3.胃镜检查胃镜下显示黏膜下血管显露，黏膜呈红白相间，当慢性胃炎进展时，可出现胃腺体成分的形态学改变。肠腺化生是指胃腺转变为含有杯状细胞的小肠黏膜腺，在胃黏膜中可见呈片状或广泛的肠腺化生，其检出率约在5％以上。这种肠腺化生，临床上又称之为肠上皮化生。肠上皮化生是否为癌前病变，近年来的研究逐渐阐明，并不是所有“肠化”都和胃癌有关，只有含硫酸黏液的“不完全型肠化”才有恶变的机会。上述含有硫酸黏液的不完全型肠上皮化生的出现是一种中间阶段，更重要的是，在癌变发生过程中，胃黏膜先出现不同程度的不典型增生，又称非典型或异型增生，是胃黏膜上皮和腺体的一种偏离正常方向的变化，其细胞结构介乎于正常和肿瘤细胞之间。按细胞的异化程度，又分为轻、中、重度不典型增生，而重度不典型增生与癌细胞较难区别。因此，我们应更加重视中度以上的不典型增生的病理变化，需定期追踪观察。萎缩性胃炎或胃萎缩亦可见假幽门腺化生，假幽门腺化生是指胃体腺呈现胃窦幽门腺的表现。
【诊断】
上腹部隐痛，进食后上腹部饱胀、食欲不振、嗳气等。须结合胃酸测定、血清胃泌素测定、胃镜检查。而胃黏膜活检是慢性萎缩性胃炎诊断的最可靠方法，病理组织学是诊断的惟一依据。由于萎缩性胃炎的病变范围呈斑片状及不规则分布，因此，主张对可疑病变进行多部位活体组织检查。
【治疗】
1.首选药物
（1）硫糖铝：口服，每日3次，每次1.0g，饭前1h服。
（2）替普瑞酮（施维舒）：口服，每日3次，每次50mg（胶囊剂），饭后30min内口服。
（3）维酶素：口服，每日3次，每次5片。
2.次选药物
（1）米索前列醇（喜克溃）：口服，每日4次，每次200μg，饭后及睡前口服。
（2）胶体铋剂（德诺）：口服，每日2次，每次240mg。幽门螺杆菌感染阳性者：
（1）阿莫西林＋克拉霉素＋胶体铋剂（每次240mg，每日2次，口服28d）。
（2）阿莫西林＋甲硝唑＋胶体铋剂。
防止十二指肠液、胆汁反流及加速胃排空：
（1）首选多潘立酮：口服，每日3次，每次10～20mg，饭前15min口服。
（2）次选西沙必利：口服，每日3次，每次5～10mg，饭前15min口服。
注意：应尽量去除一切可能引起发病的因素，养成良好的饮食习惯，避免食入对胃黏膜有刺激的食物和饮料，戒烟酒，避免服用对胃黏膜有损害的药物。
3.中医药治疗
（1）香砂养胃丸：每次9g，每日2次。
（2）猴头菌片：每次5片，每日3次。
（3）中医方剂一（疏肝和胃汤加减）
组成柴胡12g，白芍40g，川楝子16g，佛手16g，延胡索16g，厚朴16g，山栀子12g，黄芩16g，草豆蔻12g，山楂18g，甘草9g。水煎服，每日1剂。
（4）中医方剂二（黄芪建中汤加减）
组成黄芪16g，桂枝6g，白芍26g，柴胡9g，升麻12g，白术18g，高良姜16g，甘松16g，麦芽26g，当归16g，白扁豆30g。水煎服，每日3次，每次15ml。
十三、消化性溃疡
消化性溃疡（pepticulcer）是常见的慢性消化系统疾病，主要指胃溃疡和十二指肠溃疡，但亦包括食管下段、胃空肠吻合术后的空肠溃疡以及Meckel憩室等。由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称之为消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡远较胃溃疡多见。
【病因】
本病病因认为与胃、十二指肠黏膜保护因素及损害因素的平衡失调有关。导致消化性溃疡的发病与以下因素有关：
（1）胃酸和胃蛋白酶的侵蚀能力增强。
（2）胃黏膜屏障的破坏。
（3）黏膜抵抗力的减弱。
（4）幽门螺杆菌（HP）的感染。
（5）饮酒、吸烟习惯。
（6）某些药物，尤其非类固醇及水杨酸制剂的作用。
（7）遗传与精神因素等，此外，近年来的研究提示，某些全身疾病及胃肠道激素在发病中亦起重要的作用。
【临床表现】
起病缓慢，病程可长达数年或数十年。
（1）腹痛：典型者有以下特征。
①部位：多局限于上腹部，胃溃疡常在剑突下偏左；十二指肠溃疡多在剑突下偏右。
②节律性：胃溃疡多在餐后1／2～1h 发作，下餐前消失，其规律是进食－疼痛－缓解。十二指肠溃疡多在空腹时疼痛，即两餐之间及夜间痛，进食后缓解，其规律是疼痛－进食－缓解。
③周期性：发作与缓解常相互交替。
④季节性：多发生于秋冬和冬春之交。
