2009年2月10日，这患者陪其女，带着外甥女走进了我的办公室。小孩个子挺高挑，外像也非常好，这样的一个好女孩儿，被疾病折磨的面目晦暗，两目呆滞无神，家中人要是不痛苦欲绝那才怪了。
我先仔细阅读了患者的病历，西医院作出的诊断是“精神分裂症”，曾经给过的治疗药物有氯丙嗪、碳酸锂、利培酮等。
小孩正在疾病发作的间歇期，尽管思维迟钝，但仍可问出一些症状来。女人以肝为先天之本，肝主藏魂，魂魄不安，多有精神改变，肝藏血，下注血海，肝之气血不调，多有月经不调。因其外婆告诉过我小孩每月都发作1次，呈周期性。
我就想到可能与月经有关，问诊便从月经前患者有否症状开始。
问：发病与月经期有关吗？
其母插话道：每次发作都从经前几天开始，经前几天，小孩烦躁不安，脾气变得十分暴躁，其后病情迅速加重，狂躁不安，神志不清，到处乱跑，无法控制，需以索缚之。
我又问小孩：每次月经前，自己有什么不舒服吗？
小女孩答：每次月经前十分心烦，不能入睡。
问：经前乳胀、腹痛吗？
小女孩答：乳房很胀，小腹也痛。
问：月经颜色、经量如何？
其母答曰，经量很少，色墨黑，有血块。经后两三天，血块下后，小孩神志便慢慢地变清醒。已经休学1年，原来学习成绩在班上一直名列前茅，我这么好的一个女儿，我是做了什么孽啊，让她得了这个病。说完是泪流满面，十分地悲戚！着实让人感到为之动容！
诊其脉弦，视其舌质舌下有很多瘀点。
到此，大家可能就能明白病机了。我们一起归纳下病人发病的症状。经前乳胀、腹痛，其后暴躁，狂躁不安，神志不清，经量很少，色墨黑，脉弦，舌下有很多瘀点。由这组症状，我们可以作出这样一个推理，患者先有肝郁，肝气郁结则气滞血瘀，所以经行量少而黑。进而郁而化火，肝火扰心神，所以发为狂证。
病机即明，我想读者们应该知道如何治疗了。
请大家想一想，查一查，古代医籍里面有哪些医家谈到过经期精神失常，病机是什么？都予何法、何方以治疗。此患者，该选用何方？
接着上面向下说，根据上面的思路分析：病机的要点是：肝郁→气滞→血瘀→化火扰神，经前为气血最易混乱之时，肝之郁火从冲脉上冲，上扰元神、心神，故有心神失常。《素问·至真要大论》有“必伏其所主，而先其所因”的论述，就是说疾病的产生，必有其根本的原因，病机的变化，也有其关键所在。就此病人来说，临床症状的产生主要是由于肝郁气滞血瘀所致，治病必求于本，故治以疏肝理气破瘀，佐以清泻肝火、潜镇安神。方以丹栀逍遥丸加减合桃红四物汤加减，经前1周服药，每日1剂，水煎，分2次服，为什么这样用药，在上案中我已作过阐述，在此不再赘述。平时服以逍遥丸。
牡丹皮、山栀子、黄芩、当归、生白芍各15g，柴胡10g，云茯苓15g，桃仁、红花、川芎10g，制香附、法半夏、夏枯草10g，生龙齿30g（先煎），珍珠母30g（先煎），炙甘草10g。7剂。
方以丹栀逍遥散加香附清肝疏肝理气，合桃红四物汤活血化瘀，加生龙齿（先煎）、珍珠母重镇安神。更以法半夏、夏枯草交通阴阳以安神。上方经前服用，连用两月再复诊。
4个月后也就是2009年6月16日，小孩带着其父来复诊，在我这儿和其父吵闹，说要复学，原来小孩的发病，系老师在学习上批评而致，小女孩心情比较内向，受批评了，就郁在心中，气郁在肝，进而血瘀而化火，火扰神明而发病。
服方后的第2个月开始再也没发病，经来无任何不适，月经较前增多，无痛经，睡眠很好，要求复学，其父怕其因学习压力再发病，是以不允。呵呵。到现在一直很好，未再发病。
倘若此患者，不加问讯月经的变化，可能很难把握其气郁血瘀的病机关键，根据其烦躁、狂躁、神志不清等症，断为痰火扰神证了，就会按照《中医内科学》中“狂证”的基本规律加以用方，予以生铁落饮。方证都有偏差，可能很难取得如此理想的疗效了。
当今之人，凡有精神之疾，每求之于西医药，多以镇静之剂治之，疗效欠佳同时有诸多副作用。实不如中医之调理阴阳气血，恢复自我功能之平衡有效。此类病人临床实为多见，甚为可叹，此患者先用西医而无效，后停用西药求救于迷信，再以纯中药治疗而病痊，便可作为佐证。
案3失眠
失眠一证，临床极为常见，尽管《中医内科学》上关于其证治讲述得很清晰，然而要取得满意的临床疗效并不容易。很多时候，问题是因为我们四诊不到位，导致了辨证失误所致。下面看一个病例。
董某，女，女性，47岁。顽固性失眠3年，长期服用西医的安眠药“阿普唑仑”1～2mg，每夜获得不到4小时的睡眠。后曾多次就诊中医也无明显的好疗效，视其曾用之方，有温胆汤、酸枣仁汤、归脾汤、安神定志丸等，可以说常用的安神剂基本都用到了。2007年7月1日经人介绍来我处就诊。
