四、临床特征
（一）胃肠型食物中毒
潜伏期短，多于进食后数小时发病，短者可1h，长者达1～3 d，各种细菌所致食物中毒的临床表现大致相似，主要为腹泻、呕吐、腹痛等胃肠炎症状。
一般起病急，初为腹部不适，继之腹痛，以上腹、脐周较明显，呈持续性或阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻等表现。先吐、后泻为本病的特点。呕吐物多为所进食物，金葡菌或蜡样芽孢杆菌食物中毒呕吐剧烈，呕吐物可为胆汁性，有时含血液或黏液。腹泻轻重不一，每天数次至数十次，多为黄色稀便、水样便或黏液样便。鼠伤寒沙门菌食物中毒的大便呈水样或糊状，具有腥臭味，亦可见脓血便。肠出血性大肠杆菌O157∶H7感染可有无症状带菌者、非出血性腹泻、出血性结肠炎以及溶血性尿毒综合征等表现，病重者可死亡。嗜盐菌食物中毒可出现血性腹泻，患者多有上、中腹轻度压痛，肠鸣音亢进。吐泻严重者可出现口干、舌燥、眼眶下陷、皮肤弹性下降等脱水表现及血压下降、酸中毒、甚至休克。感染性食物中毒可出现畏寒、发热、乏力等全身感染中毒症状。
该病病程短，大多1～3 d内恢复，但肠出血性大肠杆菌O157∶H7所致的出血性结肠炎多数在7d内恢复。鼠伤寒沙门菌食物中毒常呈暴发流行，亦可致医院内感染。
（二）神经型食物中毒
潜伏期一般12～36 h，严重者2h，长者达10 d。潜伏期越短，症状越重。临床表现轻重不一，轻者仅轻微不适，无需治疗，重者可于24 h内死亡。起病早期有恶心、呕吐等症状，继之出现乏力、软弱、头痛、头晕、视物模糊、复视、瞳孔散大、眼肌麻痹等神经系统症状。严重者出现吞咽、咀嚼、发音困难，甚至呼吸困难。患者体温一般正常，神志正常，知觉存在。胃肠道症状较轻，可有恶心、便秘或腹胀等。病程长短不一，通常4～10 d后逐渐恢复，但全身乏力、眼肌麻痹可持续数月之久。危重者可在3～6 d内死于呼吸衰竭、心力衰竭或继发感染。
五、辅助检查
1.粪便检查。可见红细胞、白细胞，部分患者可见巨噬细胞。
2.细菌培养。对可疑食物、呕吐物及粪便进行细菌学培养，可分离出相同病原菌。标本接种血琼脂做厌氧培养，可检出肉毒杆菌。
3.血清凝集试验。胃肠型食物中毒患病初期血清凝集效价较高，此后大多很快转为阴性。如效价达到1∶80至1∶160可诊断本病。
4.毒素检查。疑神经型食物中毒时，可进行毒素试验，将食物渗出液做动物试验，观察有无外毒素所致的瘫痪现象。
五、辅助检查
沙门菌属（Salmonella）是肠杆菌科中的一个重要菌属，是一大群形态、生化性状及抗原构造相似的革兰阴性杆菌。1880年Eberth首先发现伤寒沙门菌，1885年Salmon与Smith又分离出猪霍乱沙门菌，以后取Salmon之名为本菌属名。
沙门杆菌无芽孢，无荚膜，多数细菌有周身鞭毛和菌毛，能在简单的培养基上生长，不分解乳糖、蔗糖和水杨酸，能分解葡萄糖和甘露醇。吲哚、尿素分解试验及VP试验均为阴性。
沙门菌生长的最佳温度为35～37℃最佳pH值为6.5～7.5。本属细菌抵抗力不强，60℃30 min、5％石炭酸溶液及70％酒精，5min均可将其杀死。在水中能生存2～3周，在粪便中可生存1～2个月，在冰中能生存3个月。对氯霉素、氨苄青霉素和复方新诺明敏感。本属菌按生化反应分为4个亚属。亚属Ⅰ是生化反应典型的和最常见的沙门菌；亚属Ⅱ和Ⅳ是生化反应不典型的沙门菌；亚属Ⅲ是亚利桑那沙门菌。沙门菌具有复杂的抗原结构，一般可分为菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原3种。再按鞭毛抗原的不同而鉴别组内的各血清型。目前，已知沙门菌共有2000多种血清型，在我国已发现有近200个血清型，但从人类和动物分离出的血清型却只有40～50种，其中仅有10种是主要血清型。沙门菌通过消化道传染致病，统称为沙门菌病。引起人类疾病的沙门菌大多属于A、B、C、D、E5个血清群，病型有①伤寒与副伤寒（统称肠热症）：由伤寒沙门菌、甲型和乙型副伤寒沙门菌等引起；②食物中毒：可由不同菌型引起，以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、汤卜逊沙门菌等最为常见；③败血症：由猪霍乱沙门菌等引起，此外，还可引起慢性肠炎。对禽兽致病的沙门菌大多属于B～E血清群。以侵害幼年动物为主，发生急性败血症、胃肠炎以及其他局部炎症。对成年动物常引起局部慢性或隐性疾病。患沙门菌病痊愈的动物具有一定的免疫力，能抗再感染，但局部慢性患病的动物免疫力不强，在疾病恢复期间常成为带菌者。目前，对猪伤寒、马流产等11种传染病已使用菌苗。
能力训练
