任务1：霍乱护理
●知识要求
1.掌握霍乱的临床表现、传播途径。
2.掌握霍乱的治疗原则。
3.了解霍乱的临床检测方法及其临床意义。
●能力要求
1.熟练掌握霍乱的病情观察内容及对症护理措施。
2.能正确使用治疗药物，并能观察其副作用。
3.能对不同类型患者实施正确的消毒隔离、科学指导其休息与饮食。
4.能正确进行健康宣教，科学指导预防接种。
任务描述
曾某，男，34岁，农民，福建泉州人。因泻吐泔水样物6h，意识不清1h入院。患者前一天早餐吃隔宿的炒蛏，急诊室测得血压为30/0mmHg，病后无尿。体格检查T35.8℃，P108次/min，R26次/min，BP86/58 mmHg。神志朦胧，重度脱水外观，甲床发钳，口唇干裂，眼窝凹陷，皮肤捏起后复原迟缓。心音低钝，双肺听诊无异常，腹部塌陷如舟状，肝脾未能触及，肠鸣减弱，病理反射未引出。实验室检查RBC6.1×（10的12方）/L，WBC26×（10的9方）/L，N86％，L14％，Hb175 g/L，大便常规黏液少许，血清K+3.0mmol/L，大便培养出稻叶型霍乱弧菌，护士接待了该患者，请问她应该如何正确实施整体护理，使其尽快康复出院。
过程
一、护理评估
该患者为霍乱，应该安置在特殊传染病区之霍乱病区，患者入院后，护士应该立即对其进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，最近三天内就诊、检查、诊断及用药情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者近期有吃海鲜史，既往体健。本次发病就直接来本院就诊，期间未用药，也未做任何检查。
2.身体状况。护士为患者进行了身体检查，发现患者血压偏低，皮肤弹性较差，属于中度脱水，检查过程中仍时有呕吐，腹泻，身体疲软。心肺听诊无殊，肝脾肋下未及，也无其他阳性体征发现。
3.心理和社会状况。通过与患者交流，发现该患者思想负担较大，有一定恐惧心理，同时，其家庭经济也不好，父母年迈，一子尚小，均需其负担。
二、护理诊断
1.腹泻。与霍乱肠毒素作用致大便次数增多有关。
2.体液不足。与频繁剧烈腹泻、呕吐有关。
3.恐惧。与突然起病、病情发展迅速、严重脱水及实施严格隔离有关。
三、护理目标
1.患者出院时症状缓解，腹泻、呕吐停止。
2.患者能正确对待自己的病情，恐惧心理缓解。
3.知道科学的饮食、休息、用药，预防知识及病情复查。
四、护理措施
（一）一般护理
1.隔离。患者严格按甲类传染病进行消化道隔离，隔离至症状消失6d后，大便培养致病菌，每日1次，连续两次阴性为止。期间禁止家属及亲朋好友陪护和探视。密切接触者应检疫5d，且给予预防性服药。
2.消毒。重点在于防止通过消化道传播，故应加强饮水消毒和食品管理，对患者及带菌者的粪便、排泄物及其污染物品均应严格消毒，生活用具应专用。
3.休息。患者应绝对卧床休息，最好卧于带孔的床，床下对孔放置便器，便于患者排便，减少搬动。
4.饮食。泻吐剧烈者暂禁食，不剧烈者可给予流质饮食，如果汁、米汤、淡盐水等，少食用牛奶、豆浆等易产气、不易消化食物，恢复期可予半流质饮食。饮食宜少量多餐，并应缓慢增加食量。
5.心理护理。因霍乱起病迅猛、病情发展快，病情危重，极易导致患者极度不适，且实施消化道严格隔离等，给患者带来极度紧张和恐惧。患者迫切需要得到多方位的关心和及时有效的护理与治疗，所以应积极主动向患者及家属讲述严格隔离的重要性，主动热情地接待患者，与患者进行有效的沟通，了解患者顾虑、困难，满足其合理需求，热心护理，积极培养清洁舒适的环境，增强其安全感，消除紧张与恐惧感，帮助患者树立战胜疾病的信心。
（二）用药护理
1.治疗原则。采用补液为主的对症处理，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱，辅以抗菌药物。静脉输液原则是早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。
2.常用药物。
（1）静脉补液法。
