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第12章 《傅青主女科》的学术地位(2)

(二)脾为后天之本,土旺精生,种子有源

傅氏认为:“脾胃之气虽充于脾胃之中,实生于两肾之内。”肾水盛则胃气能升,肾火旺则脾气得化,若肾中水火不足,必然导致脾胃之气不能升腾,临床可见“饮食少思,胸膈满闷,终日倦怠思睡,婚久不能成孕。”治法以脾气肾精并补,方用升提汤。若“身体肥胖,痰涎甚多,不能受孕者”,傅氏认为“湿盛者多肥胖,肥胖者多气虚,气虚者多痰涎”,此乃形有余而气不足,外似健壮,内实虚损。因此,治疗本病必须泄水化痰,然不绝痰源,终是化痰无功,故当急补脾胃,则阳气旺,痰湿去,孕可成矣。方用加味补中益气汤治疗,即补中益气汤与二陈汤的合用。前者绝生痰之源,后者化已成之痰,两方相合,健脾化痰。

培补元气,调中健脾除痰湿之源种子。痰饮学说是中医学独特的理论精华之一,在浩瀚的中医文献中关于痰饮的论述非常丰富。隋唐以前,对痰与饮尚未作区别,《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等均侧重于饮的论述。到宋代,杨仁斋著《直指方》始将痰与饮明确区分,认为“痰之于饮,其由自别,其状亦殊,痰质稠黏,饮为清水”。金元时,王隐君创“顽痰怪症”说,史载之有“痰生百病”论,刘、张、李、朱四大家亦各有见地。明·张景岳论痰证治疗,强调“善治痰者,惟能使之不生,方是补天之手”的治本之策。傅氏对痰湿证的论述,不但继承了前人的经验,且颇有新见,有所发挥。二陈汤为世医治痰证通用方,傅氏认为这是“治痰之标,而不能治其本也”。傅氏重视刚柔相济,消补兼施,强调培补元气、调中健脾为治痰的根本,如治肥胖不孕的加味补中益气汤。

(三)善调奇经

治少妇急迫不孕用宽带汤,药后则“带脉可宽,自不难于孕育矣”;治腰酸腹胀不孕的升带汤,“连服三十剂,而任督之气旺”;治嫉妒不孕的开郁种玉汤,“解肝气之郁,宣脾气之困,而心肾之气亦因之俱舒,所以腰脐利而任带通达,不必启胞胎之门,而胞胎自启”等。

(四)以照顾精血为核心,着重扶正毓麟

根据妇女生理以血用事的特点,傅氏临床处处以照顾精血为其思想核心。其选药方面,多采用甘温、甘凉、咸平、温润等味,如人参、黄芪、白术、山药、生地黄、熟地黄、当归、枸杞子、菟丝子、巴戟天、龟甲、阿胶等益气养精滋血药为其常用之品。

对大苦大寒,大辛大热,伤精损血之药,则比较慎用。

在邪正交争的情况下,虽有病邪,总以扶正祛邪为主,多采取攻补兼施之法。

种子十方以及《傅青主女科》中诸方,补益药与疏泄药用量甚殊,扶正补益之品用量极重,解郁疏泄之品用量甚轻,充分体现了傅氏重补益轻攻伐的学术思想。

傅氏治疗不孕症的扶正用药特色。血中养精四物为本,补肾填精巴戟天为佳,益气健脾重用白术,扶正助阳人参为妙。

气血者,脏腑所衍生,是维持人体生命活动的重要物质,凡脏腑经络、四肢百骸,莫不赖气血以养,有气血则生,无气血则死,故培补气血是扶正祛邪的一大要法。傅氏首重气血之衰,治疗以大补气血为先,在医林中另辟蹊径,同时补气药明显多于补血药,在种子篇中尤为体现,种子篇10条中,用人参伍白术健脾益气者竟达7条之多,而当归、白芍、熟地黄等补血药仅出现在3~4条中,傅氏云:“血为有形之物,难以速生,气乃无形之物,易于速发,补气以生血,尤易于补血以生气也”,故其认为补血应以益气为先,且着重扶正,虽有病邪,总以扶正祛邪为主。

善用温润填精之品。傅氏认为“火衰虽小剂而可助,热药多用,必有火燥之虞,不必温甘之品也”,善用温润填精之品,如巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、续断、杜仲等,取“少火生气”之意,而慎用性温刚燥、气味剽悍易于动津伤阴的附子、肉桂、干姜等大辛大热之品,以防“壮火食气”,如温胞汤即用甘温补阳益肾法。防“少火食气”的目的,仍是为了扶正毓麟。

(五)畅方证对应,独创效方,注重炮制,用药纯和而精当《傅青主女科》重视古方,然又不拘泥于古方,观其病证,灵活选用或独创新方;制方严谨,用药纯和,极切临床实用。如治身瘦不孕的养精种玉汤,乃明方四物汤去川芎加山茱萸而成。

