浅谈危重病抢救中运用中药的关键
“先留人再治病”是指在危重疾病中要学会运用中医药知识，先考虑如何挽留患者的生命，为进一步治疗创造机会。
临床上我们都会碰到这种情况，很多时候患者病情危重，可能会出现西医尽其所能常常也无良策的状况。这个时候啊，作为患者家属，放弃中医的治疗，必将留下遗憾。但作为一个合格的中医，碰到危重病治疗困难的时候，也不要只想到推诿责任，轻易地将患者就扔给西医西药，中医目前医疗市场为什么丢失得这么快？这种现象的普遍存在，是其中重要的原因之一。一个合格的中医师，应该敢于承担责任，充分地发挥自己所学，竭力地抢救患者的生命。
如何在危重疾病中，正确地使用中医药，我的感受是要牢牢地把握正气。正气的存留，关系到人的存留，其中尤以上焦宗气、中焦脾胃之气、下焦肾气最为关键。
上焦宗气指积于胸中之气，由水谷精微化生的营卫之气与吸入的自然界清气总合而成，具有走息道以行呼吸、贯心脉以行气血的功能。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《难经·十四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其脉在中。”若宗气大泄，则心、肺功能必衰，患者常常死亡。这在我们心内科疾病抢救中感受最深，所以在我的文中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。
“有胃气则生，无胃气则死”，中焦脾胃之气，为人之后天之本，主饮食水谷之纳运，为人体生命所需能量的“供能机器”，是维持生命活动最重要的条件。《灵枢·五味论》说：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”
《素问·五味论》：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”说的是什么？说的是“人以水谷为本”，如若脾胃之气衰败，患者不能进食，必“半日气减，一日而气衰也”。
所以在危重病抢救中顾护胃气最为关键。
下焦肾气，为先天之本，系人体生命的原始动力，《难经》云肾气为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原”。“久病不已，穷则归肾”，因此在病情危重阶段，元气亡脱之症是非常常见的，回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。
我们来看一个案例，这个病例病情很重，原发病诊断不清楚，在整个治疗过程中，可以说是险象环生，我们充分地利用中、西医的优势，取长补短，牢牢守住患者的宗气、脾胃之气、肾气，几次让患者度过难关。下面根据几次病危的抢救过程，分段进行讲述，希望读者们能从其中有所受益。
一、重症心衰垂危，固守中焦之气，病获转机
患者于2007年2月10日送到本院，入院时呼吸急促，端坐不能平卧，声低息微，喉间痰鸣，面部浮肿，球结膜高度水肿，两肺满布干湿性啰音，心率110次／分，律齐，第一心音很强，腹部胀大如鼓，脾在肋下5指可触及，腹部移动性浊音（＋），周身烂肿如泥。可谓行将就木。患者家属说2年前患了“巨脾症”，西医院未做出明确诊断，怀疑“骨髓纤维化症”，重度贫血，一直靠间断输血维持。
入院后急查血常规：红细胞计数1.61×1012／L，血红蛋白40g／L，白细胞计数24.4×109／L，血小板计数459×109／L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.10。电解质：K＋4.96mmol／L，Na＋123.1mmol／L，Cl－95.2mmol／L，Ca2＋2.07mmol／L。
先将外院骨髓穿刺的结果让大家看看。
2005年11月3日骨髓细胞学检查图文报告：
骨髓片：①骨髓增生明显活跃，G=70.4％、E=26.8％、G／E=2.63∶1。②粒系增生明显活跃，早、中、晚幼粒增高，分叶、杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡。③红系增生活跃，早、中幼红细胞比值增高，余阶段比值正常。④淋巴细胞比值减低。⑤全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见。NVP：阳性率：100％，积分：312分。
血片：白细胞分布增高，分类粒系增高，可见幼粒细胞，并可见空泡，成熟红细胞形态正常，血小板呈堆易见。
2006年1月16日病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃。粒系增生，以中晚期幼及以下核阶段为主。红系增生，以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色（＋）。
