【诊断】
心肌梗死依据典型的临床症状、特征性的心电图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具备二项即可确诊。当然，对无以上典型症状的病人应认真进行鉴别诊断，凡老年人上腹痛、呕吐且原因未明者、突发休克、严重心律失常、心衰者，或发生较重而持续较长时间的胸痛、胸闷者，即使心电图无特征性变化，也宜先按急性心梗处理，并应反复监测心电图，并进行血清肌钙蛋白与心肌酶的测定。
【治疗】
起病后应绝对卧床休息，吸氧，监测各项生命指标的变化，给予镇静，并保持排便通畅。
1.首选药物
（1）限制梗死面积与镇痛治疗
①硝酸酯类：立即给予硝酸甘油舌下含服，0.3～0.6mg，继而静脉滴注5～10μg／min，每5～10min递增5～10μg。至平均压降低10％，但收缩压不低于90mmHg。
②镇痛药：吗啡10mg 稀释成10ml，每次2～3ml静脉注射。或哌替啶50～100mg，肌内注射（较适用于急性下壁梗死者）。
③β－受体阻滞药：适用于急性心梗早期有窦性心动过速、高血压而无心衰、房室传导阻滞的患者。对血液动力学不稳定尤其是下壁心梗者，1周内不主张应用。
美托洛尔：静脉推注，5mg／次，共3次，每次观察2～5min，如心率低于60次／min 或收缩压低于100mmHg则停止给药。总量在15mg以内。
（2）溶栓治疗
①尿激酶：静脉滴注，100万～150万U，30min 内滴完。或冠状动脉内注入4万U，继以0.6万～2.4万U／min的速度注入，血管再通后用量减半，继续注入30～60min，总量50万U 左右。
②链激酶：150万U 静脉滴注，60min 内滴完；冠状动脉内先给2万U，继以0.2万～0.4万U 注入，共30min，总量25万～40万U。
③rt～PA：100mg，在90min 内静脉给予：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，最后60min 内再给予35mg。冠状动脉内用药量减半。用rt～PA 前，先用肝素5000U 静脉推注，之后每小时700～1000U，静脉滴注，48h 后改为皮下注射7500U，每12h1次，连用3～5d，用药前注意出血倾向。
溶栓药的适应证为：持续性胸痛超过30min，含服硝酸甘油无效，相邻至少2个导联ST 段抬高≥0.2mV，年龄≤70岁，发病6h 以内者。禁忌证为活动性出血、疑有主动脉夹层者、血压高于180／110mmHg、活动性消化性溃疡、近期脑外伤和出血性脑血管意外、孕妇等。
（3）消除心律失常治疗
①室性心律失常：利多卡因50～100mg，静脉注射（无效时5～10min后重复），控制后以1～3mg／min 速度静脉滴注维持（利多卡因100mg加入葡萄糖液中100ml滴注，1～3ml／min）。稳定后予慢心律150mg口服，6～8h1次维持。
②严重窦缓：阿托品0.5～1mg 肌内或静脉注射。可10～30min1次，总量不超过2mg。
（4）抗凝治疗
①肝素：急性心梗病人若无抗凝治疗禁忌证可用肝素治疗。最小剂量为每12h皮下注射7500U，如静脉给药为70U／kg，静脉推注后滴注15U／（kg·h）。
②阿司匹林：入院时即给予阿司匹林75～325mg／d 治疗，首次用量可为325mg。凡能耐受者均应长期服用。
2.次选药物
（1）限制梗死面积和镇痛治疗
①罂粟碱：0.03～0.06g 肌内注射或口服。适用于疼痛较轻者。
②艾司洛尔：静脉注射50～250μg／（kg·min），其作用极短，可用于有β－受体阻滞药相对禁忌证，而又希望减慢心率的病人。
（2）溶栓治疗
①TNK－tPA：40mg静脉1次性注入，无需静脉滴注。
②单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）：20mg静脉滴注，继而60mg静脉滴注，1h滴完。
③甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）：静脉滴注30mg／次。
（3）抗心律失常治疗
①普罗帕酮（心律平）：首剂35～70mg 稀释后注射，10～15min可重复1次，直至病情控制或总量达350mg为止。
②胺碘酮：静脉注射首剂75～150mg 稀释于20ml生理盐水中，10min内注入；如有效可用1.0mg／min 维持静脉滴注，6h 后减为0.5mg／min，总量＜1200mg／d；2～3d后改用口服胺碘酮，负荷量为600～800mg／d，7d后酌情改为维持量100～400mg／d。