⑤饮食失调、精神刺激、疲劳以及某些药物如阿司匹林等可以诱发疼痛。
⑥疼痛性质：多呈钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样痛等。但特殊类型溃疡或有并发症时，疼痛可不典型。
（2）可伴有上腹胀满、食欲减退、嗳气、反酸、恶心和呕吐等症状。
（3）缓解期无体征，发作期可有固定压痛点。胃溃疡在剑突下偏左；十二指肠溃疡在剑突下偏右；后壁穿透性溃疡在背部11～12胸椎两旁。
（4）X 线钡餐检查：气钡双重造影和十二指肠低张造影有较好的诊断价值。直接征象为龛影，是诊断的可靠依据。溃疡局部压痛、激惹，溃疡对侧痉挛性切迹，以及球部变形等间接征象，仅提示诊断。
（5）内镜检查对本病的诊断和鉴别诊断均最有价值。内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，一般直径＜2cm，边缘清楚，底部平整。急性期溃疡表面覆有白色或灰白色苔，愈合期及瘢痕期可见黏膜皱襞向溃疡集中。发现溃疡均需做活检（十二指肠溃疡则酌情而定），可鉴别良、恶性和检测有无幽门螺杆菌（HP）。
【诊断】
1.慢性病程，季节性发病，常见于春秋季节，容易复发。
2.节律性上腹痛：胃溃疡呈进食－疼痛－缓解规律；十二指肠溃疡呈现疼痛－进食－缓解规律，并伴有夜间上腹部疼痛。
3.X 线钡餐造影检查可发现龛影，溃疡的X 线征象分直接和间接征象。直接征象为龛影，间接征象为由于炎性病变、局部痉挛，愈合时瘢痕收缩等所致的局部变形。直接征象是诊断溃疡的重要依据。
4.胃镜检查可见黏膜溃疡。胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，表面附有白色或灰白苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血、水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。
【治疗】
一般治疗包括注意休息，避免有刺激性食物和有损胃黏膜的药物，戒烟酒，避免精神过度紧张和情绪波动。
1.首选药物
（1）西咪替丁（泰胃美）：口服，每日1次，每次800mg，睡前服。
（2）雷尼替丁：口服，早晚各1次，每次150mg。
（3）胶体铋剂（德诺）：口服，每日2次，每次240mg，餐前30min。
（4）奥美拉唑（洛赛克）：口服，每日l次，每次20mg。
（5）乐得胃：口服，每日3次，每次120mg。
（6）多潘立酮：口服，每日3次，每次10～20mg，饭前15～30min口服。
2.次选药物
（1）法莫替丁：口服，每日1次，每次40mg。
（2）兰索拉唑（达克普隆）：口服，每日1次，每次30mg。
（3）西沙必利：口服，每日3次，每次5～10mg，饭前15～30min口服。
（4）米索前列醇（喜克溃）：口服，每日4次，每次200μg，饭后及睡前口服。
（5）施维舒：口服，每日3次，每次50mg，饭后服。
（6）阿托品：口服，每日3次，每次0.3～0.6mg。
（7）颠茄片：口服，每日3次，每次10～20mg。
（8）复方氢氧化铝（胃舒平）：口服，每日3次，每次2片。
注意：胃溃疡的治疗应以保护胃黏膜，减少十二指肠液反流为主；十二指肠溃疡的治疗应以降低胃酸为主。
3.幽门螺杆菌阳性者
（1）奥美拉唑＋阿莫西林＋甲硝唑
（2）胶体铋剂＋阿莫西林＋甲硝唑
（3）奥美拉唑＋克拉霉素＋替硝唑
（4）奥美拉唑＋克拉霉素＋阿莫西林注：服用2周为1个疗程。
4.手术治疗消化性溃疡的手术治疗适用于急性穿孔、幽门梗阻、大量出血和恶性溃疡。
5.中医药治疗
（1）莪术油胶丸：每次0.3g，每日3次，夜间痛者睡前加服一次。
（2）香砂六君丸：每次2～3g，每日3次。
（3）中医方剂一（黄芪建中汤加减）
组成黄芪30g，桂枝9g，白芍18g，生姜6g，炙甘草6g，大枣5枚。有出血者加白及粉、三七粉各3g冲服，泛酸者加黄连9g，吴茱萸6g。水煎服，每日1剂。
（4）中医方剂二（柴胡疏肝散合金铃子散加减）组成柴胡9g，白芍16g，枳壳9g，香附9g，陈皮9g，川楝子12g，延胡索16g，甘草6g。水煎服，每日1剂。若嗳气频繁加旋覆花9g（包煎），代赭石9g（先煎）；泛吐酸水加乌贼骨30g，黄连9g，吴茱萸6g。
