7.2真耳分析
真耳分析是指在人的耳朵中进行声学测量的过程，这里所指的声学测量与助听器有关。助听器说明书中所见的放大参数是其在标准要求下的测试结果。因为助听器作为一种电声学设备，需要对性能进行定量分析。测试一般都在标准的耦合器和耳模拟器中进行，这样产生的测试数据具有互相比较的价值。但是，标准的耦合器和耳模拟器毕竟与我们真实的耳朵有所不同。
助听器在耦合器和耳模拟器中产生的效果也与在佩戴者身上产生的效果不同。助听器在不同个体耳中，尤其在儿童身上的实际放大特性与这些数据会有差别，而且助听器在人耳中的实际放大性能才是我们真正感兴趣的问题。通过真耳分析可以对助听器具体真实使用中的放大性能进行客观的评估，明确助听器在个体耳中是怎样对声音进行处理的。本节旨在介绍真耳分析中的一些专业术语以及进行操作的具体方法、注意事项等。同时，理解真耳分析数据与标准测试数据之间的转换，将更有助于对助听器公式、助听器调试的理解。真耳分析一般需要在真耳分析仪上进行，有时也可以在声场中操作。
7.2.1术语
1.真耳分析仪中的常用术语
（1）参考麦克风
参考麦克风也称控制麦克风，测试的位置在耳朵的附近，它的作用是探测真耳分析仪产生的信号强度，形成反馈路径，直至产生的信号强度为目标强度。
（2）测试麦克风
测试麦克风具有自我校正功能，与探测软管相连，软管有一定弹性，一般不会被耳模或助听器完全压扁。测试麦克风接近鼓膜处所测得的数据是外耳道实际声压级，软管上有标记物，可以根据需要确定放入耳道的长度，调整标记物的位置进行定位。
2.真耳分析常用术语
（1）真耳助听增益
真耳助听增益也称真耳助听响应，或者称为原位增益，是指助听器在工作前提下，近鼓膜处的声压级减去近外耳道口处参考麦克风记录的声源声压级（ANSIS3.46）所得的增益或响应。
参考麦克风的位置即参考测试点，不同的助听器，测试方法也有所变化，参考测试点的位置也将不同。
（2）真耳未助听增益
真耳未助听增益也称真耳未助听响应，是指未戴助听器时耳道对声源的响应，是外耳道自然的放大特性，个体差异很大。它的测量是在耳道完全开放的情况下，将一根探管插入到近鼓膜处，距耳道一定距离的声场产生不同频率、声强相同的纯音，由探管检测到耳道中各频率点的声强，减去近外耳道口处参考麦克风记录的声源声压级，两者在各频率点之间的差值。
（3）真耳介入增益
真耳介入增益也称真耳介入响应，是指耳道佩戴助听器和不佩戴助听器情况下，分别在近鼓膜处获得的声压级差值，即真耳助听增益减去真耳未助听增益获得的数据。它与真耳助听增益的区别是介入增益考虑了耳道对声源特性的自然改变效应，而真耳助听增益并不考虑这一因素。
（4）真耳耦合差异
真耳耦合差异是指助听器在真耳近鼓膜处的响应与其在2CC耦合器中（IEC126）产生响应的差值。它反映了助听后2CC耦合腔仿真耳测试与真耳测试佩戴助听器后，由于头颅、耳廓、耳道等产生的对助听器输出频响改变的差值。
这种差异来自于多方面的：①首先是人外耳道皮肤、皮下组织及鼓膜的弹性和摩擦系数所产生的声阻与2CC金属耦合腔不同，使两个测试结果有了一定的区别。其中后者的测试曲线就会偏于尖锐和不平滑。②助听器佩戴在人耳后，耳道式助听器或者耳模缩小了人外耳道的容积腔，这种真耳助听后的外耳道容积往往小于2CC，因此真耳助听后的频响增益往往要大于2CC耦合腔所测得的结果。③2CC耦合腔不同于人耳外耳道，是一个规则的圆柱体，人的外耳道有两个生理的弯曲，外耳道的管径也有不规则的变化，所以2CC耦合腔测试与真耳测试是不同的。
（5）功能增益
在声场中进行测试，获得助听器的助听和未助听阈值，阈值之间的差距称为功能增益。
7.2.2真耳测试
进行真耳测试的方法有替代法、比较法、声压法，其中声压法是最常用的方法，IEC118标准规定，测试麦克风探管位于外耳道内，参考麦克风位于外耳道口，输入声源在参考点经校准后保持恒定。
1.测试条件
（1）环境要求
虽然对环境声的要求没有像听力评估那样需要低的噪声强度，但是如果需要评估非线性助听器的小声放大，环境就要达到一定的要求，当然是越安静越好。同时也要求患者在测试过程中，尽可能保持安静。