（4）抗凝治疗
①噻氯匹啶：起效较慢，口服1～2d 起作用，3～5d 达高峰。用于对阿司匹林禁忌的患者，或与阿司匹林合用于支架植入的AMI患者，起始量250mg，每日2次口服，1～2周后改为250mg每日1次维持。
②氯吡格雷：主要抑制ADP 诱导的血小板聚集。相比噻氯匹啶起效快，不良反应少，已成其为噻氯匹啶的替代药物。首剂300mg口服，以后75mg／d维持。
3.中医药治疗
（1）生脉注射液：每次20～30ml静滴，可以增强心肌收缩，改善心肌供血，调节血压，改善微循环。
（2）麝香保心丸：每次1～2丸。
（3）中医方剂一（血府逐瘀汤合生脉散加减）组成柴胡12g，枳壳12g，瓜蒌21g，川芎9g，红花9g，炒延胡索9g，郁金15g，人参9g，麦冬15g，五味子6g，甘草6g。
（4）中医方剂二（参附汤合瓜蒌薤白半夏汤加减）组成红参15g（另煎），熟附子15g，瓜蒌30g，薤白18g，半夏12g，桂枝9g，枳实12g，陈皮12g，白术12g，茯苓12g，丹参30g，郁金12g，赤芍12g。水煎服，每日1剂。心律失常者加炙甘草6g，五味子12g，阿胶9g。
二十四、病毒性心肌炎
病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指因多种病毒感染引起的、以心肌及间质非特异性炎症为主要病变的心肌炎，这种病变不仅可造成心肌弥漫性或局限性炎症，而且还可累及心包及心内膜，近年来，其发病率有逐渐增高的趋势，是目前我国最常见的心肌炎。心肌炎常是各种全身性疾病的一部分。各年龄组均可发病，以儿童和40岁以下的成年人居多，一般男性多于女性。病毒性心肌炎的临床表现不一，轻者如局灶性感染可无症状，严重者可呈暴发性心肌炎并引起致命性心力衰竭和心律失常。本病属于中医学“心悸”、“怔忡”、“虚劳”的范畴。
【病因】
有报道引起心肌炎的病毒在24种以上，其中以引起肠道和上呼吸道的各种病毒感染最多见。尤其是柯萨奇B 组病毒为致命性心肌炎的最主要病毒；心肌膜受体对柯萨奇B 组病毒颗粒有极大的亲和力，临床上40％～45％的病例系该组病毒所致。其次为埃可病毒及流感病毒。目前，尚极难从心肌炎患者心脏中分离到病毒。但研究表明，急性病毒性心肌炎患者心肌中存在病毒感染并可致心肌损害；而病毒的持续感染与慢性心肌炎及发展成的扩张型心肌病有关。
【临床表现】
1.发病人群以儿童和青少年多见。典型病人常在发病前1～3周有上呼吸道或消化道病毒感染史，如发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等。
2.症状可出现于原发病的症状期或恢复期。症状轻重完全取决于病变的广泛程度与部位，轻者几无症状，或仅有胸闷、心前区隐痛、心悸乏力等；临床上90％左右的病毒性心肌炎患者以心律失常为首见症状或主诉，其中有少数患者可由此发生晕厥或阿－斯综合征。极少数重者可发生心力衰竭或心源性休克。
3.体征可有心脏增大及相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致的反流性杂音；与体温不成比例的心率增速；或心率异常缓慢；心尖区第一心音可减低或分裂；累及心包者可有心包摩擦音。
出现各种心律失常极为常见，以房性与室性期前收缩居多，其次为房室传导阻滞、房颤、病态窦房结综合征等。这也是造成猝死的主要原因之一。
4.实验室检查可有白细胞增高、血沉增快、血清心肌酶增高，而所有检测项目中以心肌肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T 的定量测定、CK－MB 的定量测定增高最有意义。心电图可出现非特异性ST－T 改变、Q－T 间期延长及各种类型的心律失常。超声心动图可出现室壁运动异常或心腔扩大；核素检查大部分患者可见到左室射血分数下降；心肌活检亦可从病理学、组织学与病原学（如找到特异抗原或在电镜下发现病毒颗粒）方面提供诊断依据。但活检阴性并不能排除心肌炎的可能性。
【诊断】
