本章论述胸痹、心痛和短气的病因、病机和证治。由于三者都属胸膈间病，发病部位相近，胸痹和心痛均有疼痛症状，有时亦可合并发生。短气是一个症状，亦发于胸痹的过程中，故三者合为一章讨论。本章首从脉象总论胸痹心痛之病机，并提及短气实证，以示与胸痹之短气证相鉴别；继则详叙各种胸痹之证治；章末则略述心痛之证治。
一、原著精读
【原文1】 师曰：夫脉当取太过不及①，阳微阴弦②，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
【词解】
①太过不及：指脉象的异常，脉盛于正常的为太过，脉弱于正常的为不及。太过为邪盛，不及为正虚。
②阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。
【释义】 本条论述胸痹、心痛的病因病机。
本条从脉象上论述胸痹、心痛的病机。“阳微阴弦”不但是胸痹心痛的主要脉象，而且是胸痹心痛的病机。“阳微”指寸脉微是不及，为上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”指尺脉弦是太过，为阴寒太盛，水饮内停之证。“阳微”与“阴弦”同时并见，说明胸痹心痛的病机为上焦阳虚，阴邪上乘，阴乘阳位，痹阻胸阳。故致胸痹心痛。
【原文2】 平人无寒热①，短气不足以息者，实也。
【词解】 ①无寒热：无恶寒发热。
【释义】 本条论述短气的辨证。
本条论述短气不足以息的实证。“短气”虽是胸痹病的主症之一，但不一定只在胸痹病中出现，其他病证也可出现，故须注意辨别。“平人”即外形健康无病的人，发生短气不足以息的症状，但无恶寒发热症状，说明此短气既不是外感所致，也不是胸阳闭阻所致，而可能是痰饮中阻影响气机升降之实证。以示鉴别。提示医者临床必须分辨虚实，审因察病。
【原文3】 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上①小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤
栝蒌实一枚，捣 薤白半斤 白酒七升上三味，同煮，取二升，分温再服。
【词解】 ①关上：寸关尺三部中的关部。
【释义】 本条论述了栝蒌薤白白酒汤主治之胸痹。
本条论述胸痹病的典型证候和主治方剂。“喘息、咳唾，胸背痛，短气”，是胸痹的症状特点。由于胸阳不振，饮邪上乘，闭阻胸中气机，故有胸背疼痛、短气，是胸痹之辨证要点；气闭于胸中，肺失宣降，则喘息、咳唾，又是胸痹病中所常有。寸口脉沉而迟，为上焦阳虚，胸阳不振之象；关上小紧数，主中焦停饮，阴寒内盛，与“阳微阴弦”之义相同。治以通阳散结，豁痰下气，用薤白、白酒温行阳气，瓜蒌实下痰宽胸。白酒宜用米酒。
【辨治要点】
主证：喘息、咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。
成因：胸阳不振，饮邪上乘，闭阻气机。
治法：通阳散结，豁痰下气。
方药：栝蒌薤白白酒汤（瓜蒌、薤白、白酒）。
【原文4】 胸痹不得卧，心痛彻背者①，栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方
栝蒌实一枚，捣薤白三两半夏半升白酒一斗上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
【词解】 ①心痛彻背：心痛剧烈放射至背。
【释义】 本条论述痰浊壅盛之胸痹、心痛证治。
胸痹典型证候为喘息咳唾，胸背痛，短气，今见不得平卧，心痛彻背，是痹阻进一步加重的结果，即胸痹重证。其病机为痰浊壅盛，闭塞心肺，肺气不降。故治疗用栝蒌薤白半夏汤，即在栝蒌薤白白酒汤的基础上加半夏以增强化痰降逆。
【辨治要点】
主证：胸痹，喘息咳唾，短气，不得卧，心痛彻背。
成因：痰浊壅盛，闭塞心肺，肺气不降。
治法：温化痰饮，通阳散结。
方药：栝蒌薤白半夏汤（瓜蒌实、薤白、半夏、白酒）。
本方是治疗痰饮壅盛，痹阻胸阳的有效方剂，与胸痹密切相关的冠心病、心绞痛、心包炎等，凡病机与本方证相符者，用之皆效。本方与苓桂术甘汤合用，再加入干姜、陈皮、白蔻等温中通阳，豁痰理气之品，则取效更捷。痰饮阻滞气机往往可引起气滞血瘀，于本方中加入香附、郁金、三七、川芎、丹参等理气活血化瘀之品，疗效更好。
【原文5】 胸痹心中痞①，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心②，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚薤白半升桂枝一两厚朴四两栝蒌实一枚，捣上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方
