【治疗】
1.首选药物
（1）抗血小板聚集药物
①阿司匹林：口服，75～150mg／d。是抗血小板药物预防脑卒中的标准治疗。宜长期坚持服用，有溃疡病或出血性疾病者禁忌。
②双嘧达莫：口服，25～50mg，每日2～3次。
③氯比格雷（波立维）：口服，75mg／d。此药上消化道出血少。
（2）抗凝剂
①华法林：口服，2.5mg／d。适用于心源性的TIA 患者。定期检测PT、KPTT，并控制INR 在2.0～2.5之间。
②肝素：频繁TIA 发作时，可用低分子肝素4100U 皮下注射，每日2次，10d为1个疗程。也可用普通肝素静脉连续滴注。
2.次选药物
（1）噻氯匹定（抵克力得）：口服，0.2g，每日或隔日1次。主要用于阿司匹林不能耐受和用阿司匹林无效的病人。本药严重的并发症为骨髓抑制和粒细胞减少。
（2）辛伐他汀：口服，20mg，每日1次。适用于颈内动脉斑块、内膜增厚或颅内动脉狭窄者的降血脂治疗。
3.中医药治疗
（1）杞菊地黄丸：治疗肝阳上亢型，每次1丸，每日2次。
（2）中医方剂一（半夏白术天麻汤加减）
组成半夏12g，茯苓12g，陈皮9g，白术15g，猪苓15g，桂枝9g，泽泻12g，天麻9g，钩藤30g，生牡蛎30g。水煎服，每日1剂。
（3）中医方剂二（血府逐瘀汤加减）
组成川芎12g，桃仁9g，赤芍9g，地龙9g，黄芪15g，当归9g，红花9g，枳壳9g，柴胡9g，桔梗9g，牛膝12g。水煎服，每日1剂。
二十八、脑血栓
脑血栓（cerebralthrombus）形成是由于脑动脉管壁病变，发生血流缓慢，血液成分改变或血液黏度增加而形成血栓，使动脉管腔狭窄、闭塞，引起相应部位的脑梗死。临床表现为瘫痪、失语等突然发生的局灶性神经功能缺失。
【病因】
动脉粥样硬化是脑血栓形成的最常见病因，高血压、糖尿病和高血脂可加速动脉硬化的过程。脑部动脉粥样硬化主要发生在管径500μm 以上的大动脉和中动脉。脑血栓形成不一定发生脑梗死，发生脑梗死也不一定出现临床症状。这主要与以下因素有关：
1.供血不足发生的快与慢以及持续时间的久暂。
2.脑血管解剖有无畸形。
3.是否已建立了充分有效的侧支循环以及阻塞的部位。
【临床表现】
多发生于60岁以上的老年人，既往有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作史，有高血压、糖尿病、红细胞增多症及吸烟者发病率高。多在睡眠或休息时起病，典型症状是入睡时一切如常，晨起时半身无力。病情缓慢进展，症状以偏瘫、偏身麻木和失语为主，还可见眩晕、复视、吞咽困难等。
【诊断】
中年以上，有高血压及动脉硬化者，突然起病，在一到数日内达到最严重程度的脑局灶性损害症状；并且这些症状又可归纳为脑部某一血管供血区的功能缺损，无脑膜刺激征，临床上考虑有脑梗死之可能。头颅CT 扫描检查可帮助诊断。
【治疗】
急性期治疗原则：尽早去除动脉内血栓，解除阻塞，增加或改善缺血区的血液供应。降低脑代谢，保护脑细胞。控制脑水肿，防治脑疝，防治并发症及合并症。
1.首选药物
（1）低分子右旋糖酐：500ml，静脉滴注，每日1～2次，10～14日为1个疗程。
（2）溶栓治疗：应严格掌握使用指征，发病在3～6h内，意识清醒，无颅内及全身出血，家属理解配合。药物有重组纤溶酶激活剂，0.85mg／kg，尿激酶，100万U 静脉给药。降纤治疗：降纤酶，10BU 静脉滴注。
2.次选药物
（1）脱水治疗：20％甘露醇250ml静滴，20％人血白蛋白静脉推注，适用于大块脑梗死，发病24h后应用。若无伴发糖尿病及严重的继发感染时，可选用皮质类固醇激素消除脑水肿。
（2）脑神经元保护剂：脑复康4.0g，每日2次，静滴；胞二磷胆碱500mg，加入5％葡萄糖液中静滴，每日1～2次。
3.恢复期治疗
（1）抗血小板聚集药：阿司匹林30～50mg，每日1～2次；噻氯匹定250mg，每日1次。
（2）改善脑循环药物：尼莫地平40～60mg，每日3～4次；桂利嗪25～50mg，每日3次；西比灵5mg，每日1～2次。
4.中医药治疗
（1）华佗再造丸：口服，每次8g，每日2～3次。具有活血化瘀，化痰通络，行气止痛的作用。