入院诊断为：骨髓纤维化症？重度贫血，贫血性心脏病，心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症。接到会诊电话，看完患者，我就想建议她到有血液科的专科医院去，为什么？尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统病，“隔行如隔山”，这是对患者负责的态度。家属说：“患者根本不能平卧，已经端坐1周没上床了，经在某医学院附属二院抢救1周，西医没效了，才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下，坚持到过完年，就算死了，你们的任务也算完成了。”话说到这份上了，也就不好再作劝说了，告诉家属患者随时会有生命危险。到2月18日春节，过完3天年假，就是说患者家属要求我们努力做到21日前患者不能死亡。患者是深夜转到我科的，中药是无法再熬了，以西药作临时处理，予以硝酸甘油静滴、速尿静注减轻心脏的前后负荷。再就是用头孢噻肟钠2.0g静滴抗炎，每天2次，暂作处理。
看看患者住院的每日清单，西地兰、硝酸甘油、硝普钠、速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面地上了。患者家属说，近1周已经使用了大量速尿，开始20mg静注，有尿，到后来每天一次性注射80mg尿量也很少，24小时最多不超过400ml，心衰是一天比一天加重。
次日查看病人，患者病情无明显好转，呼吸急促，声低息微，咳嗽，咳白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，不食，腹胀大，大便稀溏，阴肿，四肢高度水肿，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。
实验室回报：总蛋白69.6g／L，白蛋白26.8g／L，球蛋白42.8g／L，白／球0.6，总胆固醇1.1mmol／L，甘油三酯0.79mmol／L，高密度脂蛋白0.33mmol／L，低密度脂蛋白0.41mmol／L。
脾为后天之本，患者已不进食，“无胃气则死”，当先救其胃气，根据辨证，用方如下：
生黄芪60g，砂仁6g，白参10g，藿梗10g，茯苓30g，大腹皮15g，薏苡仁30g，冬瓜皮10g，白扁豆10g，仙茅6g，巴戟天10g，陈皮6g。
同时继予硝酸甘油10mg＋5％葡萄糖250ml，抗感染守前。
经上治疗，患者第一个24小时尿量1650ml，胸闷气促、咳嗽咳痰明显减轻，胃口就来了，而且说话中气也上来了。
贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰很重要，患者心衰已有明显减轻，2月12日我们开通2个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞，一边输硝酸甘油，输血完了予速尿20mg＋生理盐水100ml静滴，这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以确保心功能不恶化。中药守前。
13日查房，12日全天尿量1820ml，患者病情进一步好转，呼吸较平稳，咳嗽，咳白色痰，进食基本恢复正常，双肺仍有大量干湿啰音，全身仍高度水肿。
舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺部感染未控制好，停头孢噻肟钠，改用头孢派酮舒巴坦钠（派佳舒）4.0＋生理盐水60ml静滴，每天2次，以加强抗感染。
14日除仅用硝酸甘油扩血管、派佳舒抗炎外，继服上方，患者24小时尿量1300ml。病情稳定。
现在我们来总结一下诊疗思路。这位患者经过西医的强心、利尿、扩血管病情还是日渐加重，为什么？我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是“疲马加鞭”，时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的病人，我的体会是中药改善心功能有时比西药疗效稳定，且不良反应小，所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿一类药物的。二是髓袢利尿剂会带来Na＋、Cl－丢失，Na＋、Cl－低了利尿的效果就不会好，为什么速尿的效果后来不好了，就在这儿。况且这患者心衰同时还有血浆清蛋白过低，有效血容量不足，速尿能利出血管内的水，并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内，西药唯一能做到的就是输注胶体提高血浆渗透压，而这对于心衰的病人来说是很禁忌的。
患者入院时就只给予了扩血管药物，同时给了20mg速尿仅是权宜之计。对于这类西药已经没有好办法的病人，中药的参与非常重要。