①补液种类有：541溶液（1000 ml溶液中含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g，另加50％葡萄糖20 ml）；3∶2∶1液（5％葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4％碳酸氢钠1份或1/6乳酸钠1份）；腹泻治疗液；林格乳酸钠溶液。②补液量及补液速度：输液量与速度应根据患者失水程度、血压、脉搏、尿量和血液浓缩程度而定，中度以上脱水患者开始2h内应快速输入2000～4000 ml液体，可采用多通道或加压输液。24 h总入量按轻、中、重度分别给予3000～4000 ml、4000～8000 ml、8000～12000 ml。小儿补液量按年龄、体重计算，一般24 h轻、中、重三度脱水分别按120～150 ml/kg、150～200 ml/kg、200～250 ml/kg计算。③不良反应：快速输液过程中应密切观察患者反应，防止补液过量引发急性肺水肿和充血性心衰。④补钾与纠酸：腹泻未止补钾不停，酸中毒未改善应酌情补充碳酸氢钠。
（2）口服补液法。霍乱患者肠道对葡萄糖吸收无影响，而且葡萄糖的吸收能促进水和钠的吸收，因此轻、中型无呕吐患者可口服补液；重度脱水的患者在低血容量纠正后也可改用口服补液。口服液配方为葡萄糖20 g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g配成1000 ml溶液。成人轻、中型初4～6 h按每小时750 ml口服，体重不足25 kg的儿童按每小时250 ml口服，以后依泻吐量增减，一般按排出1份大便给予1.5份液体计算，也可采取能喝多少给多少的办法补液。
（3）病原治疗。早期应用抗菌治疗可减少腹泻量，缩短泻吐期及传染期。常用的有环丙沙星每次0.25～0.5g，每日2次，诺氟沙星每次0.2～0.4g，每日3次，可选一种连服3日。小儿可用多西环素每次3ml/kg，每日2次。
3.注意事项。迅速补充液体和电解质是霍乱治疗的关键，要求迅速建立静脉通道，并保证输液通畅，大量、快速输入液体，以利尽快纠正脱水。输液种类、先后次序及速度应严格按医嘱执行，做好输液计划，分秒必争，使患者迅速得到救治。大量或快速输入的溶液应适当加温至37～38℃以免发生输液反应，并应注意观察治疗反应。脱水改善情况等，及密切观察有无心力衰竭、肺，水肿表现，防止补液过量引发急性肺水肿和充血性心衰。一旦发生，须立即通知医生，酌情减慢输液速度或暂停输液，并给予氧气吸入、强心剂等急救措施。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。密切观察病情，每1～2 h测生命体征一次；注意神志、尿量、皮肤黏膜弹性变化；观察吐泻物的量、性状、颜色等；严格记录24 h出入量；注意观察水、电解质、酸碱平衡失调症状，特别要注意低钾的表现，监测血清钠、钾、钙、氯、CO2 CP、尿素氮等化验结果；注意患者的不良情绪反应等。
2.对症护理。
（1）于患者入院当天采集泻吐物送常规检查及细菌培养。
（2）呕吐时，协助患者取侧卧位，并提供必要的帮助。呕吐后及时清除呕吐物，更换污染物品，给患者漱口。
（3）指导和协助患者在每次排便后用温水清洗肛周皮肤，并涂上油膏，以保护肛周皮肤，减少粪便对局部的刺激，避免肛周皮肤损伤并发感染。
（4）腹泻。观察大便性状、次数及每次量，并及时记录。
（四）健康宣教
1.宣传霍乱的预防措施，加强饮水消毒和食品管理，改善环境卫生，注意个人卫生，以预防发病。在霍乱流行期间宣传疫苗接种的作用。
2.对患者及家属进行有关霍乱的知识教育：说明本病是烈性肠道传染病，起病急、传播快、重症者死亡率高，故对疫点、疫区需进行封锁，并进行严密的消毒、隔离措施，以防止霍乱的传播。讲述本病的临床过程及治疗方法，以使患者配合补液治疗，并鼓励患者尽可能口服补液，以尽快控制病情发展。
3.指导患者和家属密切观察病情，学会观察病情变化，特别要注意生命体征与低钾的表现。指导患者家属注意患者的不良情绪反应。
4.指导患者遵医嘱用药，向患者介绍服用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。
霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，临床表现轻重不一，典型的临床表现为发病急骤，剧烈腹泻、呕吐以及由此导致的水、电解质、酸碱失衡和循环衰竭。在我国《传染病防治法》中列为甲类传染病，属国际检疫传染病。
一、病因
霍乱弧菌为革兰染色阴性，弯曲呈逗点状，有一极端鞭毛，活动力甚强。其在碱性肉汤或蛋白胨水中繁殖迅速，对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂均甚敏感，煮沸后立即将其杀死。
二、发病机制与病理