人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
【词解】
①心中痞：是指胃脘部位有痞塞不通之感。
②胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。
【释义】 本条论述胸痹寒气逆满虚、实证的辨治。
本条胸痹主证，是以心中痞，胸满，胁下逆抢心为特点，病变范围已由胸膺部扩至胁下及腹，其病机虽然是“阳微阴弦”，但有虚实之异，必须辨别。其属实者，乃由胸阳不振，胁下阴寒之气乘虚上逆所致。病势急，临证尚可见：腹胀、大便不通、脉象弦紧；治宜通阳开结，泄满降逆。用枳实薤白桂枝汤。其属虚者，系中焦阳虚，虚寒之气上逆，使胸中大气不转所致，其病势较缓，临证还可见到：倦怠少气、便溏、舌淡、脉弱。治宜温中益气培本，温散寒气。方用人参汤。
【辨治要点】
（1）偏于邪实
主证：胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，腹胀、大便不通、脉象弦紧。
成因：胸阳不振，胁下阴寒之气乘虚上逆。
治法：通阳开结，泄满降逆。
方药：枳实薤白桂枝汤（枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌实）。
（2）偏于正虚
主证：胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，倦怠少气；便溏；舌淡、脉弱。
成因：中焦阳虚，虚寒之气上逆。
治法：益气培本，温散寒气。
方药：人参汤（人参、甘草、干姜、白术）。
本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实偏虚之不同，故立通补两法，前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”。后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”
之法，属“缓者治其本”。
【原文6】 胸痹，胸中气塞①，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤方
茯苓三两杏仁五十个甘草一两上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。
橘枳姜汤方
橘皮一斤枳实三两生姜半斤上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
【词解】 ①气塞：气滞如塞。
【释义】 本条论述胸痹短气轻证辨治。
本条但言“胸中气塞，短气”，说明为胸痹轻证，气塞、短气为饮阻气滞所致。但在病情上有偏于饮盛与气滞之别，病位有在肺在胃之异。若饮邪偏盛，上乘于肺，除胸中气塞、短气外，尚可见咳嗽，吐痰，小便不利等症。治用茯苓杏仁甘草汤，宣肺利水。若气滞饮停，胃失和降者，除见胸中气塞、短气外，还可见心下痞满，呕吐不食之证。治以橘枳姜汤，理气温胃散饮。
【辨治要点】
（1）病位在肺
主证：胸痹，胸中气塞，短气，咳嗽，吐痰，小便不利。
成因：饮邪偏盛，上乘于肺。
治法：宣肺利水。
方药：茯苓杏仁甘草汤（茯苓、杏仁、甘草）。
（2）病位在胃
主证：胸痹，胸中气塞，短气，心下痞满，呕吐不食。
成因：气滞饮停，胃失和降。
治法：理气温胃散饮。
方药：橘枳姜汤（橘皮、枳实、生姜）。
胸痹呼吸短促、咳唾涎沫量多、痰液稀淡者，用茯苓杏仁甘草汤。胸痹气塞，胸中痞塞、郁结胀满者，治用橘枳姜汤。本病证候，一属水饮，一属气滞，但水饮与气滞互为因果，很难截然分开，故此二方可分可合，并可根据证情调整药量，亦可与瓜蒌、薤白配伍运用。
【原文7】 胸痹缓急①者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方
薏苡仁十五两大附子十枚，炮上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
【词解】 ①缓急：指病势急迫之意。
【释义】 本条论述胸痹急重证的治疗。
本条既云胸痹，又言“缓急”者，知其病情急重，胸痛剧烈。究其病机，乃由寒湿上乘，胸阳痹阻，上焦气血凝滞。故其疼痛重，病势急。治疗以温通止痛，散寒除湿，缓急之法，方用薏苡附子散。以炮附子辛温气雄，温通力强，以散寒邪，通阳气而止痹痛。薏苡仁除湿宣痹，缓解拘急。药以散用，备急义也。
【辨治要点】
主证：胸痹，病情急重，胸痛剧烈。
成因：寒湿上乘，胸阳痹阻，上焦气血凝滞。
治法：温通止痛，散寒除湿。
方药：薏苡附子散（薏苡仁、大附子）。
