除湿。三诊热轻湿重故用赤小豆清利湿热而不伤阳气，鸡内金、谷芽健胃。四诊热象仍重，故用葛根芩连汤合当归芍药散清热燥湿调气和血以善后。
结语：中医脾虚泄泻之参苓白术散证病位在脾。肾虚泄泻之四神丸证病位在肾，肝郁气滞之柴胡疏肝散证病位在肝，肝郁脾虚之逍遥散证病位在肝脾，但如不兼有大肠气血不和则并不出现痛泻。而痛泻病人很多并无脾虚，肝郁，肾虚之证，故其病位在腑、在大肠，为大肠腑之自病，它们各自的传遍、转归预后均不相同。
《难经》五泄就早已提示泄泻应辨在脏、在腑分而治之，但后世有些医家过分强调整体观，不分脏腑、不辨传遍及合病并病，即使现行中医教材亦仍将脏病、腑病所致泄泻混为一坛，不能不说是中医理论的倒退。痛泻而兼有脾虚、肝郁、肾虚证时，为大肠与肝、脾、肾之合病，应辨清主次、合而治之，而非脾虚、肝郁、脾肾导致痛泻。故痛泻应从中医泄泻病中分离出来，更应从脾胃系统疾病中分离出来，而归入大肠病证之中。应分清腑病、脏病、合病、并病及传遍才能使本病的理论更加清晰，更有利于指导临床治疗。
（刘鲲鹏）
