【释义】 论述腹痛大便不通的证治。
中恶、飞尸、鬼击三病，发作急剧，“心痛腹胀，大便不通”为其共同症状，多由臭秽邪毒，由口鼻而入胃肠，壅塞气机而致。方用走马汤，意在速攻秽毒以开闭结，取峻烈温通的巴豆破积攻坚，开通闭塞为主，佐苦温之杏仁宣利肺与大肠之气机，使秽毒邪气从下而泄，可治疗秽毒壅塞肠胃的一派寒实证。
【原文21】 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩①，尺中亦微而涩②，故知有宿食，大承气汤主之。
【词解】
①反涩：反而滞涩不畅。
②微而涩：“微”，日人丹波元坚认为非微弱之微，乃沉滞不起之微（《金匮玉函要略述义》），可从。“微而涩”，指脉象沉滞而不流利。
【释义】 本条论述宿食久停的脉证方治。
宿食多由饮食不节，停滞不化所致。由于宿食内结，下不得通，气壅于上，所以寸口见浮大有力的脉象。如果停滞较久，胃肠气机壅滞较甚，影响下焦气机，气血郁滞不得宣通，不仅在寸口重按可见涩脉，而且尺脉重按亦沉滞不流利，必须用大承气汤为主方苦寒攻下宿食，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“其下着，引而竭之。”
【原文22】 脉数而滑者，实①也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
【词解】 ①实：里有实热。
【释义】 本条论述宿食新停的脉证方治。
滑主宿食，数脉主热，滑而兼数，是胃肠有实热，由于宿食新停，胃肠气机壅滞不甚，故脉象数而滑利，但皆为实脉，故可攻下，宜大承气汤，似有斟酌应用的意思。
本条脉滑，前条脉涩，两脉相反，何以均主宿食？因宿食新停，壅滞未甚，病情较浅，故脉象滑利；食积较久，胃肠气滞不通，血脉不利，故脉象涩滞。可见同一疾病，在不同时期，脉象不尽相同，万不可一概而论，应结合证候及相关病史，方能无误。
【原文23】 下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
大承气汤方见前痉病中
【释义】 本条论述宿食下利的治法。
宿食病见到下利，积滞下达，理应胃纳恢复；现虽下利，而仍不欲进食，可知肠中积滞未能尽去。宿食坚结于肠腑，水湿从燥屎旁偏渗而下，形成热结旁流证，此下利排出的多是臭秽异常的粪水而无粪渣。所以“当下之”，可用大承气汤因势利导下其宿食，此即《素问·至真要大论》所谓“通因通用”之意。
以上三条虽为宿食可下之脉证，但临床必须见到腹部胀满疼痛拒按、嗳腐吞酸或泻下如败卵等症，始可定为宿食证。
【辨治要点】
主证：宿食，下利，不欲进食，腹部胀满疼痛拒按、嗳腐吞酸或泻下如败卵，脉滑而数，或寸口脉浮大有力，或重按涩滞，或尺脉重按亦沉滞不利。
成因：饮食积滞，肠腑热壅。
治法：苦寒泄热，攻下宿食。
方药：大承气汤（枳实、厚朴、大黄、芒硝）。
【原文24】 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂一分（熬黄）赤小豆一分（煮）上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者不可与之。
【释义】 本条论述宿食停于上脘的治法。