怎样充分利用中、西医的长处，来抢救这位患者呢？肺部感染是心衰加重和诱发的主要因素，必须及时控制，抗生素是西医的三大法宝之一，先用上控制感染。同时予以硝酸甘油扩血管，减轻心脏前后负荷，这是减轻“疲马”负担的好方法。强心、利尿西药无效，交给中药吧。
中医能强心、利尿吗？没这说法，还是辨证施治！
现在我们来分析一下患者的症状：面色苍白，呼吸急促，声低息微，咳嗽，咳白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹胀大，不食，大便稀溏，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。这患者是典型的肺、脾、肾脏气亏损，兼有阳气、阴血不足，同时还有水湿内停、痰浊阻肺。怎么治？
经云“上下交损，宜治其中”，先健其中州，不是说“有胃气则生，无胃气则死”吗？患者已经不食，“谷不入，半日则气少，一日则气衰”矣！脾气健运了，气血生化有源，津液也就能正常输布。前哲不是有这么句话吗，水肿“其标在肺，其治在脾，其本在肾”。所以健脾啊，对此患者来说最为首当其冲的了。大凡治病，用药如同用兵，当章法清晰，前后有序，切不可“眉毛胡子一把抓”。水肿为患者当前最突出的症状之一，所以健脾的同时亦需利水，标本兼治。
患者有阳虚，加仙茅、巴戟天温补元阳。血虚怎么办？“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，先固气，以防脱。血虚西医有绝招，输血啊！中西相互取长以补短。
方用大剂生黄芪、白参佐以白扁豆健脾益气；茯苓、大腹皮、薏苡仁、冬瓜皮健脾利水祛湿，仙茅、巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现，故用砂仁、藿梗、陈皮利气和胃，疏泄气机，畅通水道。
有人会问，还有痰浊在肺，你没做处理啊，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”啊。
用药第一剂，病人的胃口就开了，进食了，谷气得入，气有化生，说话的中气也就足了，且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1650ml。有“胃气”了，就有转机的希望。
患者严重贫血，对于心衰来说是很不利的，所以心衰一有好转，就采用边扩血管边输血再利尿的方法，及时地纠正贫血。
有同学问我，“老师，西医用速尿都没多少尿的情况下，用中药为什么会有尿呢？”我半开玩笑地说，“速尿不能将组织的水吸进血管啊，只能排出血管内的水，血容量不足了，它就没效了。”中医的神奇就在这儿，通过整体地调理，可以将体内的津液重新分布，能将组织间隙的水吸入血管，速尿就可以发挥作用了，不信大家以后试试，速尿效果不好了，你辨证地加上中药，看看结果如何？《内经》不是说了吗？“饮食入胃，游溢精气，上输入脾，脾气散精，上归入肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”。中医讲究的就是功能的稳态气化啊！内稳态平衡了，津液的输布、转运、排泄就能正常。证是人体功能状态健与变的信息，通过辨证，我们可以把握患者内稳态状况，使病理状态下失衡的内稳态达到一种新的平衡，这就是中医所说的“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
可以说在这位患者的第一次抢救中我们充分地发挥了中西医的所长。
对治疗经过，我曾写文发在“爱爱医”网站上，有学友看了，对这处方便有了似曾相识的感觉，说我就会用个参苓白术散加减，认为“此症为脾虚水泛，蛮补中气，非但于病无补，反使水湿停行不去为祸乎？”呵呵，其实这是对中医辨证施治的要点把握不够，此患者胃气已经衰败，岂可妄肆逐水，再伤后天之本？
如是则必败无疑，其后的疗效充分地证明了我们治疗思路的正确性。大凡治病，对于胃气衰败之患者来说，救胃气乃最最重要的。
接下来我们看看后继的治疗。
二、问诊不够详细，误用桂枝诱发痼疾，病再加重2月15日：患者胸闷气促、咳嗽有明显缓解，纳食增加，口干，扪之下肢不温，水肿较前有明显减轻，舌质红，少苔，脉细数。24h尿量1600ml，双肺仍可闻及干湿性啰音，心电监护示心率90次／分，律齐。患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻。
通过健脾利水以后，胃气得复，然水去后出现阴分相对不足的征象，故口干，舌质红，脉细数。四肢不温，为阳气不足。故治疗予以益气养阴为主，同时予以通阳化饮，方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予硝酸甘油静滴减轻心脏前后负荷。
黄芪50g，白参10g，麦冬15g，五味6g，丹参15g，葶苈子10g，茯苓皮15g，桂枝3g，白术10g，甘草6g，薏苡仁30g，陈皮3g。
服方当日下午沿腰一圈疼痛难忍，遂自行停药。