十四、上消化道出血
上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。其主要表现为呕血及黑便。此症为一常见之急症，如不及时进行有效的抢救，常可危及病人生命。
【病因】
引起上消化道出血的原因很多，较常见于消化性溃疡、肝硬化所致食管胃底静脉曲张，急性胃黏膜损害、胃癌等，亦见于食管贲门黏膜撕裂综合征、食管癌、十二指肠憩室、胆道疾病等，另外如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等血液病；钩端螺旋体病、流行性出血热等急性传染病；以及肺心病心力衰竭、尿毒症、脑出血等，均也可引起上消化道出血。
【临床表现】
1.呕血与黑便是上消化道出血特有的症状。一般而言，幽门以上出血易致呕血，幽门以下出血易致黑便；如出血量少，在胃内不引起呕吐时，可仅有黑便而无呕血，但呕血者一般均伴有黑便。
呕血是胃内或反流至胃的血液刺激胃壁，反射性地使血液吐出，呕出之血中常混有食物残渣或血块。呕血的性质取决于出血量及血液在胃内停留的时间。如出血量大特别是食管静脉破裂出血，血液在胃内停留时间短，呕出之血液为鲜红色；反之，血液在胃内经胃酸作用形成盐酸血红蛋白，即呈暗红色或棕色。如在短时间内有大量出血，肠蠕动增快，可出现暗红色血便或相当新鲜的血便，以至与下消化道出血不易鉴别。
2.失血引起的全身征象一般出血量少者症状可不明显，或有心悸、软弱无力，站立时头昏等；较重者坐位亦有极度头昏、口渴、烦躁不安、气促及脉搏增快等；严重出血时除上述症状外，尚有出汗、皮肤苍白、脉搏细弱而快、血压下降、尿量减少等失血性休克的表现。上消化道出血所引起的全身症状的轻重程度，与出血速度、总量以及机体的代偿功能有密切关系。如突然出血时，虽出血量不大，但病人往往有明显的头昏、心悸、脉搏增快，甚至血压下降；而慢性失血者，虽出血量较多，但血红蛋白、红细胞明显减少，而血压、脉搏的变化可不明显。这是机体代偿适应的结果。
3.血液的变化出血早期，血红蛋白及红细胞可无明显变化，此时血压与脉搏的变化是判断病情的主要依据。随后由于机体的代偿作用，组织间液进入血循环，血液被稀释，血红蛋白及红细胞逐渐下降，检查血红蛋白及红细胞对病情判断有意义。大量出血后血中白细胞计数增高，但一般不超过12×109／L，出血后12～72小时周围血液中尚可发现网织红细胞增多。
4.发热大出血的病人，常在24h 内即出现发热，体温一般在38℃左右或稍高，持续数日至1周不等。引起发热的原因目前尚不清楚，可能与血液在肠道内分解的产物被吸收有关。
5.氮质血症因大失血后，血压下降，肾脏供血不足，肾功能减退和肠道内大量血红蛋白被分解吸收，引起血中非蛋白氮升高。
【诊断】
1.呕血和（或）黑便呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现，幽门以上出血者多表现为呕血，幽门以下出血者多表现为黑便，黑便者可无呕血，但呕血者必有黑便。
2.出血量的判断一般说来，24h 内出血量在3～5ml者仅表现为大便隐血试验阳性，失血量达60ml以上者则可出现黑便，胃内积血量达250～300ml时，则可引起呕血。由于呕吐物中除含血液外，尚混有其他胃内容物，血便中含血液和粪便，故失血量不能简单地以呕吐量或黑便量来判断。呕血与黑便还与出血部位、出血速度及出血量等因素有关，贲门以上的病变，即使出血较少亦可能出现呕血，当肠蠕动缓慢时，虽有大量的出血，但早期仅有少量黑便排出，大部分血液仍积存于胃肠道内。因此，应动态观察失血所导致的周围循环衰竭等。临床表现是对出血量判断较为有价值的方法。临床常应用以下几种判断方法：
（1）当出血量＜400ml时，虽有血容量减少，但并不引起血压下降。
（2）输血、输液反应
①轻度出血：有显性出血，但血压稳定，无须输液，或仅输500ml液体即可使血压稳定。
②中度出血：显性出血伴明显休克症状，经快速输液加输血400～1000ml，血压稳定，循环衰竭纠正。
③重度出血：输液及输血1000ml以上，血压仍不稳定，休克状态无明显改善。
（3）血红蛋白、红细胞计数及红血细胞压积测定：由于上述指标在急性失血后并不能立即反映出来，故不宜依此做早期出血量的判断，除此之外，还应注意出血前贫血、脱水、缺氧等因素的影响。