王某，25岁，待业，因头晕、恶心、复视3日，吞咽困难1d入院。第3d病情加重，并出现双眼睑下垂，咽痛，全身软弱无力，难以支撑头部。爱人因类似情况于5d前在当地医院治疗，因呼吸衰竭死亡。查：T36.5°C，P84次/min，律齐，R18次/min，BP128/80 mmHg，神志清，精神差，视力稍模糊，双瞳孔散大，直径6mm，对光反射减弱。咽充血，肌力明显减弱，头偏向右侧，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。血、尿、脑脊液检查正常。10 d前患者与已故家人曾食用自制的臭豆腐，未食用的两个亲属健在。后当地疾病控制中心从自制的臭豆腐中分离出肉毒杆菌。
1.该患者入院时最可能的临床诊断是（）
A.面神经炎
B.脑炎
C.胃肠型食物中毒
D.神经型食物中毒
E.上呼吸道感染
2.该患者入院时最主要的护理诊断是（）
A.体液不足
B.潜在并发症：呼吸衰竭
C.营养失调
D.焦虑
E.腹痛、腹泻
3.该患者的最主要治疗措施是（）
A.抗生素治疗
B.洗胃、导泻
C.对症治疗
D.抗毒素治疗
E.以上都不是
4.下列饮食指导错误的是（）
A.恢复期给予正常饮食
B.流质、半流质
C.对症治疗
D.无盐饮食
E.鼓励饮水
5.该疾病死亡原因最常见的是（）
A.脑疝形成
B.中枢性呼吸衰竭
C.外周性呼吸衰竭
D.循环衰竭
E.颅内出血
（潘桂叶、练正梅）
任务3伤寒护理
●知识要求
1.掌握伤寒的传播途径、典型伤寒的临床表现及并发症。
2.熟悉伤寒辅助检查的临床意义、处理要点。
3.掌握伤寒常见护理诊断及护理措施。
4.了解伤寒的病因及发病机制、病理变化。
●能力要求
1.能够合理运用护理程序对伤寒患者制定相应的护理计划，并能实施及时的、正确的措施。
2.能够根据不同患者的临床特点进行有效的对症护理，能做好消毒隔离措施、科学指导其休息与饮食，能做好病情观察和用药护理，能进行有效的健康指导。
3.能根据不同患者不同的心理社会反应进行及时、有效的心理护理。
4.能正确评价伤寒护理计划实施的效果。
任务描述
患者，男，15岁，学生，不规则发热半个月，体温39.6℃，无畏寒，伴食欲不振、腹胀，近日出现精神恍惚，谵妄，听力下降，在当地不规则用过青霉素、氨苄青霉素治疗。查体：T40℃，P94次/min，BP98/75 mmHg，表情呆滞，胸部可见5～6个玫瑰疹，心肺（-），腹软，右下腹轻压痛，肝肋下1.5cm，脾左肋下2cm。血常规：WBC4.0×109/L，N0.55，L0.45。尿、便常规正常。护士王某接待了该患者，请问她应该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为伤寒，应该安置在普通传染病病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问患者的起病经过，如发病前是否有不洁饮食、饮水史，起病时间、主要症状及其特点、病情的进展情况。通过了解患者20 d前在学校曾有饮生水史，后有发热，以为感冒，未引起重视，后有高热，在校医务室就诊，用过退热药及抗生素。既往体健，个人史、家庭史无特殊。
2.身体状况。护士小王发现患者表情淡漠，反应迟钝；为其测了生命体征：T39.5℃，P90次/min，R18次/min，BP95/70 mmHg；在前胸部可见数个直径为2～4 mm的淡红色斑丘疹；心肺（-）；肝肋下1.8cm，脾肋下2cm；腹平软，无压痛。
3.心理和社会状况。患者已持续发热两周，近日腹胀明显，对自己到底得了什么疾病心存疑虑，思想压力比较大，被告知要住院隔离治疗有明显的焦虑和恐惧心理反应。
二、护理诊断
1.体温过高。与伤寒沙门菌感染，大量内源性致热源释放有关。
2.营养失调。低于机体需要量与高热、纳差、腹胀、腹泻有关。
3.潜在并发症。肠出血、肠穿孔，与不当饮食或肠壁溃疡出血或穿透浆膜层有关。
4.潜在并发生。中毒性心肌炎、支气管肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎。
5.有感染的危险。与长期卧床及机体抵抗力低下有关。
6.排便异常：便秘、腹泻。与内毒素释放致肠道功能紊乱、低钾血症、长期卧床有关。
7.知识缺乏。缺乏伤寒的疾病知识及消毒隔离知识。
8.焦虑。与隔离治疗、感到疾病威胁有关。
三、护理目标
1.患者能说出本病发热特点，配合治疗，体温降至正常范围。
2.能说出营养失调发生的原因和饮食管理对本病的重要性，切实执行各项饮食措施，营养状况逐步改善。
3.能列举常见并发症并能识别主要早期征象，主动避免诱因，配合治疗、护理，住院期间无肠出血、肠穿孔发生。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息与饮食。