霍乱弧菌侵入人体是否发病，取决于霍乱弧菌致病力和机体胃酸分泌程度两方面。霍乱弧菌经口入胃后，一般可被胃酸杀死。但当胃酸分泌减少或侵入细菌数量较多时，未被胃酸杀死的弧菌进入小肠，黏附于小肠黏膜上皮细胞表面并迅速繁殖，产生霍乱肠毒素，属外毒素，是致病的主要原因。该肠毒素有A、B两个亚单位，B亚单位先与小肠上皮细胞膜的受体———神经节苷脂结合，然后A亚单位与整个毒素脱离进入细胞膜，作用于腺苷酸环化酶使之活化，从而使三磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷，细胞内浓度升高的cAMP发挥第二信使作用，促使细胞内一系列酶反应的进行，抑制肠黏膜绒毛细胞对钠的正常吸收，同时刺激隐窝细胞分泌水、氯化物和碳酸氢盐的功能增强，以致使大量水分与电解质积聚在肠腔，超过了肠道正常吸收功能，形成本病特征性的剧烈水样腹泻。由于胆汁分泌减少，故腹泻排出的大便可为白色“米泔水”样。
霍乱患者因严重脱水引起皮肤干燥，组织器官干瘪缩小。由于剧烈的呕吐和腹泻丢失大量水分、碳酸氢盐，组织因缺氧进行无氧代谢，引起水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒。由于肾缺血、低钾及毒素对肾脏的作用，可发生急性肾衰竭，肾衰竭也是引起酸中毒的原因。
三、流行病学
1.传染源。患者及带菌者是本病的主要传染源，尤其是中、重型患者排菌量大，传染性强。轻型恢复期带菌者及健康带菌者不易被发现，也是重要的传染源。
2.传播途径。主要通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等进行传播，其中水最为重要，水源污染可引发爆发流行。
3.易感人群。人群普遍易感，病后可获得一定程度免疫力。
4.流行特征。霍乱在热带地区全年可以发病。在我国，霍乱属外来性传染病，夏秋季为流行季节，最早发病在4月份，最迟可到12月份，高峰期在7～9月份。霍乱分布有以沿江沿海为主的特点。
四、临床特征
潜伏期一般为1～3 d，短者数小时，长者可达7d。患者多突然发病，典型病例临床经过分为3期。
1.泻吐期。以剧烈腹泻开始，多无发热、腹痛、里急后重。每日大便自数次至数十次或无法计数。大便性状初为黄稀水便，继之呈水样，无粪臭，部分患者大便呈米泔水样。腹泻后继之呕吐，呈喷射样或连续性，初为胃内容物，后呈米泔水样，无恶心。本期持续数小时至1～2 d。
2.脱水虚脱期。由于严重泻吐而引起水、电解质丢失，又因摄入减少，可出现脱水、代谢性酸中毒、肌肉痉挛、低血钾及循环衰竭。患者表现为烦躁不安、口渴、声音嘶哑、眼窝凹陷，皮肤弹性减退、血压下降、脉细速、尿量减少、呼吸增快、意识障碍、心律失常、肌肉痉挛疼痛（主要是腓肠肌与腹直肌，由低钠血症引起）等。本期一般为数小时至2～3 d。
3.恢复及反应期。纠正脱水后，多数患者症状消失，尿量增加，体温回升，血压回复正常。少数患者可出现低热，可能与循环改善后大量肠毒素吸收有关，1～3 d可自行消退。
根据脱水程度、血压及尿量等，临床上将霍乱分为轻、中、重3型。另外临床上有一种极为罕见的爆发型，又叫干性霍乱，起病急骤，未见腹泻已死于循环衰竭。
五、辅助检查
1.血液检查。红细胞压积和血浆比重升高，白细胞可增至（10～30）×109/L，分类中性粒细胞及大单核细胞增多，血尿素氮增多，脱水期血清钠、钾、碳酸氢盐增高或降低（绝对值减少，浓度改变不明显）。
2.尿液检查。多数患者尿液呈酸性，少数患者尿中可有少量蛋白、红细胞、白细胞和管型。
3.粪便检查。
①粪便常规检查：粪便呈水样，镜检可见少量白细胞。②粪便涂片染色：可见呈鱼群状排列的革兰阴性弧菌。③粪便培养：可鉴定出生物型及血清型。④动力试验和制动试验：可作为霍乱流行期间的快速诊断方法。
气候变化加速霍乱传播
科学家通过对孟加拉医疗资料的研究发现，气候变化会引发降雨模式的变化，而降雨模式的变化会加速霍乱传播。
这项研究由美国密歇根大学的默西迪斯·帕斯卡领导的一个研究小组进行。他们分析了孟加拉首都达卡东南40公里的一个叫马脱拉伯波（Matlab）的小镇近40年里发生的详细霍乱医疗记录。研究小组建立一个计算机模型，该模型考虑了该地区的疾病传播、当地居民的免疫状况以及气候等因素，如降雨的变化。他们发现无论是干旱还是洪涝都会引发疾病传播。这是因为极端天气都会使一种弧菌霍乱更容易传播。在雨季，洪水会使饮用水受到细菌污染；而在旱季，在一些水塘或小河里的淤水更容易滋生细菌。