（2）清洁外耳道
虽然少量的耵聍对真耳测试的影响较小，但是如果耵聍堵塞探测麦克风的管子，则对测试的影响就会较大。所以，在测试前请先清洁外耳道。
（3）扬声器的方位
一般要求声源与测试耳呈45°，对方向性麦克风有建议呈30°，测试者与扬声器的距离为1m。
如果测试介入增益，比如像完全耳道式助听器，真耳未助听增益和真耳助听增益的测试麦克风有相同的方向性，因为两者都是在声音进入耳道后拾取声音的。不管选择什么方位角，假设在测试中没有头部运动，介入增益就不会受影响。其他的助听器，麦克风安装在耳道外，介入增益与方位角有关，但低于5000Hz，在助听器从正前方到45°的范围内，方位角对介入增益的影响很小。
如果是测试真耳助听增益，增益-频率响应曲线就与方位角有关。
（4）测试信号
在测试中尽可能选择最大带宽的信号，因为尽管测试设备使用参考麦克风，但它仅对参考麦克风所在位置的强度进行控制。控制参考麦克风所在位置周围测试信号的稳定，对确保测试结果的准确有积极意义。围绕耳廓周围测试信号强度的控制和稳定，与测试信号带宽和测试环境有关。如果反射（房子的边界、附近的物体、受试者的肩部）使得信号在头部附近产生驻波，在小范围内就会使声压产生巨大的改变，尤其是对低频声音。纯音容易产生驻波，因为当反射波抵消了直接波时，可以有最小的节点发生。使用宽带测试信号，由于信号中包含多种频率，因而不可能在空间同一位置上产生相同的节点，声场就变得均匀。测试信号可以选择啭音、窄带噪声、宽带噪声。
（5）测试探头的位置
测试探头的位置与测试项目有关，介入增益测试探头的位置不如真耳助听增益的严格。一般来讲，探头的管子要超过助听器或者耳模内侧端5mm，因为在5mm以内，声压受声波从窄的声孔转换到宽的耳道中的影响较小。放置位置应尽可能深，因为有驻波现象的存在，如要进行非常精确的测试，就应该考虑探头位置与由驻波误差引起的强度改变。
2.真耳助听增益（REAG）测试
真耳助听增益是测试介入增益的必需步骤。如前所述，测试前需清洁耳道，校准好设备，根据患者的助听器或者耳模标记好探管放入位置，调整好扬声器与患者的角度与距离。放入探测管子，用耳镜观察以确保管子位置正确，佩戴好患者的助听器，使其处于工作状态，选择测试的信号和合适的强度就可以进行测试。此时获得的数据就是真耳助听增益。如果测试的助听器是可编程的，比较真耳助听增益和放大目标曲线，通过编程软件调整助听器的参数，直至获得需要的响应；不可编程的助听器，直接在助听器上调节各种微调，改变助听器的频响曲线直至接近目标曲线。
3.真耳介入增益（REIG）测试
真耳介入增益等于真耳助听增益减去真耳未助听增益。需要获得两个数据，已经获得了真耳助听增益测试，还需要获得真耳未助听增益，两次测试探头的位置应是同一位置。把标记好的管子直接放入外耳道，调整好扬声器与患者的位置，选择测试信号和合适的强度进行测试，获得的数据即为真耳未助听增益。
4.真耳耦合差异（RECD）测试
2CC耦合腔一端与麦克风相连，一端与声音产生器相连，声音通过耦合腔被麦克风拾取，获得在2CC耦合腔中的声压。
将探测麦克风的管子放入耳道，戴好耳模或者耳塞，耳模或耳塞的一端与声音产生器相连，这样探测麦克风就能拾取戴入耳模后在残余耳道中产生的声压。在真耳中获得数据减去2CC耦合腔的数据，就是个体的真耳耦合差异。
一般在为年龄小于5岁的儿童选配助听器，或者外耳道的容积有很大改变的情况下，建议测试本数据。因为有些选配公式并不考虑耳道的自然放大特性，需要修正数据，同时如果儿童在选配中不是很合作，我们获得真耳耦合差异数据后，可以在2CC耦合腔中直接调整助听器，以达到选配目标。下面以Aurical设备为例，说明关于真耳耦合差异测试的步骤。
①在进行测试以前，首先要校正助听器测试麦克风和真耳参考麦克风。因为在Aurical中的助听器测试麦克风是用于测试耦合部分的，而真耳参考麦克风是用于测试真耳部分的。如果不进行校准，那真耳耦合差异的测试就有误差了。