（1）患者发热期应严格卧床休息，热退后1周可适度增加活动量。
（2）饮食护理。在疾病进展期，如进食生冷、过硬、刺激性强、多渣的食物或进食过饱等，易诱发肠道并发症。故应向患者及家属说明饮食控制的重要性，使患者及家属主动配合，严格控制饮食。极期患者应给予营养丰富、清淡的流质饮食，少量多餐，避免过饱，以防肠出血或穿孔。有肠出血时禁食24 h，静脉补充营养。热退期间，可给予易消化的高热量、高蛋白、高维生素、少渣或无渣的流质或半流饮食，避免食用刺激性和产气的食物。恢复期患者食欲好转，可逐渐恢复至正常饮食，但此时仍可能发生并发症，应节制饮食，切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不易消化的食物。腹胀者给予少糖低脂食物，并禁食牛奶，注意补充钾盐。
2.隔离与消毒。患者入院应按照肠道传染病常规进行消毒隔离，至体温正常后15 d或每隔5～7 d大便培养1次，连续两次阴性，方可解除隔离。
3.心理护理。由于对伤寒病变的认知程度低，对疾病引起的各种不适与变化导致了焦虑与恐惧，也由于患病后影响了正常的生活和工作，患者出现不配合和急躁情绪，所以应帮助患者及家属理解熟悉本病的有关知识，以消除患者的不良心理反应。此外，增加与患者交谈的时间，在精神上给予患者真诚的安慰和支持。
（二）用药护理
1.治疗原则。使用有效抗生素，以便及早控制炎症，减少内毒素释放。有严重毒血症状者，可在适量、有效抗生素治疗同时，加用肾上腺皮质激素，同时积极地对症治疗，防止并发症的发生。
2.常用药物。
（1）喹诺酮类。诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星（氟嗪酸）、环丙沙星、左旋氧氟沙星等，对伤寒沙门菌（包括耐氯霉素株）有强大的抗菌作用，临床疗效较满意，是目前治疗伤寒的首选药物。用法：氧氟沙星，成人每次0.2g，每日3次，口服或静滴；左旋氧氟沙星，成人每次0.2g，每日2次，口服或静滴；诺氟沙星，成人每次0.2g，每日3次，口服。任选一种，疗程均为14 d，但孕妇和幼儿慎用。
（2）第三代头孢菌素。在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童及哺乳期妇女。可用头孢噻肟，成人每次2.0g，静脉滴注，每日2次，儿童每日50 mg/kg，静脉滴注，每日2次，疗程14 d。头孢哌酮，成人2.0g，静脉滴注，每日2次，儿童每次50 mg/kg，疗程14 d。头孢曲松，成人每次1.0～2.0g，静脉滴注，每日2次，儿童每次50 mg/kg，疗程14 d。
（3）氯霉素。对氯霉素敏感的病例可适用。热退后剂量减半再用10～14 d，注意检测血象变化，新生儿、孕妇、肝功能明显损害者忌用。
（4）氨苄西林。用于敏感菌株的治疗。每次4～6 g，静脉滴注，每天1次，疗程14 d。使用之前要做过皮肤过敏测试，如果出现皮疹应及时停药。
3.注意事项。
观察用药后疗效及副作用，应用喹诺酮类抗生素时要密切监测血象变化与白细胞减少症的发生，注意患者有无胃肠不适、失眠等，因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。氯霉素使用期间必须监测血象变化，尤其是注意粒细胞减少症的发生，偶见再生障碍性贫血。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。注意观察发热程度及热型，体温升降的特点；观察大便颜色、性状以及有无便秘、腹泻和腹胀的发生；注意观察玫瑰疹出现的部位和数量等情况；密切监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快，出冷汗、便血、腹部压痛、腹肌紧张等。
2.对症护理。
（1）高热患者采取有效的降温措施，尽量避免应用发汗退热药，以防体温骤降，大汗虚脱。
（2）便秘、腹泻和腹胀的护理。便秘患者排便切忌过分用力，必要时用开塞露或生理盐水低压灌肠。腹泻患者可有腹部血液充盈，可施行腹部冷敷，以减轻充血，但避免腹部施压。腹胀患者除调节饮食外，可用松节油腹部热敷或肛管排气和生理盐水低压灌肠。
（3）肠出血。暂时禁食，绝对卧床休息，保持安静，必要时给镇静剂；应用止血药，密切观察患者的面色、脉搏、血压变化及每次大便的量和颜色。出血量多者酌情输新鲜血，注意水、电解质和酸碱平衡。大量出血经积极的内科治疗无效时考虑手术治疗。
（4）肠穿孔。应禁食、胃肠减压；静脉输液维持水、电解质平衡及热量供应；及时应用抗菌药物控制腹腔感染；并发腹膜炎的患者，应及时手术治疗。