《中医内科学》将失眠分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚五大证型，当时啊，我就按这几个证型一个一个的细细问诊，结果是即无寒热、饮食、二便之变，更没有上几证型的特征性症状，视其舌象亦无明显异常，诊其脉小弦，似无证可辨。可能读者在临床上也碰到过类似的情况，很多临床医生遇到这种情况可能就开出张所谓的经验方打发病人了，反正长期失眠的病人也不会出什么大事，对吧？！呵呵，要是这样做，那可是对病人不负责了。
无证可辨，每每系问诊没到位，很多疾病，常常是“独处藏奸”，若能抓到其“藏奸之处”，则疑难之处便可随之而解。苦思良久，就想到这十问歌中的“妇人尤必问经期”。未想就问出了疾病的症结所在，病人说每月月经提前5～7天，经行前两天彻夜失眠，月经量少，经来时乳胀，小腹痛。中医说“肝藏魂”，肝失调达，魂魄不藏，就能导致失眠。同时啊，中医也认为“肝藏血”，下注血海以化为月经，如果肝失疏泄，就会有月经病变。综合舌脉，很显然，患者的病机关键就是肝气郁滞。病机即明，治疗也就很简单了。治当以从肝治，调理肝气，交通阴阳。于是开出了很简单的一个处方。
柴胡10g，当归20g，白芍10g，白术10g，香附6g，百合30g，生地黄15g，合欢花10g，半夏10g，夏枯草10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g。
这方大家一看便明白，以“逍遥散”作为基本方疏肝理气，佐入合欢花解郁安神，半夏、夏枯草交通阴阳，生龙骨、生牡蛎重镇安神。肝郁易化火，故入百合地黄汤甘寒滋阴，以防其变，治未病也。
复诊病人告诉我的疗效是大大地出乎我的意料，说服药的当天就美美地睡上了10小时，服药7剂期间，失眠质量是非常好，为巩固疗效，同时撤掉西医的“安眠药”。继进7剂，3年的顽疾也就痊愈了。
可见，对于妇人患内科杂病诊治来说，问诊月经变化是非常重要的一个方面。
案4骨空乏力感
妇人独特的生理病理特点，医生诊病时必需加以考虑，临床很多疑难杂症都会有“月经”的不正常，通过对“月经”的问诊，常可很好地把握病机，从而提高临床疗效。
曾诊治我们医院一个护士29岁的弟媳，2008年5月2日初诊。来诊的时候说2个月以来感到四肢无力，感到四肢的骨头是空的，走路两腿支持不起，短气，乏力，睡眠不好，纳差，二便尚可。曾在西医院看过风湿科、内分泌科，做过很多的检查，未发现异常结果。西医未能作出明确的诊断，当然，也就没有什么好疗效了。
感四肢骨空乏力，中医书中很少类似的论述。想想，根据中医基础理论，关于其病机我们可以作出怎样的推理？学中医的人，在临床上很多时候会碰到一些奇证、怪病，而又无现成的经验可以借鉴，这就要我们充分发挥所学，加以思考！
只有这样才能把所学到的基本理论用活，做到灵活变通！
感骨空乏力的病机，我们可以这样进行一些推测。①肾主骨，若肾精亏虚，不能荣骨，可出现。②气血亏虚，不能滋养濡骨。③病在四肢，脾主四肢，脾气亏虚，不能营养四末。
通过问诊，发现患者月经来的第2天开始，感四肢骨空乏力更加严重，一点力也用不上，几乎不能起床自行站立，月经量多，色淡，诊其舌质淡，苔薄白，诊其脉细弱无力。从月经入手分析，月经量多，兼见色淡，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力，可以断定为脾气亏虚，不能摄血，其血亦亏。而脾主四肢，气血亏虚，四肢失养，故见感四肢骨空乏力，经期失血，气随血耗，筋骨失荣，所以症状就更重了，所以治以益气摄血、养血通络，用方如下：
白参10g，生黄芪50g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，当归15g，活血藤15g，鸡血藤15g。
这个方其实就是补中益气汤化裁益气摄血，加桔梗加强升提功效，佐活血藤、鸡血藤养血和血，以枝入肢，引药至病所。
二诊说，5剂后症状明显好转，再自购7剂，后经来，骨空感、乏力感均消失，经量正常，效不更方，嘱其下月经来前1周用上方7剂。后随访病情未再反复。
本讲4案均可算得上内科疑难杂病。在诊治过程中，问诊注重妇人独特的生理特点，运用中医基本理论，通过对患者月经情况的问诊，结合症状、舌脉，从而准确地把握住了病机关键，取得了十分满意的效果。可见十问歌中“妇人尤必问经期”，实乃经验之谈，临床不可忽视之！
