2.贲门良性溃疡的术式选择
Csendes等认为包括贲门溃疡在内的胃高位溃疡手术方式可分为楔形切除溃疡术、近侧胃大部切除术和全胃切除术等。楔形溃疡切除术单纯切除溃疡，容易导致贲门狭窄，愈合不良，故目前临床已很少用。近侧胃大部切除术既切除了溃疡，又减少了胃酸分泌，且操作方便，是临床上常用的术式。对于同时发生胃窦、胃角多发溃疡的患者，应行全胃切除术。
本例患者在胃壁贲门部约2.5cm良性溃疡，却选择了远端胃大部切除，毕氏Ⅱ式吻合，旷置溃疡的术式。
3.胃大部切除术后并发梗阻的处理
胃大部切除术后梗阻包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻。其中，输入袢梗阻是消化性溃疡行胃大部切除、毕Ⅱ氏胃空肠吻合术后常见的并发症之一，发生率约为0.3%～1%。导致输入袢梗阻的主要病因有吻合口水肿或狭窄，输入袢过长或过短、结肠系膜裂孔闭合不完全等。
输入袢梗阻临床表现，主要包括进食后上腹饱胀疼痛、恶心呕吐。不完全梗阻时呕吐胃内容物及胆汁，完全梗阻时不含胆汁，且上腹剧痛持续、阵发性加剧。严重者可迅速出现脱水、休克和电解质紊乱。体检提示：腹肌紧张、压痛、反跳痛。右上腹出现浊音区或包块。上消化道钡餐造影是胃输入袢梗阻基本的、有效的检查，一般提示胃排空良好，钡剂不能通过输入袢口。B超和CT对诊断有重要的辅助作用。治疗上，对不完全梗阻患者，术后早期出现梗阻及梗阻症状轻，可先保守治疗1～2周，主要包括禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，若无缓解或反复多次发生梗阻、术后远期出现梗阻，则病因多为机械性因素所致，宜积极手术治疗。对内疝形成或输入袢坏死、穿孔者，应立即手术，根据探查结果，选择行疝回纳、坏死肠段切除或穿孔修补以及输入输出袢吻合。
本例患者在术后出现进食后腹胀、恶心呕吐，泛影葡胺造影考虑“输入袢梗阻”，经保守治疗后，症状改善不明显，后行输入输出袢侧侧吻合术解除梗阻。
四、专家点评
患者术前胃镜检查提示患者贲门部溃疡、食管炎，病理检查符合慢性良性溃疡特征，CT阴性，虽不能排除恶变可能，也没有并发症等需立刻手术的指征，何况患者高龄体弱，即使患者及其家属坚决要求手术，也应进行限期保守治疗后短期内胃镜病理复查后再决定。何况采用错误的手术方式，术后发生多个并发症，虽经正确处理得以解除，但事实上造成了器官（胃）功能丧失和二次手术打击、切口感染等严重伤害，对此医方应负医疗责任。
参考文献
1.陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.
2.黄昌明，张祥福，卢辉山，等.贲门良性溃疡的外科治疗.中华外科杂志，2002，40（1）：43－45.
3.裴艳，王伟艳.溃疡型胃病234例与良性大溃疡189例内镜分析.中国内镜杂志，1999，5（2）：48.
4.翟作友.胃大部切除术后输入袢梗阻9例分析.中华腹部疾病杂志，2006，6（4）：278－279.
5.王巧凤，高福音，孟庆萍.贲门溃疡良恶性差异探讨.中华腹部疾病杂志，2004，4（1）：35－36.
