请记住，合理地、适当地使用外治法是提高临床疗效的重要手段！
前几讲，我一般都会把治疗机制讲清楚，这一讲我只写病案了，把问题留给学友们去思考！
问题1：为什么肾衰会出现呕吐，中医是怎么解释的？
问题2：病案2中为什么首次使用益胃汤去头煎？
问题3：中药灌肠治疗肾衰的作用是什么？
问题4：小女孩感冒初起用什么方？
问题5：西洋参、红参在药用功效上、适应证等方面有什么不同？
问题6：为什么肺热病常可伤及胃阴？
问题7：紫苏梗、藿香梗配伍的作用是什么？
问题8：谈谈你对外治法的看法。
问题9：请学友们把你们所知道的、在临床上使用过的、确有疗效的外治法发出来，供大家学习。
问题10：请大家谈谈吴茱萸外用止呕的作用机制。
说说几个疑难病例的治疗
2006年，网上闹得很凶，自张功耀提出“告别中医”，于是乎，反对者振而呼之，欲置张氏于死地。支持者亦不少，所言也并非全无道理！
很多中医学者书文捍卫中医，说实话，除了说说“中医发展史”的辉煌，中医为五千年中华民族的繁衍兴旺做出的巨大贡献之外，好的反击文章并不多。
张氏“告别中医”理由之一是中医的理论不能指导临床，10个医师看1个患者，弄出10个证来，开出10个方来，所以中医不科学。
中医的理论科学吗？能指导临床诊治疾病吗？这个问题有很多文章从不同角度出发在理论上回答过，我就不说了，建议大家看看北京科学技术出版社出版的《哲眼看中医》。
我说几个病案，大家自己分析，看看中医是否能够指导临床。
一、长期发热治从湿温辨证、热从战汗而解
此患者是我一个朋友爱人的弟弟，大家相聚的时候，他向我说起他的小舅子的疾病，说患者发热2个月，在某医院诊治了20余天，既未弄清诊断，病也未好，花了五千多元，家里穷，没办法只好出院，问我有什么好办法没有？我就让他把患者带来。男，26岁，1995年9月6日初诊：2个月前劳作大汗，冷水淋浴后发热、头痛，按感冒服用西药后热退，4天后又发热至今，就诊时已60余日。每日下午3时许开始发热至次日黎明热退，热势波动在38.5～39.6℃之间。刻诊：体温39.1℃。面容消瘦，肢体困重，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，口干思饮但饮之不多，舌红干，苔白厚如积粉。
此处的辨证，面容形体消瘦，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，这些症状最易误导人，看起颇似中气亏虚的证候，但在湿热困脾也最常出现，如何鉴别？舌脉最为重要，舌干红，苔白厚如积粉，乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿温，辨证为湿热内伏膜原，阻于气分。这湿热之邪侵犯人体，常常缠绵难愈，病程较长，是以有60日发热而不退。治宜宣畅气机，芳香透达，方用三仁汤合达原饮化裁：
杏仁6g，白豆蔻6g，厚朴6g，法半夏6g，草果6g，柴胡6g，薏苡仁15g，槟榔9g，黄芩12g，知母12g。日1剂，水煎服。
方取三仁汤之三仁，分消三焦，宣畅气机。湿邪客于膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原、辟秽化浊为法，故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃；厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪。以上3药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿；加柴胡辛凉透邪外出；半夏化痰燥湿。
二诊：服方4剂后，不仅发热不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌红干、苔白厚而燥，查体温39.5℃。很显然，湿热久羁化火，耗气伤阴了。为什么会在服用药物后，病情不见好转反而加重呢？这就值得反思了。证属湿温，湿与热合，缠绵难愈，湿热久羁，稽留气分耗气伤阴，遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面，治以三仁汤宣畅气机，分消湿热最为适合，俾气机宣畅，湿与热分，则病能向愈，然气阴耗伤又不可不顾及之，所以去了三仁汤中淡渗之品，以防进一步伤阴，但忽视了达原饮中多苦温之品，易使气阴受戕，故有湿热之邪更有化燥之势，但其病仍在气分。
凡治大病久病，顾护正气最为关键，宜急急顾护气阴，佐以宣畅气机，方改生脉散和三仁汤加减：
西洋参9g，五味子9g，杏仁6g，白豆蔻6g，薏苡仁12g，枳壳10g，川石斛15g，麦冬15g，芦根18g。日1剂，水煎服。
仍用三仁（杏仁、白豆蔻、薏苡仁）、枳壳分消三焦，宣畅气机，以化湿邪。
用生脉饮改人参为西洋参合川石斛、麦冬益气养正，顾护气阴。芦根清热养阴，辛香透邪外达。
