3.肾素-血管紧张素系统（RAS）的作用
肾素-血管紧张素系统（RAS）是调节血压和血容量的激素系统，在高血压病的发病与治疗方面有重要意义。肾素是一种蛋白水解酶，主要由肾小球旁细胞分泌。释入静脉血中的肾素激活由肝脏合成的血管紧张素原，使其转化为血管紧张素1，再经肺循环中的血管紧张素转换酶（ACE）的作用转化为血管紧张素Ⅱ。后者有下列作用：①直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加。②使交感神经冲动发放增加，去甲肾上腺素功能加强，外周血管阻力增加。③刺激肾上腺皮质球状带，使醛固酮分泌增加，从而使肾小管远端集合管钠再吸收加强，导致体内水与钠潴留，血容量增加。以上作用均使血压升高。
但并不是所有高血压病患者都有肾素分泌增多。因此对循环RAS与高血压病的关系目前尚无肯定的结论。研究发现，在高血压病患者中30％肾素减低，15％肾素增高，55％为肾素正常，以此可作为高血压病的分类之一。血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）对RAS正常或减低的高血压病患者仍可产生降压效应。这提示除循环RAS的内分泌作用外，与局部RAS各成分在心血管系统中发挥作用有关。局部RAS各成分在心血管系统中的作用可以导致血管平滑肌细胞增殖，心肌细胞肥厚，而引起血管壁增厚、血管阻力增加、左心室肥厚等改变，在高血压病的发生和发展中占有重要地位。
4.细胞膜离子转运功能障碍
高血压病患者细胞膜存在特异性生化缺陷，可能为某一个或数个主要基因异常而造成膜转运蛋白结构异常，经一系列中间环节，最终导致本病发生。细胞膜离子转运功能障碍，尤其是血管平滑肌和肾上腺素能神经系统的可兴奋细胞的膜转运障碍，可促使产生暂时或持久性的细胞内Na+、Ca2+浓度增加而升压。其升压机制可能是：①增加外周阻力（血管腔变窄，对缩血管物质反应性增强）。②使压力感受器“再置”，血压被调到较高水平。③影响交感神经活动和介质传递。④促进心血管细胞增生、肥大。⑤血流动力学和微循环障碍，促进高凝状态和血栓形成。
5.肾脏在高血压病发病中的作用
近年来肾脏与高血压病发病的关系已引起医学界的关注。无论原发性或肾实质性高血压，肾脏因素在高血压的发病机制中无疑都起重要作用。肾脏本身不一定存在病变，但肾外因素可直接或间接一改变肾脏内分泌、血流动力学、肾小球滤过、肾小管对钠离子的再吸收等，从而影响肾脏调节水、盐平衡和血压。
肾脏不仅是一个排泄器官，而且是重要的内分泌器官，可分泌多种与血压调节有关的激素，如肾髓质合成的PGE2、PGA2等可扩张血管，PGF2可收缩血管。肾脏是调节血压和体液平衡的关键器官。决定动脉血压的两大要素，即心排血量和总外周血管阻力都与体液平衡状态有关，其中心排血量受回心血量影响，而回心血量又受肾脏水钠代谢的直接影响。肾脏除了可直接分泌或参与血管活性物质的代谢外，其对电解质（特别是钠、钙、钾、镁等离子）的调节（包括细胞内和细胞外）也直接或间接影响总外周血管阻力。例如，钠盐过多可以增加交感神经兴奋性，促使平滑肌细胞水肿，对血管活性物质的反应性增强，以及细胞内钙离子浓度增加等，都可以使总外周血管阻力增加，血压随之升高。所以，肾脏与高血压发病的关系应当引起我们的重视。
6.高血压病与遗传近年来从遗传学、分子生物学水平对原发性高血压的发病机制作了较深入的研究，原发性高血压也就是高血压病，已被认为是一种与遗传有关的多基因病。一些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异可能是导致高血压病的基础。有研究认为，决定血压的环境和遗传影响约各占50％，在遗传组分中显性和累加（多基因）成分都存在，比例约1：2～1：4，可见本病以多基因遗传为主。