（2）川芎注射液：每次80ml入液静滴，每日1次。
（3）中医方剂一（大秦艽汤加减）
组成秦艽12g，防风12g，豨莶草30g，当归16g，赤芍16g，白芍16g，川芎12g，白术12g，茯苓18g，生地黄16g，鸡血藤30g。水煎服，每日1剂。若无阴虚而有痰浊阻络者，加白芥子12g。
（4）中医方剂二（补阳还五汤加减）
组成黄芪30g，鸡血藤30g，赤芍12g，川芎12g，当归12g，地龙9g，桃仁12g，红花9g，薏苡仁30g。水煎服，每日1剂。
二十九、脑出血
脑出血（cerebralhemorrhage）一般是指非外伤性脑内血管病变破裂而引起脑实质内出血的一种疾病。其主要病因是高血压和动脉硬化。高血压伴发脑内小动脉病变，当血压骤升时破裂出血，又称高血压性脑出血。其他病因还有脑动静脉畸形破裂、淀粉样血管病、系统性出血性疾病及应用抗凝药物不当等多种原因。临床特征为急性起病，意识障碍，偏瘫或四肢瘫，可伴有头痛、眩晕、呕吐、偏身麻木、偏盲、运动性失语等。
【病因】
脑内出血的常见病因为高血压和高血压引起的小动脉硬化，其次为动脉淀粉样变性。高血压脑出血常发生于外囊－壳核，内囊－丘脑、脑桥中央和小脑，少数出血发生在皮质下白质，例如在额叶、颞叶及枕叶的极区。高血压可以造成脑深部微型动脉瘤形成，血压波动时可导致破裂出血。另外，高血压也可造成小动脉硬化，导致坏死性血管变性引发出血。近年来刚果红淀粉样血管病逐渐成为老年人脑出血的常见病因之一。它多见于非高血压性的脑叶内出血病例。
【临床表现】
多发生于50岁以上的病人，绝大多数有高血压病史。常在白天活动或情绪激动时发病。起病急，进展快。个别人在出血前数小时有短暂的手脚行动不便、言语含糊或短暂意识模糊，在数分钟到数小时内病情发展到高峰。临床表现依出血部位、累及范围及全身情况而定。发病时感到剧烈头痛伴频繁呕吐，可合并胃肠道出血，呕吐物呈栗壳色，意识逐渐模糊，常于数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，脉搏缓慢而有力，面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高（收缩压达180mmHg以上）。若意识障碍不深时可见明显偏瘫、失语等情况。但在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶体征较难发现，须与其他昏迷状态相鉴别。
【诊断】
根据高血压病史，突然起病，有头痛、呕吐和肢体瘫痪等体征考虑脑出血的诊断一般并不困难。但应当立即做头颅CT 检查予以证实或否定。
【治疗】
急性期的主要治疗目标是抢救生命，尽可能地终止出血。一般治疗：保持病人安静，严密观察生命体征，保持呼吸通畅，血压稳定和心、肾功能正常，血压不可控制过低，收缩压控制在150～160mmHg为妥。重视基础护理，维持水、电解质平衡，控制感染。
1.首选药物
（1）20％甘露醇250ml快速静脉滴注，每6h1次。呋塞米20～40mg静脉推注或肌注。
（2）手术治疗：血肿在皮质下、壳核（大脑半球血肿量＞30ml）或小脑半球（血肿量＞10ml），意识状态处于中浅昏迷，或从清醒转入浅昏迷者，或早期出现脑疝表现时应考虑手术治疗。
2.次选药物
保护脑细胞：抑肽酶，GABA 激动剂。
3.中医药治疗
（1）至宝丹：1粒，口服，每日2次。或安宫牛黄丸1丸，口服每日2次。
（2）清开灵注射液：60ml加入5％葡萄糖液250ml静脉滴注。
（3）中医方剂一（羚羊角散合天麻钩藤饮加减）组成钩藤16g（后入），生石决明30g，生石膏30g，黄芩12g，大黄9g，石菖蒲9g，地龙9g，龙胆草9g，黄连9g，全蝎6g。水牛角片50g。
（4）中医方剂二（导痰汤合苏合香丸加减）
组成枳实12g，制胆南星12g，半夏12g，地龙12g，石菖蒲12g，郁金12g，钩藤18g，茯苓16g，陈皮6g，炙甘草6g。水煎服，送服苏合香丸1粒，口服或鼻饲。
三十、阿尔茨海默病（老年性痴呆）