傅氏极重制方法度,药量配合精巧,药物炮制得当,种子十方以及《傅青主女科》全书所有方剂几乎均列有药物炮制要求。傅氏对种子十方中的每一味药几乎都有或炒、或蒸、或浸、或洗等炮制要求,如白芍、菟丝子、香附均酒炒,当归、牡丹皮均以酒洗,巴戟天、覆盆子用酒浸,因酒制能行药势,使药物通达表里而直达病所,并增强香附、当归、白芍等药调和气血的作用,再如白术土炒,杜仲炒黑,麸炒山药,九蒸熟地黄、山茱萸,盐水浸巴戟天、覆盆子等,经过这些特定的炮制,能使白术的健脾益气,山药的健脾益肾,熟地黄的滋阴养血作用更为增强,使杜仲之温性缓和,巴戟天、覆盆子随咸下行直入于肾。从种子十方的立意可见,上述药物经炮制后性能的变化,能使这些药所在方剂的治疗作用更具针对性,疗效更为显著。

在药物剂量上,主次药物的轻重比例非常明显。

用药主张“攻补兼施”。

细究种子篇,由于立论准确,虽方药平淡,但讲究配伍,注重通过补肾、调肝脾、补气血扶正,并注意药物炮制,故疗效显著,其理宗东垣,法偏温补,同时亦启迪我们,治病不一定非用贵重药、峻药、多味药,贵在辨证准确,用药精当。

不足之处。对他所制各方,过于肯定,如一剂轻,几剂痊愈,不无夸张之嫌,亦姑听之,应观其脉证,酌情确定服用剂数。书中均无舌、脉的记述等,均需读者辨识之。

《傅青主女科·种子》白话解

一、身瘦不孕

病因病机 贪欲等致肝肾精血不足,制火无权,不能摄精成孕。

证候 婚久不孕,瘦怯身躯,性交之后,即倦怠而卧,月经后期,经量少,色淡或暗褐,头晕目眩,口燥咽干,心中烦热,舌质淡红,少苔或苔薄,脉虚细或细数。

治法 滋肾水而平肝木,“水旺则血旺,血旺则火消”。

方药 养精种玉汤。大熟地黄(九蒸)30g,当归(酒洗)15g,白芍(酒炒)15g,山茱萸(蒸熟)15g。

水煎,服三月,并节欲三月。

方药分析 本方乃四物汤去川芎易山茱萸而成。重用熟地黄以滋肾水,当归、白芍以养肝血,此乃血中补阴。妇女以血为主,经后期阴血不足,故补阴必须结合补血,以适应妇女生理病理的特点。书中养精种玉汤等均属于血中补阴的方剂。

血中补阴常以白芍、熟地黄、当归为基础。方中妙在去川芎之辛窜耗精,而易以山茱萸,滋养肝肾而填精血,如此精血充沛,肝肾得养,冲任得调,则摄精成孕,期日可待。

二、胸满不思食不孕

病因病机 证由肾中水火不足所致。肾水不足则胃气失于蒸腾,肾火不足则脾气失于转输,因真水上济,则胃体得润;真火上煦,则脾阳得温,且冲脉丽于阳明,任脉属肾,冲为血海,任主胞胎。肾中水火两衰,则中州运化无权,则食欲不振,精微无所化生,冲任亦即失养,故真气愈虚,肾精愈乏,不但性生活不美满,而且不易受孕。

证候 婚久不孕,饮食少思,胸膈满闷,终日倦怠思睡,腰膝酸软,小腹冷坠,一经房事,呻吟不已,月经量少,经来一二日即无,经色淡红,舌质淡,苔薄白,脉虚细。

治法 以补肾气为主,兼补脾胃之品。

方药 并提汤。大熟地黄(九蒸)30g,巴戟天(盐水浸)30g,白术(土炒)30g,人参15g,黄芪(生用)15g,山茱萸(蒸)9g,枸杞子6g,柴胡1.5g。

水煎。服三至四月。

方药分析 方中重用熟地黄、巴戟天,以补肾中水火,并佐山茱萸、枸杞子,酸甘化阴,以填精液,黄芪、人参、白术以补脾胃而益中气,并稍佐柴胡,以举其陷,并疏肝和胃。如此脾肾双补,则肾中水火自足而胃气升腾,胸满得舒,食纳增进,精微运化,胞宫得暖,则可毓麟。

三、下部冰冷不孕

病因病机 心肾阳虚,真火不足,子宫寒积,自难摄精成孕。

证候 婚久不孕,下身冰冷,非火不暖,交感之际,阴中绝无温热之气,畏寒,头晕耳鸣,腰酸腿软,夜尿频多,大便时溏,月经后期,量少色淡,带下清稀,舌质淡,苔薄白,脉细沉弱。

治法 温补心肾之火。

方药 温胞饮。白术(土炒)30g,巴戟天(盐水浸)30g,人参9g,杜仲(炒黑)9g,菟丝子(酒浸炒)9g,山药(炒)9g,芡实(炒)9g,肉桂(去粗皮)6g,附子(制)0.9g,补骨脂(盐水炒)6g。

水煎服,一月而胞胎热。

方药分析 方中白术健脾利腰脐而养化源,巴戟天温肾暖宫,人参益气,杜仲、菟丝子补肾益精,山药养任,肉桂补命门真火而益心阳,附子温肾壮阳,佐芡实入肾益精,兼固任带,明·缪希雍谓其“得水土之阴者能抑火”,以防桂附辛热而伤精气,补骨脂温肾。全方重在温补心肾之火,佐以养精益气,使火旺而精不伤,阳回而血亦沛,用之则火生胞暖,孕育有期。

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