病毒性心肌炎至今尚无特异性诊断方法。国际上也还无统一标准。因此，诊断应采用综合诊断及排除诊断的方法来进行。根据上述病史、症状、体征及实验室检查（尤其是多样、易变的异常心电图和血清中反映心肌损害的主要参考指标），在除外β－受体功能亢进、甲亢及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、代谢性疾病等外，可作出推论性的临床诊断。对难以明确诊断者，可长期随访；有条件时可做心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
【治疗】
急性期应卧床休息，保护和改善心脏功能。恢复期亦要限制活动3～6个月，直至体温、心电图及扩大的心脏基本恢复正常。
1.首选药物
（1）促进心肌代谢的药物
①维生素C：静脉注射，2～4g （加入葡萄糖液40ml），每日1～2次。
②1，6－二磷酸果糖（FDP）：静脉滴注，5g，每日1～2次。
③肌苷：肌内或静脉注射，200～400mg／d，分1～2次服。
④三磷腺苷：肌内或静脉注射，10～20mg，每日1～2次。上述药物可适当搭配或联合应用2～3种，一般10～14天为1个疗程。
⑤辅酶Q10：口服，20～60mg，每日3次，1个月为1个疗程。
（2）抗病毒药物
①吗啉胍：口服，100～200mg，每日3次。
②阿糖胞苷：静脉滴注，50～100mg／d，连用1周。
③板蓝根：口服，1包，每日3次。
（3）抗生素：多主张使用广谱抗生素，以防止继发性细菌感染，因为细菌性感染常是诱发病毒感染的条件。
（4）控制心律失常药物
①胺碘酮：口服，200mg／d，分3次服，1～2周后或有效后改为100～200mg／d维持。适用于室性期前收缩、快速性房颤。
②利多卡因，静脉注射，50～100mg／d，必要时隔5～10min 重复给药，静脉有效浓度维持1～3d。可用于阵发性室性心动过速等。
（5）调节细胞功能药物
①胸腺素：肌注，10mg，每日1次。
②免疫核糖核酸：皮下注射，6mg，每周1次。
2.次选药物
（1）促进心肌代谢的药物
①黄芪注射液：静脉滴注，20ml（加入10％葡萄糖液500ml），每日1次，可用2周。
②参脉注射液：静脉滴注，20～40ml（加入10％葡萄糖液500ml），每日1次，可用2周。
上述2种药对提高免疫功能及改善心功能有益。
③极化液（葡萄糖－胰岛素－氯化钾液）：静滴，每日1次，10～15日为1个疗程。
（2）调节细胞功能药物
①转移因子：肌内注射，1mg，每周1～2次。
②干扰素：肌内注射，100万U，每日1次，2周为1个疗程。
③聚肌胞：肌内注射，1～2mg，每周2次，1～2个月为1个疗程。
（3）肾上腺皮质激素：重症病毒性心肌炎或用其他治疗方法难以奏效或免疫反应强烈的患者，在发病后10日～1个月内可考虑用激素。
地塞米松10～20mg／d，分次静脉注射，可连用3～6d。
3.其他用药心力衰竭时可谨慎、小剂量起始使用快速洋地黄类药，如毛花苷C（西地兰）或毒毛花苷K；适当使用利尿药、ACE 抑制药、β－受体阻滞药及非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺；伴休克者还可合用血管活性药物，如硝普钠、多巴胺等。
4.中医药治疗
（1）中医方剂一（炙甘草汤合生脉散加减）
组成炙甘草18g，桂枝15g，党参30g，生地黄30g，麦冬15g，五味子6g，黄芪30g，麻仁9g，茯苓12g，板蓝根18g，丹参30g，阿胶18g（烊化）。水煎服，每日1剂。
（2）中医方剂二（导赤散加减）
组成生地黄15g，竹叶9g，关木通6g（16岁以下减量），甘草梢6g，胸闷加丹参18g，川芎9g，枳实9g；心悸加远志、茯苓、酸枣仁各12g，心律失常加大甘草用量至18g，兼外邪加连翘、板蓝根各15g。水煎服，每日1剂。
二十五、急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis），广义上是指包括多种病因（细菌、病毒、原虫感染）引起的以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。其中最常见的为链球菌感染后急性肾小球肾炎。病程多在1年以内，表现为自发的恢复过程。通常临床所谓的急性肾炎即指此类而言。
本症在小儿和青少年中发病较多。也偶见于老年人。男性发病率高于女性，约为2～3∶1。此病近年来发病有降低的趋势，但在原发性肾小球疾病中仍占较大的比重。虽大部分预后良好，但也有少数病例急性期死亡，部分病例病程迁延，尚不能排除转入慢性肾炎的可能性。