阿尔茨海默病（Alzheimer）病是慢性进行性大脑变性所致的痴呆。此病是最常见的痴呆类型，约占所有痴呆的50％以上，占死亡原因的第4位。65岁时患病率为1％，以后每增加5岁，患病率增加1倍。老年性痴呆与种族和文化因素无明显关联。属中医的“痴呆”、“善忘”、“郁证”、“癫狂”等病症范畴。
【病因】
目前，该病的确切病因未明，与神经递质的生物合成酶活性降低，引起神经元退行性变有关。主要病理改变为大脑皮质广泛萎缩和神经细胞的变性。
【临床表现】
一般于老年或老年前期缓慢隐袭起病。早期出现兴趣减退、近事遗忘、思维迟钝等症，继而表现为人格的改变或原先人格特征的释放，如变得易怒焦躁、沮丧多疑、不修边幅，随后逻辑思维、分析综合、计算能力、自制力明显下降，甚至高级情感活动受累，缺乏羞耻及道德感。由于记忆和判断的受损，患者常昼夜不分，不知归途，及至后期，患者终日哭笑无常，语言杂乱无章，生活不能自理，卧床不起，肌肉萎缩，大小便失禁，直至进入严重痴呆状态。
【诊断】
1.应详细了解病史、患者以往的智能状况及是否为缓慢起病、进行性发展。
2.认真进行有关精神检查，看病人的智能障碍是否足以影响工作学习和日常生活，有否记忆、计算、理解、判断方面的失常（短程记忆缺损应有证据）。有否失语、失用、失认等高级皮质功能的障碍。
3.临床无神经系统局灶性体征；脑电图早期为α节律减退，晚期为弥漫性慢波；脑影像学示脑萎缩和脑室扩大。
4.应注意与血管性痴呆和帕金森病、老年期抑郁症相鉴别。
【治疗】
1.首选药物改善认知功能、促进脑部代谢的促智药物，可能对轻、中度痴呆有一定疗效，但也只能是延缓或阻止病情的发展。
（1）石衫碱甲：口服，0.15～0.2mg，每日2次。为胆碱酯酶抑制剂，有改善记忆、认知及行为的作用。
（2）多奈哌齐：口服，5～10mg／d，为新近研制出的新一代可逆性胆碱酯酶抑制剂，能改善认知障碍，延缓大脑衰退。其选择性强，不影响外周乙酰胆碱功能，不良反应少。
（3）重酒石酸卡巴拉汀：口服，6～12mg／d。作用同多奈哌齐。
（4）加兰他敏：根据病情，制定用药方案，采用肌注或皮下注射。
2.次选药物
（1）脑复新：口服，每次100～200mg，每日3次；静注，200～400mg，每日1次。
（2）氯酯醒：口服，每次0.1～0.3g，每日3次；肌注或静滴，每次0.25g，每日1～3次。溶于5％葡萄糖溶液250～500ml中供静滴用。
（3）核糖核酸：肌注，每次6mg，用氯化钠注射液稀释，隔日1次，3个月为1个疗程。静脉注射，每次30mg，每日1次，亦可每次50mg，隔日1次，或遵医嘱。
（4）西比灵：口服，每日5～10mg。
（5）氟西汀：伴有抑郁的痴呆病人，可适当口服20～40mg／d。症状改善后及时停药。
（6）奥氮平：抗精神病药。对夜间吵闹不停的患者，可小量口服10mg／d。
（7）还有报道用银杏叶提取物、单胺氧化酶抑制药selegiline、雌激素替代治疗痴呆症，有一定的疗效。
3.中医药治疗
（1）健脑补肾丸：每次口服15粒，每日2次，具有益气健脑、补肾填精的功效。
（2）益智胶囊：由何首乌、人参、石菖蒲、川芎、淫羊藿等组成，每次2粒，每日2次。
（3）中医方剂一（还少丹加减）
组成熟地黄15g，枸杞子12g，山茱萸12g，肉苁蓉12g，巴戟天12g，小茴香9g，杜仲15g，川牛膝12g，茯苓30g，炒山药18g，人参9g，石菖蒲12g，远志9g，五味子9g，大枣6枚。水煎服，每日1剂。
（4）中医方剂二（通窍活血汤加减）
组成桃仁12g，红花9g，赤芍12g，川芎15g，石菖蒲12g，郁金12g，当归12g，熟地黄15g，党参15g。水煎服，每日1剂。
三十一、抑郁症
抑郁症是情感障碍（affectivedisorder）或称心境障碍的一种类型。该病的主要症状为情绪低落、思维迟钝、言语动作减少，亦称抑郁症三联症。近年来，我国情感障碍患病率有增高趋势，抑郁症的时点患病率女性5％～9％，男性2％～3％；女性抑郁症的患病率是男性的2倍。发病的高峰年龄是20～40岁之间，60岁以后首次发病者罕见。约20％的病人反复发作，成为慢性难治性患者，最终自杀者约占15％。其发病与中医“肝”、“肾”有关。