病例5胃溃疡穿孔
一、病史摘要
患者，男，81岁，××年1月8日因“腹痛1h余”入A医院急诊，入院时检查：神志清，心肺无殊，腹平软，腹肌较紧张，上腹部剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音大致正常。初步诊断：胃炎？给予法莫替丁、西沙比利、迪先液等药物治疗，并建议作胃镜检查。
患者于2d后因突发上腹部疼痛伴昏厥半小时余再次来A医院急诊，入院时检查：神志清，血压65／31mmHg，脉搏80次／min，呼吸急促。腹部膨隆，压痛（＋），肌卫（＋），反跳痛（＋），肠鸣音弱，移动性浊音（＋），右下腹穿刺抽出混浊脓性液。入院诊断：消化道穿孔，弥漫性化脓性腹膜炎。经术前准备后于1月11日凌晨1时50分在全麻下行急诊剖腹手术，打开腹腔后即有淡黄绿色混浊液体涌出伴食物残渣，有粪臭味；探查：见胃窦部前壁穿孔，直径约1.5cm大小，遂行胃穿孔修补腹腔引流术。术后诊断：胃穿孔，急性弥漫性腹膜炎，感染性休克。1月11日上午7时30分，患者术后3h余仍处于深昏迷，双瞳孔放大，无对光反应，无自主呼吸，予以人工辅助呼吸，血压80／60～110／50mmHg之间，至1月11日上午9时1分患者心搏骤停，血压测不到，经抢救无效死亡。
二、医患双方争议意见
患方认为：A医院医生对疾病诊断存在误诊和治疗不及时，延误了治疗时间，直接导致患者的死亡。
医方认为：医院对患者治疗尽职尽责，符合规范，整个治疗过程不存在明显过错。患者死亡的原因与患者年龄大、病情危重有关。
三、诊疗过程分析
1.急腹症的诊治原则
急腹症指发生在72h内的急性腹痛。通过仔细询问病史，临床症状和体征分析，辅以相关化验（血、尿常规、淀粉酶必查）和专科检查（X腹部平片、B超必查），以及相关科室（外科）会诊，大多数急腹症能在较短时间内做出明确诊断并予以相应的治疗。少数需严密观察其腹痛的动态变化，暂予对症治疗，并依据病情变化和手术指征可采用剖腹探查。
对急性腹痛症暂时难诊断，需继续观察时，应首先暂禁食水、予以输液等全身支持和对症止痛等治疗。伴有休克征象者需及时予以纠正，并监测患者的血压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态等一般情况。伴感染可能的应积极配合抗感染治疗。同时密切观察腹痛性质、部位及腹部体征的动态变化。在暂禁食水期间，予以输液，提供能量及维持患者的水、电解质、酸碱平衡。一般腹痛者进行对症止痛时可选用解痉镇痛类药，对腹部有明显压痛及肌紧张者要慎重。未能确立诊断的急性腹痛禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖其病情，疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂。对弥漫性腹膜炎、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压。伴有大量失血者应及时配血和输血，以防止失血性休克。如果经观察和治疗，腹痛逐渐缓解，且平稳3d以上，患者一般情况好转或腹膜刺激征已不明显或者炎症已局限，或者患者一般状态极差，不能耐受手术探查及手术治疗者，可采用非手术保守疗法。
老年人临床表现、腹部体征常不典型，急腹症往往发展快，死亡率高。
因此，对于年老体弱患者的急腹症，一定要掌握其特点及病情变化规律，严密观察病情，及时行相关的辅助检查，早期正确诊断和及时有效治疗。
本例患者为高龄老人，突发的腹痛，初诊时已有腹肌较紧张，上腹部剑突下明显压痛，未行必要的相关检查和留院观察，发病48h后出现化脓性腹膜炎并中毒性休克死亡。
2.腹膜炎的诊断和处理原则
急性化脓性腹膜炎是一种常见的外科急腹症，98%以上的化脓性腹膜炎是继发性的，因此也是很多急腹症的共同表现形式。
继发性腹膜炎是由腹内脏器穿孔、炎症、损伤、破裂或手术污染引起。
其最常见原因是急性阑尾炎穿孔，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔。病原菌以大肠杆菌最多见，其次为厌氧类杆菌、肠球菌、链球菌、变形杆菌等，一般多为细菌性混合感染，毒性强。
急性腹膜炎临床主要表现为持续性腹痛，较剧烈，原发灶处明显，很快波及全腹。同时可伴有恶心、装呕吐，开始为反射性的恶心、呕吐，呕吐胃内容物，以后因麻痹性肠梗阻而呕吐频繁，吐出胆汁，甚至粪样肠内容物。发病数小时后体温升高，年老、体弱或病情后期体温可能不升高，甚至降低；可出现出汗、脉快、呼吸急促，甚至严重脱水、代谢性酸中毒和休克等感染中毒症状。
查体可发现：①腹胀，腹式呼吸减弱或消失。②腹肌紧张、压痛和反跳痛，胃肠道穿孔可出现“板状腹”，而老人、小儿或体弱者可不典型。③肠胀气时，叩诊鼓音；胃肠道穿孔时，肝浊音界缩小或消失；腹腔渗出液较多时，可叩出移动性浊音。④肠鸣音减弱或消失。
实验室检查可有以下表现：①白细胞计数和中性粒细胞比例增多，或有中毒颗粒。②X线检查：小肠普遍胀气，或有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。③B超检查：可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。④诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：腹腔穿刺可判断原发病变，明确病因。应将腹腔穿刺列为急腹症的首选检查，必要时需反复腹腔穿刺。
急性腹膜炎是一种多发病、高危病。如果治疗不及时，常形成腹腔脓肿或继发感染性休克及多脏器功能衰竭。死亡率可高达11%～27%。
治疗原则上是积极消除引起腹膜炎的病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液；或促使渗出液尽快吸收、局限；或通过引流而消失。为达到上述治疗目的，要根据不同的病因、不同的病变阶段、不同的患者体质，采取不同的治疗措施。
急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种，继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。