宿食停滞在胃的上脘，壅塞气机，胃失和降，有胸闷泛恶欲吐之势，这是正气驱邪外出的表现，可因势利导而用瓜蒂散催吐，此即《素问·阴阳应象大论》所谓“其高者，因而越之”的治疗方法。方中瓜蒂味苦，涌吐实邪，赤小豆味酸性泄，两药合用酸苦涌泄以去其实邪；香豉开郁和胃。本方煎服法比较特殊，宜将瓜蒂、赤小豆研末，用香豉煮取汁和散温服，以得快吐为度而止。一般适用于体质壮实正气未虚者，对于年老体弱久病及失血患者则应慎用，以免劫夺气血，耗伤正气。
【辨治要点】
主证：饮食积滞，胸闷泛恶欲吐。
成因：宿食停滞，位置偏上，壅塞气机，胃失和降。
治法：催吐（因势利导）。
方药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）。
本方在《伤寒论》中用以涌吐膈上痰涎，其证治与本条相较，病症各不相同，但取其涌泄上部有形实邪之意则一。故凡胃中宿食不化，或痰涎壅塞引起的胸膈胀满等症，均可使用本方治疗。
本章对宿食内停的治疗提出了吐、下二法，当根据停积部位的不同而因症制宜。如宿食在上，胸闷泛恶欲吐者，当用吐法；宿食在下，腹满胀痛，大便不通者，当用下法；若临证中食在中脘，无明确可吐下之证者，可用后世消导法，如保和丸、平胃散等。
【原文25】 脉紧如转索无常①者，有宿食也。
【词解】 ①无常：不规则。
【释义】 本条进一步论述宿食的脉象。
“转索无常”是紧脉的形容词，是说紧的脉象犹如绳索转动有力之状，脉体紧张，由宿食不化，停积于中，正邪相搏，气机失调所引起，故云“有宿食也”。
【原文26】 脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧。
【释义】 本条论述紧脉有外感风寒与宿食的不同。
紧脉不专主宿食，亦为外感风寒的脉象。结合症状加以区别，则不难分辨。外感风寒，多有头痛发热的症状，而宿食多肠胃症状，如厌食、脘痞、腹痛等症状，与外感风寒纯为表证者不同。此外，外感风寒之脉，多浮而紧；宿食之脉紧如转索。故临证当须四诊合参。
二、小结
腹满在病机上有寒热虚实的不同，热证实证，多与肠胃有关，寒证虚证，多与脾肾有关。在辨证方面，属于虚寒者，腹满时轻时重，按之不痛，舌淡苔白，脉象微弦；属于实热者，腹满多呈持续性，胀满不减，按之疼痛，舌红苔黄，脉多沉实。治疗时宜当分证论治，实热内结的宜攻下，阳虚内寒的宜温补。其属里实气滞者，方用厚朴三物汤行气除满，通腑泻实；若腹满不减，胀积俱重者，方用大承气汤峻下通里，行气除满；若腹满兼表证者，方用厚朴七物汤消痞除满，通腑解表，表里同治；若阳明少阳合病，腹满兼见少阳证者，方用大柴胡汤和解少阳，泻热除满。若寒实结滞，胁下偏痛者，方选大黄附子汤温下寒实。至于附子粳米汤、大建中汤虽为虚寒性腹痛胀满而设，亦常用治寒疝。其属脾胃虚寒，水湿内停所致腹满腹痛，可用附子粳米汤温中散寒，降逆止痛；若属脾胃阳微，中焦寒盛所致腹满腹痛，治宜大建中汤温中补虚，缓急止痛。腹满的预后，以正气的盛衰为转移，一般来说，实证热证的腹满邪气虽盛而正气未衰，治疗较易取效，预后较好，虚证寒证的腹满邪盛正虚，预后相对较差。
寒疝的主要症状是腹痛，主要由于阳虚寒盛引起。若属阴寒内结，寒气攻冲者，宜用大乌头煎散寒止痛；若属血虚里寒者，宜用当归生姜羊肉汤养血散寒止痛；若寒疝兼表者，宜用乌头桂枝汤散寒解表，表里同治，如属脾肾阳虚，水饮上逆者，宜用赤丸散寒蠲饮，降逆止痛。
宿食，即伤食之谓。若宿食停于上脘，以胸闷恶心泛呕为主症者，可用瓜蒂散因势利导，涌吐宿食；若宿食停于下脘，以腹痛、便秘或下利不爽为主证者，可酌用大承气汤泻下积滞，“引而竭之”。