三诊：服方3剂，热虽未退，但身体困重，少气乏力明显好转，口干减轻，舌体明显转润，此乃气阴渐复，有托邪外出之兆。遂转方如下：
杏仁6g，白豆蔻6g，枳壳6g，淡竹叶6g，西洋参6g，通草6g，薏苡仁9g，大豆黄卷9g，川石斛12g，五味子12g，麦冬15g，芦根15g。日1剂，水煎服。
既然气阴渐复，即当加强淡渗利湿、芳香化湿之力，以祛湿邪，使湿与热分，故在前方中加入淡竹叶、通草甘淡清热利湿之品，佐入大豆黄卷化湿。
四诊：服方2剂，战汗热退，倦怠乏力，舌红干、少苔，知饥不食，脉细弱。
很显然，患者正气来复，湿热之邪通过战汗而解，然阴虚未复，表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴，必耗胃液”，遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪，药用：
沙参12g，麦冬12g，石斛12g，佩兰6g，荷叶6g，藿叶梗各6g，芦根18g。7剂，水煎服。
这个发热长达60余日病例，西医既没有作出明确诊断，而且经过长时间治疗也未能获效，在经济极端拮据的情况下，改由中药治疗，整个治疗期间，完全是以中医的理论作指导进行辨证施治，未使用一片西药，也未进行输液，尽管治疗过程中有曲折，但终获痊愈。你能说中医的理论不能指导临床吗？！对待中医理论正确的态度是不要沉溺于争论斗嘴皮，而是学好它、用好它，毕竟疗效是最具有说服力的。对诊断为“发热查因”或者说“不明原因发热”的患者，我的经验是按照中医的理论进行辨证，常能取得较满意的临床疗效。
二、顽固湿疹用药似离常规，其实不离辨证
这位患者是皮肤科的患者，大家可能会问，怎么会找到你这内科医师看？说起这个患者，很有意思。
某年夏季，我还在急诊科工作的时候。一天，“120”给我们送来一个女患者，40岁，陪同来的是她单位的同事。患者的同事告诉医师，说她有冠心病，经常上班发心衰，半小时前又发了，出气不赢，请我们快点想办法！
于是我就和内科当班的医师一起去看患者，患者平卧在抢救床上，呼吸稍促，精神很紧张，牙咬着半边下嘴唇，口唇无发绀，听诊双肺呼吸音清晰，心率不快，律齐，无瓣膜杂音。于是问患者，主要感到怎么不适？患者不答，用手掰开其嘴，患者就说，心悸，胸闷，出气不赢，气欲脱。须臾，牙又咬住半边下嘴唇不能言语，再掰开其嘴，又能说话，接下来又咬着半边下嘴唇，反复如此。很快，护士做完12导联床边心电图，结果是12导联完全正常，心衰、心绞痛均不像，呵呵，我就怀疑是癔症了，挺有意思，10mg安定什么都缓解了！
她的丈夫也很快赶来了，患者在输液留观，我就把他叫到我的办公室了解具体的发病情况。他说，近2年，患者老是发心慌心悸，胸闷，白天发，但在夜间发的更多，在某医院看门诊多次，一直诊断为冠心病、心绞痛，硝酸甘油、肠溶阿司匹林、地奥心血康常年服用没停过，但夜间发作次数并没减少。我就问做过冠脉造影没有，他说没有，我就问每次发作的时候都和这次一样吗？他说都这样。
我又问是发作的时候去看的心内科吗，他说看病都是在不发作的时候。呵呵，搞心内科的人，可能会怀疑这冠心病的帽子不太成立了！
他的丈夫接下来告诉我，他夫人患皮肤病12年，在全国很多地方看过，也看过很多名家，都确诊为湿疹，但就是看不好，常年吃药，家里为了看好她的湿疹连房子都卖了，希望收费给以优惠。正说着的时候，一护士进来向我汇报他夫人病情观察情况，听他这么说，就多了一句嘴，说我们主任中药开得非常好，你可以请他为你夫人看看病。
这患者就是这么让我这内科医师为她诊治皮肤科疾病的。检查患者，腕、肘屈面、胸腹、腰背、双下肢、尤其是小腿很多地方，有大量的搔痕，小丘疹、水疱、渗出夹杂，很多部位皮肤增厚粗糙，呈苔藓样变，脱屑，色素沉着的地方皮肤呈黑暗色。虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，长衣长裤，问之畏寒否，患者说，不能吹一点风，再问二便正常。视其舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。
这皮肤病有12年，我可不敢随意地开方，让患者家属取来其就诊皮肤病的病历，好家伙，厚厚几本，我是慢慢地研究，什么清热燥湿、祛风胜湿、养血祛风、燥湿止痒……常用的治疗湿疹的方法是应有尽有，其中不乏大家手笔，按患者的说法是100元、50元的号子没少挂！惟独没有温阳散寒祛湿一类的方药，呵呵，看到这句话，大家就可能明白我的诊断辨证思路了。
病机十九条中有这么一句话，说“诸痛痒疮，皆属于心”，为什么这患者在患湿疹多年后出现反复发作的心悸、胸闷的症状，而基本的检查未发现阳性的结果呢？那是因为湿邪客于肌肤，日久不解，侵淫血脉，内归于心而致心气、心阳受损，故心悸、胸闷、发则有气欲脱之感！结合患者夏季仍扪之四肢冰冷，畏寒，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力，当属典型的阳虚寒湿浸淫肌肤，治当以温阳散寒、和血祛风、燥湿止痒。