②进入真耳测试模式，在设置中选择校准助听器测试麦克风条目，把助听器测试麦克风与真耳参考麦克风放置在一起，朝向测试箱中的扬声器。选择开始测试条目进行指令的操作，完成校准。然后按常规对真耳参考麦克风和真耳测试麦克风进行校准，同样的靠近两个麦克风，距离扬声器30cm左右，选择探管校准条目，进行并完成校准。
③需要改装一下HA‐2耦合腔，在它的体部钻一个1mm的洞，可以让真耳测试麦克风的探管进入耦合腔的空腔中，同时探管进入得越少越好，并用橡皮泥等物品封住一些会漏气的连接处。
④分别在设置中选择测试模式和耦合测试模式，都选择啭音，在模式中选择真耳耦合差异测试，然后可以进行测试。
⑤第二步骤获得的响应是测试麦克风对啭音的响应，上一个测试模拟真耳耦合测试，本次测试模拟真耳测试，两者的差异在理论上即为真耳耦合差异测试，如果校准得很准确，那此次的真耳耦合差异的值为零，界面所示是条平线。
⑥保存结论，进入真正的测试。
⑦先把探管放入耳道中适当的位置，戴好耳模或者插入式耳塞，把外挂耳机的声音产生端与耳模或者插入式耳塞的进声管一端相连，选择真耳耦合差异测试模式进行测试，就可以测得真耳测试麦克风响应。
⑧把外挂耳机的声音产生端与2CC耦合腔进声管相连后进行测试，测试箱中的麦克风就可以测试2CC耦合中的响应。
⑨对上述两个测试结果进行比较，它们之间的差异就是真耳耦合测试差异。
⑩上述的方法是用测试箱中的麦克风测试2CC耦合中的响应，用测试麦克风测试真耳中的响应。也可以使用测试麦克风来测试2CC耦合腔和真耳中的响应，也就是说可以用一个麦克风来进行测试，这样对校准的要求就会降低。但是在测试中需要选择插入增益模式，因为设备把在真耳中的测试当成是真耳未助听增益，在耦合腔中的测试当成是真耳助听增益，真耳耦合差异以真耳插入增益的形式体现。
5.真耳助听增益、真耳介入增益与耦合增益和耳模拟器增益的关系
有些书在介绍公式的时候会列出真耳助听增益与耦合增益或者耳模拟器增益之间的差值。
一般来说，完全耳道式、耳道式、耳内式助听器，对一定的信号强度，真耳助听增益的值大于耦合增益或者耳模拟器增益。因为在测试情况下，声波到达头部表面后产生的衍射被参考麦克风消除了，参考麦克风与反馈回路相连，目的是使扬声器的给声到达外耳道口的强度与目标强度相符合，但在真耳测试情况下，助听器麦克风产生的衍射效应比头部表面的衍射效应要大，耳甲腔的位置空得越多，麦克风的局部效应越大，尤其对高频的声音。另外，在真耳中测试的残余耳道容积比在耦合器中的要小。这是与真耳耦合器区别的主要原因。其他的影响因素比如通气孔，因为在耦合测试中存在这个情况，而在真耳中就会有这些情况。综合上述几点我们可知，真耳增益大于耦合增益。
真耳助听增益和真耳介入增益值的差异与真耳未助听增益有关，可以通过耳助听增益与耦合增益或者耳模拟器的增益关系来计算真耳介入增益。
6.助听阈值测试和功能增益
在声场中，助听器助听和未助听情况下的阈值之间的差距称为功能增益。除非在特定的环境，功能增益与介入增益一样，但两者各有优点。介入增益更精确，测试时间少，反映的频率比较全面。与功能增益相比，临床上多数使用介入增益。但是助听阈值在测试过程中无反馈振动，可以反映每个频率上听到的最小信号强度，这个检查在临床上对有重度听力损失的病人来讲尤其有价值。因为有时候尽管设置的插入增益很大，但OSPL90的输出对它有限制，就没有什么作用了。还有对不能配合做真耳分析的小孩，可以通过在自由声场中的游戏测听来确定助听阈值。
当然在测试完全耳道式助听器过程中，也可以选择耳机作为测试声源。
7.3助听器选配
7.3.1耳聋患者的症状描述
听障者的表现症状常常有：
①沟通上发生困难。与人交谈时常常答非所问，或反复地请对方大声重复说过的话，甚至需要对方加上一些手势及表情的帮助；无法与一群人同时进行交谈，特别是在公共嘈杂的场所，常常是听到声音但听不清语句。
②工作和生活困难。如听不到门铃声、电话铃声，看电视或听音响时把音量开得很大。