流行病学调查、双胞胎研究和动物实验均表明高血压病有明显的遗传倾向。研究表明：单卵双生的同胞比双卵双生的同胞的血压一致性更明显；流行病学调查结果显示高血压病有明显的家族聚集性，已有研究表明肾素一血管紧张素系统中肾素、血管紧张素转换酶和血管紧张素原基因以及Na+、Ca2+、K+等细胞膜离子通道蛋白基因、原癌基因等与高血压病的发病有一定关系，新的与高血压病有关的基因不断地发现，这必将促进高血压病的分型、预测、预防和预后的研究，并开拓了抗高血压基因治疗的前景。
7.血管内皮功能异常
血管内皮细胞通过代谢、生成、激活和释放各种血管活性物质而在血液循环、心血管功能的调节中起着极为重要的作用。
内皮细胞生成的舒张物质包括前列腺环素（PG12）、内皮依赖舒张因子（EDRF，即一氧化氮，NO）等，具有扩张血管和抑制血小板功能的作用。内皮细胞生成的收缩物质，包括内皮素、TXA2、PGH2及血管紧张素Ⅱ等，均有收缩血管的作用。
在正常情况下，舒张因子与收缩因子作用保持一定的平衡。
一氧化氮（NO）可激活平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，使cGMP生成增加，引起平滑肌舒张。缓激肽可使内皮细胞释放NO增加，用ACE1不仅使血管紧张素Ⅱ产生减少，还使缓激肽灭活减少，从而增加NO的生成，增强扩血管效应。内皮素-1（ET—1）是内皮细胞生成的唯一内皮素，ET—1的生成受到一些物质的调控，其中PG12和NO可减少ET—1的生成。正常情况下血液循环中ET—1的浓度很低。高血压病时，NO生成减少，而ET-1增加，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子的反应增强。
8.胰岛素抵抗在高血压病发病中的作用
胰岛素抵抗系指胰岛素的生物效应低于预计正常水平，胰岛素在促进葡萄糖摄取和转化方面受损，使血糖不能有效地从循环中清除，为此机体代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症或胰岛素／血糖比值增高，以使机体内的血糖维持在正常水平。
胰岛素抵抗或高胰岛素血症引起高血压的机制包括：①肾小管钠再吸收增加，水钠潴留。②兴奋交感神经系统。③促进动脉壁脂质沉着。④提高生长因子活力，导致血管壁细胞增生肥大，小动脉管腔狭窄。⑤抑制细胞膜上的Na+-K+-AT酶的活性，使细胞内ca2+增多，血管收缩。
代谢性“X综合征”，亦称“胰岛素抵抗综合征”或“紊乱综合征”（CHAOS，其中C：冠心病；H：高血压，高胰岛素血症，高脂血症；A：成年糖尿病；O：肥胖；S：综合征）。胰岛素抵抗是该综合征的共同基础，由遗传因素和环境因素（热量摄入过多）造成。它使外周组织（骨骼肌）的葡萄糖摄取受阻，影响糖原合成，引起胰岛素代偿性分泌增多，导致血胰岛素浓度增高。
胰岛素抵抗患者容易发生动脉粥样硬化。迄今，用高血压病药物治疗的临床试验均显示降压可使脑血管并发症下降，但对冠心病并发症死亡率的影响不明显，可能与所用的降压药未能作用于胰岛素抵抗有关。
高血压病的病理
高血压病病理改变，主要包括血管的病理改变和靶器官的继发性病理变化。
1.血管的病理变化：高血压病早期全身细、小动脉痉挛，日久管壁缺氧，呈透明样变性。小动脉压力持续增高时，内膜纤维组织和弹力纤维增生，管腔变窄，加重缺血。
2.靶器官（心、脑、肾）继发性病理变化：随着细、小动脉硬化和持续高血压，各靶器官发生继发性病理改变，其中以心、脑、肾为最重要。
（1）心：血压增高后左心室负荷加重，心肌肥厚与扩大，病情进展可出现心力衰竭。持久的高血压有利于脂质在大、中动脉内膜的沉积而发生动脉粥样硬化，如合并冠状动脉粥样硬化，心肌缺血则加重心脏的上述变化。
（2）脑：脑小动脉硬化常见。如伴有血管痉挛或血栓形成，可造成脑软化，痉挛处远端血管壁可发生营养性坏死而形成微小动脉瘤，如破裂则引起脑出血。普遍而急剧的脑小动脉痉挛与硬化使毛细管壁缺血、通透性增高，致急性脑水肿。
（3）肾：肾细小动脉硬化。肾小球人球细动脉玻璃样变性和纤维化，引起肾单位萎缩、消失，病变重者致肾衰竭。
高血压病的中医病因病机