【原文8】 心中痞，诸逆①心悬痛②，桂枝生姜枳实汤主之。
桂枝生姜枳实汤方
桂枝生姜各三两枳实五枚上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
【词解】
①诸逆：谓停留于心下的水饮或寒邪向上冲逆。
②心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。
【释义】 本条论述寒饮气逆的心痛轻证证治。
痰饮、寒浊停聚心下，以致痞闷不舒而痛。寒阻中焦，胃失和降，寒饮随之上逆，故其症见胸口至胸中牵引作痛，谓之心悬痛。治以桂枝生姜枳实汤，温散寒饮，下气降逆而止痛。本证以心痛为主，病位在于中焦而及于上，其治以桂枝、生姜温化水饮，枳实降气消满，治胃邪也。
【辨治要点】
主证：心中痞，诸逆心悬痛，即胸口至胸中牵引作痛。
成因：痰饮、寒浊停聚心下，气机上逆。
治法：温散寒饮，下气消满，降逆止痛。
方药：桂枝生姜枳实汤（桂枝、生姜、枳实）。
【原文9】 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸方
乌头一分，炮蜀椒 干姜各一两附子半两赤石脂一两上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。不知①，稍加服。
【词解】 ①不知：（若）效果不明显。
【释义】 本条论述阴寒痼结之心痛证治。
“心痛彻背，背痛彻心”，系指心窝与背部相互牵引作痛，痛势剧烈而无休止，并伴有四肢厥冷、脉象沉紧等。其病乃因胃气虚冷，阴寒痼结，至感寒或饮冷而发。
乌头赤石脂丸，集大辛大热之品于一方，用乌头、附子、蜀椒、干姜，峻补阳气，逐寒止痛力强。赤石脂温摄守中，固涩阳气，并防止诸药辛散太过。峻药缓治，用蜜作丸，既可缓药之峻，又使之药力持久。
【辨治要点】
主证：心痛彻背，背痛彻心，即心窝与背部相互牵引作痛，痛势剧烈而无休止，并伴有四肢厥冷、脉象沉紧等。
成因：胃气虚冷，阴寒痼结，感寒或饮冷而发。
治法：温阳散寒，峻逐阴邪。
方药：乌头赤石脂丸（乌头、蜀椒、干姜、附子、赤石脂）。
本方附子与乌头同用，两者虽属同类，但其功用略有不同。乌头长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散，附子长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。由于本证阴寒邪气病及心背内外脏腑经络，故仲景将乌附同用，以达振奋阳气，驱散寒邪的目的。
本证与第四条“胸痹不得卧，心痛彻背”之栝蒌薤白半夏汤比较，证候更重，两者发病部位相似，但病因病势不同，前条是痰饮壅盛，胸阳痹阻，故宜宣痹通阳，降逆逐饮法：而本证是阴寒极盛，寒气攻冲所致，故治用温阳散寒，峻逐阴邪。
附 方：
九痛丸：治九种心痛。
附子三两，炮生狼牙 巴豆去皮，熬，研如膏干姜 吴茱萸 人参各一两上六味，末之，炼蜜丸如梧子大，酒下。强人初服三丸，日三服。弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀，口不能言。又治连年积冷流注，心胸痛；并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。
二、小结
胸痹与心痛，在病因上皆为上焦阳虚，阴乘阳位所致。其病变部位略有差异，如阳虚邪痹于胸者，为胸痹；寒饮乘于心下者，为心痛。胸痹以胸膺部症状为主，如“胸背痛，喘息咳唾，短气”等；而心痛则以心窝部症状为主，如“心中痞，诸逆心悬痛”或“心痛彻背、背痛彻心”等。胸痹与心痛，有时可以同时发生。
胸痹、心痛总的病机为“阳微阴弦”，本虚标实，故在治疗上，应扶正祛邪，以“急则治标，缓则治本”为原则。由于病邪有兼挟，病情有轻重，体质有差异，病位有在胸、在胃之别，故具体治疗尚有不同。如胸痹典型证，治宜宣痹通阳，豁痰利气，栝蒌薤白白酒汤为主方；若寒饮内乘，心痛彻背，不得卧者，于本方加入半夏以降逆逐饮；若胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，审其阴盛邪实，气滞不通者，用枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，泄满降逆；若阳虚正衰，大气不运者，用人参汤补中助阳，振奋阳气；若胸痹心中气塞短，偏于水饮在肺，治用茯苓杏仁甘草汤宣肺利气而化饮；偏于寒气在胃，治用橘枳姜汤温胃理气而散结；如胸痹急证，治以薏苡附子散温经止痛，散寒除湿。心痛重证，由于阴盛阳衰，心痛彻背，背痛彻心者，用乌头赤石脂丸，温阳散寒，峻逐阴邪。
短气，多为胸痹兼见之症，一般以虚证为多，但也有平人无寒热、短气不足以息的实证。