中医古代文献无高血压病名，根据高血压病的临床表现和病程演变，可归属于中医学的眩晕、头痛、肝风等病证范畴，并与中风、心悸、水肿等病证有联系。中医历代医籍有关本病的论述很多，如《内经》所述“诸风掉眩，皆属于肝”、“髓海不足，则脑转耳鸣”，是高血压发病与肝肾有关的最早认识。后世医家对本病病因有进一步认识，如金元时代刘河间认为“非外来之风，由于将息失宜而心火暴盛”，朱丹溪则提出“无痰不眩”、“无火不晕”的观点，明代张景岳更认为本病的发生“皆内伤积损，颓败而然”，并指出饮食、起居、七情、酒色等在本病病因学上的意义。
根据中医学理论，高血压病的病因病机，主要是由于情志失调、饮食不节、劳逸过度、禀赋不足与体质偏盛偏衰等因素，导致人体脏腑阴阳失衡，气血失调，气机升降失常，风火内生，痰淤交阻而发病。病位主要在肝、肾，其次是心、脾。肝肾阴阳失调是本病的病机重点，而其病机要点可概括为虚（肝肾阴虚）、火（肝火、肝阳）、风（肝风）、痰（痰湿）、气（气逆、气滞）、血（血淤）等六个方面。
1.情志失调：中医学将情志活动归纳为七情，即指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七种情志变化。过激的情志变化则称情志失调或恬志刺激。长期持久的情志刺激，可使人体气机紊乱，脏腑阴阳失衡、气血失调，导致高血压的发病。情志失调可直接伤及内脏，《内经》认为：“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。情志刺激对脏腑功能的影响，从高血压的发病来说，以肝、心、脾功能失调最多见。如思虑劳神过度，导致心脾两虚，出现神志异常和脾失健运的症状；恼怒伤肝，肝失疏泄，血随气逆而引起头痛、眩晕，甚则中风；肝郁日久化火，肝火可挟痰、挟风上扰清窍，这些均可导致高血压的发病。
情志失调最重要的是影响脏腑气机，导致人体气机升降失常。《内经》认为：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”在情志因素影响脏腑气机升降失调而引起高血压的病理机制中，“怒则气上”最常见。过度的气恼、愤怒，使肝主疏泄功能失职，产生肝气郁结、肝气上逆，引起肝气横逆上冲，导致血压急剧升高，这种状况在高血压病患者中很多见。不少高血压病人在情绪激动之后常出现血压升高、头痛、面红目赤，甚则中风卒倒。
2.饮食不节：饮食不节可损伤脾胃，导致脾胃气机升降失常，脾不运化，则聚湿、生痰、化热而引起血压升高。饮食不节包括饥饱失常、饮食偏嗜两个方面，与高血压的发病关系密切。
（1）饥饱失常：过饥则摄食不足，气血生化之源缺乏，气血得不到足够补充，久之则气血衰少。过饱则食物摄入过量，超过脾胃消化、吸收和运化能力，久之则损伤脾胃，脾失健运，湿浊内蕴，蕴久化火，炼津为痰，痰火上扰清窍，导致血压升高，表现头痛、眩晕等症。
（2）饮食偏嗜：进食肥甘厚味，或过度饮酒，可损伤脾胃，引起运化失常，痰湿内生，蕴久化热，痰热上扰，导致血压升高；或嗜食咸味，过量食盐，可使血脉凝滞，耗伤肾阴，致肾阴亏虚，肝失所养，肝阳上亢，亦可使血压增高。
3.劳逸过度：劳逸过度包括过度劳累和过度安逸两个方面，都是引起人体内脏阴阳、气血失调的重要因素，从而导致高血压病的发生。其发病机制如下：
（1）过度劳累：指劳力过度易伤脾气，而聚湿生痰，上扰清窍，导致血压升高；劳神过度则暗耗阴血，房劳过度则耗伤肾阴，均可导致肝肾阴虚，肝阳上亢，引起血压增高。
（2）过度安逸：指缺乏运动和锻炼。《内经》有“久卧伤气，久坐伤肉”之说。过度安逸可使人体气血运行不畅，脾胃功能减弱，痰淤湿浊内生，郁久化火，痰火上扰，亦可导致血压升高。
4.禀赋不足与体质因素：人体禀赋来源于先天。“肾为先天之本”，“肾气”的强弱受之于父母，所以禀赋不足即指肾气不足。高血压病的发生与先天禀赋有关，这与现代医学高血压发病机制中的遗传因素相似。“肾气”又可分阴、阳两端，肾阴主濡养一身之阴血，肾阳主温养一身之阳气。如禀赋偏于肾阴不足，则因阴阳失衡，而易产生阴虚阳亢的病机变化，表现为心肾不交、肝阳上亢或肝风上扰等证；若禀赋偏于阳虚阴盛则脾肾无以温化，导致阴寒水湿停留的病机变化，表现为痰湿中阻、阳气虚衰等证。
